Оценка навыков общения с пациентом в симулированных условиях при аккредитации медицинских специалистов: организационное и научно-методическое обеспечение, проблемы, направления решений

Резюме

Представлено научно-методическое (технологии проектирования станции и разработки оценочных средств, доказательная база) и организационное обеспечение оценивания навыков общения врача с пациентом в формате объективного структурированного клинического экзамена при аккредитации медицинских специалистов.

Обозначен перечень проблем в реализации станции в симулированных условиях оценивания навыков общения (подготовка стандартизированных пациентов, членов аккредитационных комиссий, аккредитуемых); предложены направления их решений.

Ключевые слова:общение с пациентом, коммуникативные навыки, стандартизированный пациент, оценка навыков в симулированных условиях, аккредитация медицинских специалистов

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Дьяченко Е.В., Сизова Ж.М. Оценка навыков общения с пациентом в симулированных условиях при аккредитации медицинских специалистов: организационное и научно-методическое обеспечение, проблемы, направления решений // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2020. Т. 11, № 2. С. 66-79. DOI: 10.24411/2220-8453-2020-12005

Профессиональная работа врача включает:

· медицинские знания и навыки поиска и анализа информации (навыки работы с клиническими данными, основанными на доказательствах);

· практические навыки: осмотр, манипуляции, анализ визуальных данных;

· этику и профессионализм: принятие решений, "хорошо/плохо";

· коммуникативые навыки: обмен информацией, сотрудничество с пациентом и в команде.

На протяжении последних десятилетий во всем мире проводят исследования общения врачей с пациентами [1]. В этих исследованиях выявляют основные факторы и приемы, от которых зависит эффективность медицинской консультации для решения задач клинической практики. Метаанализ опубликованных исследований показал, что навыки профессионального общения врача при оказании медицинской помощи сильно коррелируют с приверженностью пациентов, которая повышается, если врачей целенаправленно обучать коммуникативным навыкам [2]. Установлено, что оценки за курс общения врача с пациентом, полученные на канадских государственных квалификационных экзаменах, значительно коррелируют с числом жалоб в медицинские регулирующие органы - за 12 лет наблюдений выявлена линейная зависимость [3].

Что может выступать предметом обучения и оценки, если речь идет о навыках общения врача с пациентом?

Рис. 1. Группы навыков общения врача с пациентом [4]

Обучение позволяет выработать эффективные приемы ведения медицинской консультации, т.е. освоить врачу такие навыки, которые решают профессиональные задачи повседневной практики: как наиболее эффективно провести расспрос пациента и/или разъяснение информации в ограниченное время, как провести трудные консультации и т.д. (рис. 1). Навыки общения, обеспечивающие эффективность процесса медицинской консультации, влияют на:

· повышение удовлетворенности врача и пациента и уменьшение конфликтов;

· увеличение понимания и запоминания пациентами информации и приверженность лечению;

· улучшение клинически значимых исходов [1].

Научно-методическое обеспечение оценивания навыков общения с пациентом

Что необходимо сделать, чтобы оценить навыки процесса общения врача с пациентом на практико-ориентированном этапе аккредитации медицинских специалистов?

Рис. 2. Технология реализация станции общения с пациентом в аккредитации медицинских специалистов

Таким образом, на практико-ориентированном этапе экзамена - этапе оценки практических навыков в симулированных условиях - необходимо организовать и обеспечить следующие 2 процесса при оценивании навыков общения врача с симулированным пациентом (СП/SP). Во-первых, организовать симуляцию фрагмента медицинской консультации (в соответствии с трудовыми действиями профессионального стандарта). Во-вторых, обеспечить наблюдение за отдельными выбранными компонентами процесса и содержания общения (в соответствии с паспортом станции и оценочными средствами - клиническая часть задачи, сценарий стандартизированного пациента, оценочные листы) (рис. 2, 3).

SP - человек, тщательно подготовленный симулировать реального пациента настолько точно, что симуляцию не может заметить даже опытный клиницист". Barrows, 1993

Основной научно-методической задачей создания фонда оценочных средств для станции общения выступила разработка клинических кейсов с единых научно-методических позиций. Для решения этой задачи межуниверситетской рабочей группой [ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) и ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России], созданной Методическим центром аккредитации, разработано учебно-методическое обеспечение оценивания навыков общения с пациентом в аккредитации медицинских специалистов: комплекс научно-методических изданий [5, 6] и электронная образовательная онлайн-программа для обучения СП.

