Результаты анкетирования врачей-специалистов по вопросам качества эндоскопических исследований

Резюме

Ввиду непрерывного совершенствования эндоскопических технологий вопросы качества эндоскопии в настоящее время приобретают большую значимость. Цель настоящего исследования - оценка уровня осведомленности врачей о критериях и стандартах качества оказания медицинской помощи при подготовке и проведении эндоскопических исследований. Было проведено анкетирование врачей-специалистов медицинских организаций г. Москвы различных специальностей по вопросам качества эндоскопических исследований в медицинских учреждениях. В исследовании приняли участие 580 специалистов, после опроса которых было проанализировано 550 анкет респондентов (гастроэнтерологи, эндоскописты, хирурги, педиатры, терапевты, врачи общей практики и узкопрофильные специалисты). При анкетировании врачей были получены ответы на основные вопросы, касающиеся оснащенности эндоскопическим оборудованием, ежегодного количества исследований, основных показателей качества эндоскопии, особенностей составления протокола и фотодокументации исследования, использования валидированных классификаций, выполнения стандартных протоколов биопсии и соблюдения сроков динамического наблюдения пациентов высокого риска развития рака. На основе анализа полученных данных сформулированы основные препятствия к внедрению показателей качества в клиническую практику и предложены пути решения этой актуальной проблемы.

Ключевые слова:эндоскопия, качество медицинской помощи, здравоохранение Москвы, эндоскопическая служба

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Никонов Е.Л., Горелов М.В., Куваев Р.О. Результаты анкетирования врачей-специалистов по вопросам качества эндоскопических исследований // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2020. Т. 11, № 2. С. 52-63. DOI: 10.2441 1/2220-8453-2020-12004

Актуальность

Высокое качество современной эндоскопии является вектором ранней диагностики и своевременного лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта. Однако параллельно с совершенствованием и усложнением технологий вопросы качества эндоскопии с каждым годом приобретают все более высокую значимость [1]. В этой связи международными инициативными группами были разработаны и опубликованы согласительные документы, касающиеся различных аспектов качества в эндоскопии, в том числе эндоскопии верхних отделов пищеварительной системы [2]. В данных рекомендациях на основе доказательной базы сформулированы основные показатели качества эндоскопии, требующие дальнейшего внедрения в клиническую практику. Однако отсутствие единого взгляда специалистов на понимание данной проблемы, неадекватный уровень условий проведения диагностики, разнонаправленность и несогласованность действий врачей различных специальностей приводят к снижению качества оказания медицинской помощи, что является предметом особого внимания и требует поиска путей решения данной проблемы.

Цель исследования - оценить уровень осведомленности врачей о критериях и стандартах качества выполнения эндоскопического исследования, качества оказания медицинской помощи при подготовке и проведении эндоскопии, в том числе оснащенности эндоскопическим оборудованием, возможности эндоскопической и гистологической верификации заболеваний пищеварительного тракта, а также порядка дальнейшего ведения пациентов.

Материал и методы

Было проведено анкетирование врачей-специалистов лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) г. Москвы по вопросам качества эндоскопических исследований. В опросе приняли участие 580 специалистов, из которых 30 человек были исключены из анализа из-за того, что ответы на поставленные вопросы не были полноценными. Таким образом, проанализировано 550 ответов респондентов, что составило 36,7% общего числа вовлеченных и 94,8% числа анкетированных. Среди опрошенных специалистов были гастроэнтерологи (13,6%), эндоскописты (18,0%), хирурги (8,7%), педиатры (4,4%), терапевты (4,8%), врачи общей практики (1,8%) и узкопрофильные специалисты (48,7%) (рис. 1), являющиеся врачами как поликлинического звена (36,4%), так и стационара (63,6%). Процентное соотношение врачей поликлиник и стационара среди врачей разных специальностей указано в табл. 1.

Рис. 1. Процентное соотношение специальностей респондентов, принявших участие в опросе

Опрос содержал вопросы о критериях качества эндоскопии и возможностях их внедрения, способах подготовки к эндоскопическим исследованиям, стандартах морфологической верификации патологии пищеварительного тракта, оснащенности учреждений эндоскопическим оборудованием, количестве проводимых исследований, осведомленности о стандартах и качестве оказания эндоскопической помощи пациентам, а также алгоритме ведения пациента от момента постановки диагноза и последующего наблюдения.

