Зарубежный опыт обеспечения медицинскими кадрами сельских районов

Резюме

В статье представлен зарубежный опыт подготовки и закрепления медицинских кадров в сельских районах. Среди имеющихся программ наибольшей эффективностью отличаются следующие: использующие финансовые стимулы для привлечения врачей в районы, где имеется дефицит врачебных кадров; использующие имеющиеся или сформированные связи студентов-медиков с сельскими районами.

Ключевые слова:медицинское образование, карьера в здравоохранении, профессиональная ориентация, целевое обучение студентов-медиков

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Койчуева С.М. Зарубежный опыт обеспечения медицинскими кадрами сельских районов // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2020. Т. 11, № 1. С. 76-85. doi: 10.24411/2220-8453-2020-11005.

Всемирная организация здравоохранения отмечает, что в отрасли здравоохранения повсеместно отмечается дефицит кадров [1, 2], особенно явный в сельских и отдаленных районах [2]. Обеспечение медицинскими работниками этих районов

имеет решающее значение для здоровья населения [1]. Среди причин дефицита врачей отмечают старение и рост численности населения, а также новые проблемы со здоровьем, что делает все более актуальным обеспечение доступа к первичной медицинском помощи высокого качества [3]. Это актуально и для развитых стран, к которым относится Великобритания [4]. Дефицит врачей может привести к ликвидации 543 рабочих точек врачей общей практики [5]. К 2020 г. потребуется еще 8000 врачей общей практики [5, 6]. Хотя в середине 1980-х гг. общая практика была самым популярным выбором профессии для студентов-медиков [7], в последнее время она стала менее популярной, чем работа в стационарах. При этом большинство студентов рассматривали ее как резерв при выборе медицинской специальности [8].

Представители медицинских специальностей часто сталкиваются с выгоранием и стрессом из-за растущей нагрузки и ограниченных ресурсов [9, 10]. Из-за этих причин в Великобритании 30% всех врачей общей практики в ближайшие 5 лет хотели бы оставить работу с пациентами [11]. Все чаще врачи хотели бы работать неполный рабочий день или иметь гибкий график работы. Это происходит как из-за увеличения числа женщин-врачей, так и из-за изменения жизненных стереотипов у врачей обоих полов [12]. Некоторые развитые государства ранее решали проблему дефицита врачей путем набора выпускников из других стран, сейчас этот путь не позволяет решить все проблемы с нехваткой врачей. Например, в Англии количество вновь зарегистрированных индийских врачей сократилось с 3640 в 2004 г. до 340 человек в 2013 г. [13]. Кроме того, ожидается, что 16% врачей общей практики за пределами Европейского экономического пространства выйдут на пенсию в течение следующих 5-10 лет [14].

Известны международные стратегии по решению проблем набора и сохранения врачей первичного звена здравоохранения [4, 15]. Очевидно, что значительные изменения отрасли здравоохранения требуют надежного плана, экспериментального тестирования и сбора фактических данных о методах кадрового обеспечения здравоохранения [16], что может потребовать изменить бизнес-модель и профессиональную культуру для стабилизации рабочей силы и улучшения ее морального духа [17]. О важности этой проблемы свидетельствует то, что, например, в Великобритании было выделено 10 млн фунтов стерлингов на реализацию стратегического плана по наращиванию потенциала рабочей силы [15]. Конечная цель - ликвидация дефицита медицинских кадров, предполагает 3 основных направления деятельности: набор, сохранение и поддержку врачей. Деятельность предполагает осуществление маркетинговой кампании и подготовку видео по набору персонала [18], отправку писем всем выпускникам медицинских вузов с описанием положительных аспектов будущей карьеры, а также дополнительное проведение годового тренинга для набора стажеров в районы, где имеется дефицит врачей. Опытным врачам общей практики к концу их карьеры будут предложены стимулы, чтобы они продолжили свою работу, и возможности для развития портфельной карьеры. Предложены инновационные способы управления рабочей нагрузкой врачей общей практики, такие как использование врачей, медицинских сестер, клинических фармацевтов и других смежных медицинских профессий [19]. Кроме этого, существуют и другие стратегии, изучение которых и стало целью данной работы.