Рис. 3. Симуляция фрагмента медицинской консультациии и экспертное наблюдение за действиями врача в формате практико-ориентированного экзамена

Что выступает доказательной базой для разработки оценочных средств на станции по оцениванию эффективности процесса общения врача с пациентом?

Можно выделить как минимум 2 ключевые проблемы в части оценивания коммуникативных действий врача, т.е. предмета оценки, реализованного в чек-листе.

Проблема первая. Отсутствие масштабных качественных отечественных исследований в области навыков профессионального общения отечественных врачей и, как следствие, отсутствие отечественных клинических рекомендаций/руководств в области эффективных коммуникативных навыков врача как инструментов реализации профессиональных задач/трудовых функций (сбор жалоб, разъяснение и т.д.).

Проблема вторая. Отсутствие отечественных клинических рекомендаций/руководств в области эффективных коммуникативных навыков врача требует объемной и репрезентативной психометрической работы по кросс-культурной оценке валидности зарубежных моделей клинического общения.

Доказательной базой, реализованной в оценочных средствах на аккредитации медицинских специалистов в 2018-2019 гг. выступило Калгари-Кембриджское руководство по медицинской консультации. Руководство было разработано специалистами медицинского факультета Кембриджского университета и университета канадского города Калгари [1]. В данной модели медицинской консультации выделяется 5 последовательно сменяющих друг друга этапов (рис. 4). На каждом этапе есть задачи, которые необходимо решить врачу, используя определенные навыки. Также есть два непрерывных процесса, идущих от начала до конца консультации: с одной стороны, контроль врачом структуры консультации в ограниченное время ее проведения, а с другой - выстраивание отношений с пациентом, влияющее на удовлетворенность и приверженность назначениям.

Рис. 4. Калгари-Кембриджская модель медицинской консультации

Какие исследования в области навыков общения с пациентом легли в основу разработки чек-листов на практико-ориентированном этапе экзамена в аккредитации специалистов отрасли?

Выбор навыков процесса общения с пациентом как предмета оценивания на станции "Коммуникация" при аккредитации специалистов опирался на следующие позиции:

· убедительная доказательная база эффективности коммуникативного действия (навыка) для решения конкретной профессиональной задачи врача: например, сбор жалоб и анамнеза и/или разъяснение информации пациенту;

· доступность коммуникативного действия непосредственному наблюдению;

· согласованность мнений экспертов в отношении однозначности понимания и различения действия (навыка) в поведении аккредитуемого (в терминологии Калгари-Кембриджской модели медицинской консультации).

Рис. 5. Фрагмент доказательной базы чек-листа "Сбор жалоб и анамнеза"

Рис. 6. Фрагмент доказательной базы чек-листа "Консультирование"

Таким образом, научно-методическое обеспечение оценивания навыков общения с пациентом на практико-ориентированном этапе экзамена при аккредитации медицинских специалистов решает задачи доказательности, валидности, надежности и репрезентативности оценочных средств.

Организационное обеспечение методической работы

1. Оценочные средства

1.1. Оценочные средства для станции общения с пациентом включают клиническую часть задачи, сценарий стандартизированного пациента, оценочные листы (чек-листы).

1.2. Клиническая часть задачи в соответствии с утвержденным перечнем станций и ситуаций ОСКЭ (сайт www.fmza.ru) по конкретной специальности разрабатывается профильным Методическим аккредитационно-симуляционным центром (МАСЦ).

1.3. По методике составления клинической части задачи для оценки навыков общения врача Методическим центром аккредитации (МЦА) специалистов проведен вебинар для МАСЦ 25.11.2019 (сайт www.fmza.ru; ссылка https://fmza.ru/metod/instruktsii/mr-otsenochnye-sredstva/).

1.4. На основе клинической части задачи рабочая группа специалистов в области навыков общения в медицине при МЦА зарабатывают сценарий для стандартизированного пациента (СП).