Таблица 1. Процентное соотношение врачей поликлиник и стационара среди врачей разных специальностей

Специальность врачей

Врачи поликлиник

Врачи стационара

Гастроэнтерология (n=75)

22 (29,3%)

53 (70,7%)

Эндоскопия (n=99)

27 (27,2%)

72 (72,8%)

Другие специальности (n=376)

147 (39,1%)

229 (60,9%)

Всего (n=550)

200 (36,4%)

350 (63,6%)



Результаты

При анкетировании 550 специалистов были получены ответы на основные вопросы, качающиеся качества выполнения эндоскопического исследования.

Среднее количество исследований в год. По данным опроса врачей-эндоскопистов, среднее количество исследований, выполняемых в год: эзофагога-стродуоденоскопий - 5276; сигмоскопий - 2011; колоноскопий - 4011; эндоскопических ретроградных холангиопанкреатографий - 1040;эндоскопических ультрасонографий - 355.

Показатели качества эндоскопии

За последнее время инициативными группами разработаны системы критериев качества различных отраслей эндоскопии. На вопрос, знают ли специалисты о показателях качества эндоскопии, положительный ответ дали 84,0% врачей гастроэнтерологов и эндоскопистов, 51,9% врачей других специальностей. Однако знания о конкретных индикаторах качества (показатель выявления аденом при колоноскопии - adenoma detection rate, ADR) имели только 44,6% врачей гастроэнтерологов и эндоскопистов и 31,5% врачей других специальностей. Соблюдение основных критериев качества выполнения эндоскопического исследования врачами-эндоскопистами суммировано в табл. 2.

Таблица 2. Соблюдение основных критериев качества выполнения эндоскопического исследования врачами-эндоскопистами

Критерий качества

Процент врачей, выполняющих исследование в соответствии с критерием

Регистрация продолжительности исследования

55,9

Фотодокументация эндоскопического исследования

92,6

Использование пеногасителей во время исследования для отмывания слизистой оболочки

63,4

Использование хромоскопии при динамическом наблюдении пациентов с распространенной атрофией слизистой оболочки желудка и/или кишечной метаплазией

63,4

Использование хромоскопии с раствором Люголя у пациентов с высоким риском развития плоскоклеточного рака

47,9

Использование валидизированных классификаций:

Лос-Анджелесская классификация при рефлюкс-эзофагите

Парижская классификация поверхностных эпителиальных образований

Пражские критерии при пищеводе Баррета

81,8

81,9

73,4

Выполнение рекомендованного протокола биопсии слизистой оболочки желудка у пациентов с распространенной атрофией слизистой оболочки желудка и/или кишечной метаплазией (OLGA/OLGIM или рекомендации MAPS)

59

Выполнение рекомендованного протокола биопсии у пациентов с пищеводом Баррета (Сиэтлский протокол)

43,6

Протокол исследования и фотодокументация

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ № 974н от 06.12.2017 "Об утверждении Правил проведения эндоскопических исследований" (п.15-23) регламентирован порядок оформления протокола. По данным анкетирования, 82,7% опрашиваемых врачей-гастроэнтерологов и 56,0% врачей других специальностей получают результаты эндоскопического исследования по единой форме протокола, предусмотренного приказом. Присутствовать на эндоскопическом исследовании имели возможность 84,0% врачей-гастроэнтерологов и 63,0% респондентов других специальностей. Возможность просмотреть видеофрагменты или фотографии проведенного эндоскопического исследования имеют 64,0% врачей-гастроэнтерологов и 53,4% анкетируемых врачей других специальностей, доступ к электронным фото- и видеоархивам в ЛПУ имеют 66,7% опрошенных врачей-гастроэнтерологов, 92,6% врачей-эндоскопистов, 65,4% врачей других специальностей.

Валидированные классификации

Использование валидированных классификационных систем позволяет понятным образом описывать изменения, выявленные при различной патологии, и, как следствие, обеспечивать эффективное взаимодействие различных специалистов. При описании эндоскопической картины рекомендовано применение Лос-Анджелесской классификации для рефлюкс-эзофагитов, Пражских критериев для оценки пищевода Баррета,

Парижской классификации для выявленных эпителиальных патологических образований пищевода и желудка.