1.5. Оценочное средство по конкретной специальности (клиническая часть задачи, сценарий стандартизированного пациента, оценочный лист) проходит процедуру апробации. В феврале-марте 2020 г. апробация оценочных средств проходила на 4 площадках: ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, ФГБОУ ВО "СЗГМУ имени И.И. Мечникова" Минздрава России, ФГБОУ ВО КрасГМУ - на основании официальных писем от МЦА в эти организации об участии в апробации, сроках и формах описания результатов.

Цель апробации - проверка работоспособности сценариев СП и чек-листов в формате станции ОСКЭ. В апробации у каждого участника были свои задачи.

Задача СП: оценка полноты, однозначности трактования содержания сценария СП. Действия СП для выполнения этой задачи: при общении с врачом отмечать трудности и возникающие у СП вопросы, на которые СП затрудняется ответить при расспросе врачом.

Задача врача: продемонстрировать процесс сбора жалоб и анамнеза при расспросе пациента. При апробации не ограничивается время расспроса пациента и не проводится оценивание действий врача. При апробации врач задает контекст расспроса для валидации сценария и чек-листа.

Задача эксперта: оценить работоспособность пунктов чек-листа паспорта, однозначность понимания и различения действий врача при расспросе СП в соответствии с дескрипторами чек-листа.

1.6. Апробированные и согласованные с МАСЦ оценочные средства являются конфиденциальной информацией и аккумулируются на Google.Диске в закрытом доступе. Доступ к части оценочного средства - сценария для СП - выдается лицу, реализующему роль СП в процедуре аккредитации и прошедшему для допуска к данной работе специальное обучение.

2. СП как часть оценочного средства: их подготовка к участию в экзамене

2.1. Для подготовки лиц, привлекаемых в качестве СП на практико-ориентированном этапе экзамена, разработана межвузовская обучающая программа-тренинг "Стандартизированный пациент в аккредитации медицинских специалистов по навыкам общения". Программа состоит из дистанционной части и очного тренинга по отработке умений реализации сценария СП на экзамене.

2.2. Дистанционная части программы обучения реализована на платформе https://universarium.org (7 видеоуроков, итоговое тестовое задание).

2.3. Очная часть программы обучения в форме тренинга реализуется на 2 учебных площадках: ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) и ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России (лаборатория коммуникативных навыков АСЦ), г. Екатеринбург. В 2020 г. запланировано проведение 28 тренингов для подготовки 336 человек в качестве СП.

2.4. Лица, успешно освоившие компетенцию "СП в аккредитации медицинских специалистов" и получившие свидетельство для допуска к работе на станции в течение одного года, обеспечиваются информационным сопровождением в следующих формах:

· доступ к обучающим материалам https://universarium.org (подключение к курсу по персональной ссылке);

· доступ к закрытому фонду оценочных средств (сценариев СП) на Google.Диске;

· доступ к информационному сопровождению: WhatsApp группа "СимПациент2020" (подключение по ссылке только после очного тренинга в текущем году);

· e-mail: communicationskills@mail.ru;

· супервизия работы по видеофрагментам;

· вебинары для СП на платформе МЦА ("Оценочные средства на станции общения с пациентов в аккредитации специалистов в 2020 г." 20.02.2020);

· доступ к электронному формату методического руководства [5, 6].

3. Обучение методике оценки навыков общения членов аккредитационных комиссий (АК) / аккредитационных подкомиссий (АПК)

Вебинары на платформе МЦА для членов АК/АПК по методике оценивания навыков общения врача в процедуре аккредитации.

2020: реализация станции оценки навыков общения с пациентов в аккредитации медицинских специалистов

Первичная аккредитация специалистов (специалитет)

1. Продолжение пилотного проекта (основание - письмо Минздрава РФ).

2. Расширение пилотирования в части организационного и методического обеспечения оценки навыков общения с пациентом.

3. Ожидаемое количество аккредитуемых в пилотном проекте по специальностям "Лечебное дело", "Педиатрия", "Стоматология" ≈3638 человек.