Лос-Анджелесской классификацией для рефлюкс-эзофагитов пользуются 81,8% врачей-эндоскопистов, однако только 69,9% врачей-гастроэнтерологов и 43,6% врачей других специальностей оценили эту классификацию как наиболее важную в своей клинической практике при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Классификацию Савари-Миллера для описания рефлюкс-эзофагитов используют 14% эндоскопистов, в своих клинических диагнозах эту классификационную систему применяют 27,5% гастроэнтерологов и 22,1% врачей других специальностей. Пражские критерии для описания протяженности пищевода Баррета применяют 73,4% врачей-эндоскопистов, 77,3% врачей-гастроэнтерологов, 61,2% врачей других специальностей. Значимость Парижской классификации поверхностных эпителиальных образований отметили 81,9% врачей-эндоскопистов, 86,7% врачей-гастроэнтерологов, 61,0% врачей других специальностей (рис. 2).

Рис. 2. Используемые классификации для описания эндоскопической картины при различной патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Протоколы биопсии

При проведении эндоскопического исследования важнейшим элементом диагностики является выполнение биопсии слизистой оболочки для морфологической верификации патологического процесса [3, 4]. В соответствии с современными рекомендациями для морфологической оценки пищевода Баррета используется Сиэтлский протокол (четырехквадрантная биопсия, выполняемая по окружности сегмента метаплазии на расстоянии 2 см по всей длине сегмента) [5], а при распространенной атрофии и/или кишечной метаплазии в желудке - система стадиро-вания OLGA/OLGIM (5 точек биопсии: 2 биоптата из антрального отдела желудка, 1 - из угла желудка, 2 - из тела желудка) или протокол рекомендаций MAPS (4 точки биопсии: 2 биоптата из антрального отдела желудка, 2 - из тела желудка) [6].

Сиэтлский протокол биопсии при пищеводе Баррета соблюдают 43,6% эндоскопистов, 31,9% врачей ограничиваются выполнением биопсии Z-линии, 24,5% специалистов - только прицельной биопсией сегмента метаплазии. Среди гастроэнтерологов 33,3% специалистов отметили, что биопсия при пищеводе Баррета должна проводиться с применением Сиэтлского протокола, 29,2% - путем выполнения биопсии Z-линии, 37,5% - с помощью прицельной биопсии сегмента метаплазии. В качестве правильного метода биопсии при морфологической диагностике врачи других специальностей в 23,1% случаев обозначили использование Сиэтлского протокола, в 34% случаях - выполнение биопсии Z-линии, в 41,5% случаев - с помощью прицельной биопсии метаплазии, в 1,4% случае затруднились ответить (рис. 3).

Рис. 3. Мнение специалистов в отношении правильного протокола биопсии при пищеводе Баррета

При динамическом наблюдении пациентов с распространенной атрофией и/или кишечной метаплазией в желудке 50,5% врачей-эндоскопистов выполняют рандомизированную биопсию из 5 точек, 8,5% - из 4 точек, 14% - из 2 точек, 27% специалистов не проводят рандомизированную биопсию слизистой оболочки. С этой целью 75,6% врачей-гастроэнтерологов считают важным выполнение биопсии из 5 точек, 20,3% - из 4 точек, 1,4% - из двух точек, 2,7% специалистов считают выполнение биопсии необязательным. Среди врачей других специальностей 54,7% специалистов обозначили необходимость выполнения биопсии из 5 точек, 18,7% - из 4 точек, 10,1% - из 2 точек, в 16,5% случаях врачи говорили об отсутствии необходимости рандомизированной биопсии (рис. 4).

Рис. 4. Мнение специалистов в отношении правильного протокола биопсии при динамическом наблюдении пациентов с распространенной атрофией и/или кишечной метаплазией в желудке

Системами гистопатологического аудирования гастрита OLGA/OLGIM пользуются 42,8% гастроэнтерологов, 30,4% эндоскопистов, 26,7% врачей других специальностей, Сиднейской классификационной системой - 25% гастроэнтерологов, 18,5% эндоскопистов, 23,3% врачей других специальностей, простым описанием морфологического исследования биоптатов -29,2; 51,1; 34,3% соответственно. Однако 21,5% врачей других специальностей затруднились ответить на вопрос об используемой морфологической системе оценки гастрита.

Наблюдение пациентов высокого риска развития рака

Правильный выбор интервалов динамического наблюдения пациентов с наличием предраковых состояний определяет выявление рака на ранних стадиях и возможность его малоинвазивного лечения [7, 8]. Периодичность эндоскопического осмотра регламентирована современными рекомендациями и главным образом определяется протяженностью поражения (при пищеводе Баррета - длиной сегмента метаплазии, при хроническом гастрите - распространенностью атрофии и кишечной метаплазии в желудке). Однако существуют серьезные разногласия среди практикующих специалистов относительно рекомендуемых интервалов наблюдения. Результаты опроса врачей в отношении периодичности динамического наблюдения пациентов с пищеводом Баррета и хроническим гастритом представлены в табл. 3 и 4.