4. Условия проведения:

· обязательное участие всех организаций, реализующих первичную аккредитацию специалистов в 2020 г. по специальностям "Лечебное дело", "Педиатрия", "Стоматология", оценка трудовой функции "Консультирование" (в 2019 г. оценка трудовой функции "Сбор жалоб и анамнеза");

· участие не менее 10% от общего количества аккредитуемых;

· на условиях квотной назначаемой выборки:

- для аккредитуемых специальности "Стоматология" оценка трудовой функции "Консультирование", сценарий реализует стандартизированный пациент, демонстрирующий поведение "возражающего пациента";

- для аккредитуемых специальности "Медико-профилактическое дело" оценка навыков общения врача в рамках исполнения трудовой функции "А/01.7 - Государственный контроль (надзор) в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения и защиты прав потребителей".

Первичная специализированная аккредитация специалистов (ординатура и ДПО)

1. Специальности, включившие станцию "Коммуникация" в перечень оцениваемых практических навыков в формате ОСКЭ:

· трудовая функция профессионального стандарта "Сбор жалоб и анамнеза" - 40 специальностей; количество утвержденных клинических задач и сценариев СП - 26.

· трудовая функция профессионального стандарта "Консультирование (разъяснение информации)" - 7 специальностей; количество утвержденных клинических задач и сценариев СП - 7.

2. Ожидаемое количество аккредитуемых в рамках первичной специализированной аккредитации специалистов ≈25 325 человек.

Проблемы

Опыт организационно-методической работы и анализ результатов успешности прохождения коммуникативной станции аккредитуемыми показал ряд проблем, которые можно объединить в 3 ключевых направления работы по успешной интеграции станции оценки навыков общения в процедуру аккредитации медицинских специалистов.

1. Подготовка аккредитуемых к прохождению станции коммуникации со стандартизированным пациентом

Проблема. Отсутствие отечественных клинических рекомендаций/руководств в области профессиональных навыков общения врача с пациентом затрудняет понимание назначения станции коммуникации в аккредитации специалиста.

Проблема. Отсутствие типовой программы обучения навыкам общения с пациентом (при наличии в отдельных организациях подобного обучающего модуля наблюдается отсутствие стандарта в реализации его содержания).

2. Подготовка стандартизированных пациентов как компонента оценочного средства в аккредитации специалистов

Проблема. Отсутствие официальных нормативных документов, регламентирующих работу лиц, исполняющих роль СП в ОСКЭ!

Проблема. Обеспечение валидности работы СП на экзамене:

· идентификация лица, исполняющего роль СП на станции (подмена лиц, привлечение несертифицированных и необученных лиц);

· трудности удержания стандарта поведения СП (жалобы, история болезни и т.д.) при многократной реализации сценария в течение рабочего дня.

Проблема. На тренинг для освоения программы "СП в аккредитации медицинских специалистов" организациями, организующими аккредитацию, направляются лица, не "подходящие для работы на данной станции": студенты/ординаторы или преподаватели, ведущие подготовку аккредитуемых к ОСКЭ и не прошедшие обучение по курсу навыки общения с пациентом.

3. Подготовка экспертов для работы на станции оценки навыков общения

Проблема. Эксперты (члены аккредитационной комиссии), не прошедшие специальный вебинар с элементами мастер-класса, допускают существенные и критические для аккредитуемого ошибки при работе с чек-листом (например, при работе с обратными (инвертированными) и взаимоисключающими дескрипторами).

Направления решений

Наиболее перспективными и доказательно обоснованными направлениями решения обозначенных проблем, по нашему мнению, являются (рис. 7):

· проведение масштабных качественных научных отечественных исследований в области эффективных навыков профессионального общения в повседневной врачебной практике в России (Какие актуальные проблемы есть у российских врачей при общении с пациентами? Какие навыки общения российского врача являются инструментами принятия клинических решений в условиях отечественных стандартов и порядков оказания медицинской помощи? Какие навыки профессионального общения важно формировать и оценивать?);

· поиск наиболее эффективных форматов интеграции обучения навыкам общения в учебные дисциплины по клинической медицине в основных образовательных программах высшего медицинского образования;

· создание многопрофильного научно-образовательного центра в области симуляционного обучения и оценки специалистов здравоохранения (аналог AMEERussia). Цели центра: обучение симуляционным методикам преподавателей в области медицинского образования; реализация организационных и методических задач по симуляционной оценке практических и коммуникативных навыков врача (в том числе в процедуре аккредитации); проведение научно-методических исследований по симуляционному обучению и оценке.