Таблица 3. Мнение специалистов в отношении необходимых интервалов динамического наблюдения пациентов с пищеводом Баррета

Интервал наблюдения

Врачи-гастроэнтерологи

Врачи-эндоскописты

Врачи других специальностей

Длинный сегмент пищевода Баррета, %

Каждые 6 мес

51,4

34,8

30,0

Каждый год

29,7

37,0

25,6

Каждые 3 года

2,7

15,2

7,2

Каждые 5 лет

2,7

1,1

3,3

Не требует наблюдения

13,5

12,0

33,8

Короткий сегмент пищевода Баррета, %

Каждые 6 мес

33,8

25,3

26,8

Каждый год

40,5

34,1

23,2

Каждые 3 года

9,5

19,8

9,3

Каждые 5 лет

4,1

9,9

5,2

Не требует наблюдения

12,1

11,0

35,6

Таблица 4. Мнение специалистов в отношении необходимых интервалов динамического наблюдения пациентов с хроническим гастритом

Интервал наблюдения

Врачи-гастроэнтерологи

Врачи-эндоскописты

Врачи других специальностей

Хронический неатрофический гастрит, %

Каждые 6 мес

16,2

17,2

27,0

Каждый год

58,1

41,9

27,5

Каждые 3 года

8,1

14,0

10,0

Каждые 5 лет

5,4

3,2

5,7

Не требует наблюдения

12,2

23,7

29,8

Хронический антральный атрофический гастрит ± кишечная метаплазия

Каждые 6 мес

48,6

22,3

31,3

Каждый год

40,3

46,8

23,1

Каждые 3 года

4,2

13,8

5,7

Каждые 5 лет

1,4

3,2

7,3

Не требует наблюдения

5,6

13,8

32,6

Хронический атрофический пангастрит ± кишечная метаплазия, %

Каждые 6 мес

62,2

31,2

32,3

Каждый год

24,3

40,9

22,9

Каждые 3 года

4,1

8,6

7,7

Каждые 5 лет

0,0

4,3

3,1

Не требует наблюдения

9,5

15,1

33,2

Мнение респондентов относительно того, врач какой специальности должен давать рекомендации по наблюдению, также расходятся. Среди опрошенных врачей-гастроэнтерологов 38,7% полагают, что это должен быть эндоскопист, 88% - гастроэнтеролог, 18,7% - врач общей практики. С другой стороны, 77,8% врачей-эндоскопистов считают, что давать рекомендации должен эндоскопист, 52,8% - гастроэнтеролог, 16,7% - врач общей практики. Врачи других специальностей в 43,4% случаев отметили необходимость планирования наблюдения эндоскопистом, в 65,4% случаев - гастроэнтерологом, в 2,7% случаях затруднились ответить (рис. 5).

Рис. 5. Мнение специалистов о том, кто должен давать дальнейшие рекомендации по эндоскопическому наблюдению

Основные препятствия к внедрению показателей качества в клиническую практику

По мнению врачей-эндоскопистов, основными препятствиями к внедрению показателей качества эндоскопии являются (рис. 6):

- недостаток в оснащении современным медицинским оборудованием - 22,0%;

- низкий уровень подготовки квалифицированных специалистов - 7,0%;

- незаинтересованность администрации ЛПУ - 3,0%;

- недостаток финансового обеспечения ЛПУ и невозможность закупки современного оборудования - 5,0%;

- отсутствие единых стандартов для проведения качественной эндоскопии - 12,0%;

- отсутствие взаимодействия специалистов различного профиля - 5,0%;

- отсутствие взаимодействия поликлинического звена и стационара - 6,0%;

- незаинтересованность врачей-специалистов (объем работы, высокая загруженность, отсутствие желания) - 4,0%;

- отсутствие препятствий - 36,0%.

Рис. 6. Основные препятствия к внедрению показателей качества эндоскопии

По данным опроса, большинство (96%) анкетируемых врачей-эндоскопистов считают, что официальное эндоскопическое сообщество может способствовать внедрению показателей качества эндоскопии путем разработки единого протокола и алгоритмов показателей качественной эндоскопии, повышения публикационной активности и количества научно-практических семинаров/школ, посвященных данной проблеме, а также мотивации администрации ЛПУ в осуществлении закупки современного оборудования, обучении специалистов (программы для молодых врачей, зарубежные стажировки).