Рис. 7. Направления решения проблем, выявленных в ходе пилотного проекта по оценке навыков профессиональной медицинской консультации

Таким образом, опыт оценивания навыков профессионального общения врача с пациентом при аккредитации медицинских специалистов позволил сформулировать ряд концептуальных позиций в реализации этого направления для отечественного медицинского образования, работа по которым активно ведется:

- разработка единых научно-методических подходов в обучении и оценке навыков общения врача на всех этапах/уровнях медицинского образования;

- развитие симуляционных технологий в обучении навыкам профессионального общения с пациентом.

Литература

1. Silverman J., Kurtz S., Draper J. Skills for Communication with Patients. 2nd ed. Oxford : Radcliffe Medical Press, 2005. (перевод А.А. Сонькина)

2. Zolnierek K.B.N., Dimatteo M.R. Physician communication and patient adherence to treatment: a meta-analysis // Med. Care. 2009. Vol. 47, N 8. P. 826-834.

3. Tamblyn R. et al. Physician scores on a national clinical skills examination as predictors of complaints of medical regulatory authorities // JAMA. 2007. Vol. 298, N 9. P. 993-1001.

4. Сонькина А.А. Вебинар для Методических аккредитационно-симуляционных центров, 25.11.2019 г. Как собирать и оформлять клинические данные для сценариев по оценке навыков общения. URL:https://fmza.ru/upload/medialibrary/db3/sonkina-a.a._vebinar-25.11_klin.stsenarii.pdf.

5. Навыки общения с пациентами: симуляционное обучение и оценка коммуникативных навыков в медицинском вузе: методическое руководство / под науч. ред. Н.С. Давыдовой, Е.В. Дьяченко. Екатеринбург : АТгрупп, 2019, 128 с.

6. Навыки эффективного общения для оказания пациент-ориентированной медицинской помощи : научно-методическое издание / авторы-сост.: Боттаев Н.А., Горина К.А., Грибков Д.М., Давыдова Н.С., Дьяченко Е.В., Ковтун О.П. и др. Москва: РОСОМЕД (Российское общество симуляционного обучения в медицине), 2018. 32 с.

7. Kurtz S., Draper J., Silverman J. Teaching and LearningCommunication Skills in Medicine. 2nd ed. Oxford, 2017.

8. Кантрелл М. Симулированные/стандартизированные пациенты. гл. 29 из книги "Practical Guide for Medical Teachers" (пер. с англ. под ред. З.З. Балкизова) // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2011. № 3. С. 1-6.

9. Попов А.А., Теплякова О.В., Дьяченко Е.В., Давыдова Н.С. Стандартизированный пациент как ключевое звено оценки профессиональной пригодности выпускника медицинского вуза: введение в проблему // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2019. Т. 10, № 1. С. 20-27.

10. Сизова Ж.М., Давыдова Н.С., Чернядьев С.А., Дьяченко Е.В. и др. Пилотирование станции оценки навыков общения при первичной аккредитации специалиста - 2017 // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2018. № 1. С. 115-121.

11. Snadden D., Ker J.S. Communication skills // A Practical Guide for Medical Teachers / eds J.A. Dent, R.M. Harden. 2000. Section 5. Curriculum themes: Chapter 22. P. 247-257.

12. International Association for Health Communication URL: https://www.each.eu/resources/teach/

13. The association of standardized patient educators (ASPE). URL: http://www.aspeducators.org/

14. The social history compendium, developed by the advanced clinical education center at the university of Pittsburgh school of medicine, generously funded by the association for standardized patient educators (компендиум социального анамнеза, разработанный центром поразвитию клинического образования при университете Питтсбургскойшколы медицины при финансовой поддержке ассоциации дляпреподавателей стандартизированных пациентов). URL: http://www.omed2.pitt.edu/aspe/xY2b5+Rqv-t7/content.asp?id=1115.

15. Wallace P. Сoaching standardized patients for use in the assessment of clinical competence (подготовка стандартизированныхпациентов к применению в оценивании клинической компетентности). URL: http://springerpub.com/prod.aspx?prod_id=02247.