Заключение

Настоящее исследование показало, что в амбулаторном звене эндоскопической службы накоплен ряд нерешенных проблем, включая такие как:

- изношенный парк медицинского оборудования и его моральное несоответствие современным требованиям;

- недостаточная подготовка специалистов;

- устаревшие рекомендации и зачастую отсутствие единых требований в части обеспечения качества эндоскопических исследований.

Для решения этих проблем требуется разработка новой концепции организации эндоскопических исследований в амбулаторном звене. Представляется целесообразным рассмотреть вопрос о создании центров экспертной амбулаторной эндоскопии при крупных многопрофильных стационарах, объединенных посредством единой информационной эндоскопической системы, устанавливающих единые требования к процедурам, включая и единые протоколы исследований.

Остро обозначен вопрос подготовки специалистов, выполняющих скрининговую эндоскопию, так как в идеале их практические навыки и умения должны позволять решать вопросы, связанные не только с выполнением эндоскопии, но и с обеспечением анестезиологического пособия и подготовкой рекомендаций для дальнейшего наблюдения пациента.

Исключительное значение в проведении такой работы должны иметь профессиональные общественные организации и медицинские университеты.

Литература

1. Rutter M.D., Senore C., Bisschops R., Domagk D., Valori R., Kaminski M.F., Spada C., Bretthauer M., Bennett C., Bellisario C., Minozzi S., Hassan C., Rees C., Dinis-Ribeiro M., Hucl T., Ponchon T., Aabakken L., Fockens P. The European Society of Gastrointestinal Endoscopy Quality Improvement Initiative: developing performance measures. The European Society of Gastrointestinal Endoscopy Quality Improvement Initiative: developing performance measures // Endoscopy. 2016. Vol 48, N 01. P. 81-89. DOI: 10.1055/s-0035-1569580

2. Bisschops R., Areia M., Dinis-Ribeiro M., Coron E., Dobru D., Kaskas B., Kuvaev R., Pech O., Ragunath K., Weusten B., Familiari P., Spada C., Domagk D., Valori R., Kaminski M.F., Bretthauer M., Bennett C., Senore C., Rutter M.D. Performance measures for upper gastrointestinal endoscopy: a european society of gastrointestinal endoscopy (ESGE) quality improvement initiative // Endoscopy. 2016. Vol. 48, N 9. P. 843-864. DOI: 10.1055/s-0042-1 13128

3. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А., Лапина Т.Л., Трухманов А.С., Картавенко И.М., Киприанис В.А., Охлобыстина О.З. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2017. № 27 (1). С. 50-61.

4. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Соколов В.В., Пирогов С.С., Зайратьянц О.В., Шептулин А.А.,

Лапина Т.Л., Зайратьянц Г.О., Кайбышева В.О. Пищевод Баррета. Клинические рекомендации // Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация. Москва, 2014. 31 с.

5. Weusten B., Bisschops R., Coron E., Dinis-Ribeiro M., Dumonceau J.M., Esteban J.M., Hassan C., Pech O., Repici A., Bergman J., di Pietro M. Endoscopic management of Barrett's esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement // Endoscopy. 2017. Vol 49, N 2. P. 191-198. DOI: 10.1055/s-0042-122140

6. Pimentel-Nunes P., Libanio D., Marcos-Pinto R., Areia M., Leja M., Esposito G., Garrido M., Kikuste I., Megraud F., Matysiak-Budnik T., Annibale B., Dumonceau J.M., Barros R., Flejou J.F., Carneiro F., van Hooft J.E., Kuipers E.J., Dinis-Ribeiro M. Management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS II): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter and Microbiota study Group (EHMsG), European society of Pathology (EsP), and sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (sPED) guideline update 2019 // Endoscopy. 2019. Vol 51, N 4. P. 365-388. DOI: 10.1055/a-0859-1883

7. Никонов Е.Л., Куваев Р.О., Кашин С.В. Пищевод Баррета: современные возможности медикаментозного лечения и новые методики эндоскопической терапии // Доказательная гастроэнтерология. 2014. Т. 3, № 3. С. 19-24.

8. Куваев Р.О., Никонов Е.Л., Кашин С.В. Helicobacter pylori-ассоциированный хронический гастрит: новые технологии эндоскопической диагностики // Доказательная гастроэнтерология. 2015. Т. 4, № 1-2. С. 19-24.