Цель исследования - изучить имеющиеся стратегии по ликвидации дефицита врачей в сельских районах и оценить их эффективность.

Материал и методы

После соответствующего поиска на платформе PUBMED и применения фильтров для изучения была отобрана и изучена 51 работа (17 релевантных исследований, проведенных в США, 12 - в Великобритании, 8 - в Австралии, 5 -в Канаде, 4 - в Норвегии, 2 - в Японии, 2 -в Новой Зеландии и 1 - в Чили).

Результаты и обсуждение

В качестве примера эффективных программ приведем лишь некоторые. Наибольшее количество исследований в соответствующей области проводится в Соединенных Штатах Америки, среди них описаны следующие организационные технологии.

1. Погашение ссуды. До 50 000 долл. США для погашения студенческих ссуд медицинских работников выдается в обмен на 2-летнее обязательство работать в районе с высокими потребностями во врачах.

2. Выплата стипендий. Выплачивают плату за обучение, покрывают другие расходы на образование и предоставляет стипендию на жизнь в обмен на обязательство работать не менее 2 лет в предлагаемой организации, в которой имеется нехватка врачей, с недостаточным медицинским обслуживанием. Стипендия может быть присуждена на срок до 4 лет. Служба начинается по окончании обучения. Погашение ссуды по программе "Учащиеся для работы" предоставляет студентам-медикам в последнем учебном году до 120 000 долл.

США в обмен на обязательство оказывать первичную медико-санитарную помощь полный рабочий день в течение по крайней мере 3 лет. Изучение эффективности данных технологий показало, что 82% участников программы продолжали практиковать в краткосрочной перспективе; 55% врачей продолжали практиковать в той же местности не менее 10 лет после завершения их обязательств по отработке.

Похожие программы финансового стимулирования существуют в Западной Вирджинии начиная с 1991 г.

1. Программа общественных стипендий (средняя стипендия - 42 500 долл. США для учащихся из территорий, где существует нехватка медицинских работников, которые обязуются вернуться и отработать 1 год за каждый год, в котором они получали финансовые средства).

2. Программа стипендий для студентов-медиков IV курса. Им предлагается единовременное вознаграждение в размере 20 000 долл. США как минимум за 2 года работы в районе, где не хватает врачебных кадров.

3. Общественный проект по набору врачей и их сохранению в территориях: для медицинских работников доступны до 20 000 долларов в год на срок до 6 лет (требуется вести практику - 1 год работы за каждый год финансирования).

4. Государственная программа погашения кредитов для врачей при максимальной сумме в 40 000 долл. за 2 года работы (может быть продлена еще на 2 года при возмещении кредитов по 25 000 долл. в год). Оценка результативности данной программы показала, что только 42% врачей оставили свою практику, в то время как в других сельских районах, в которых программа не работала, процент "отказников" был значительно больше (82%) группы сравнения.

Аналогичные программы существуют под управлением Мемориального университета Ньюфаундленда (1997-2006). Он предлагает финансирование студентам-медикам и аспирантам, обучающимся семейной медицине и другим специальным программам, по которым был выявлен дефицит врачей (финансирование в обмен на услуги). Медицинская стипендия также доступна студентам-медикам III и IV курса, желающим заниматься семейной медициной. Те, кто дали согласие и получили финансирование, будут работать в Ньюфаундленде в течение 1 года за каждый год получения финансирования. При желании участники программы также могут вернуть деньги с процентами.

Анализ показал, что в сравнении с другими выпускниками, работавшими в сельских районах, только 19% выпускников данных программ покинули работу на селе по сравнению с 42% тех, кто не участвовал в данных программах.

5. Летние программы для студентов II курса. Студенты участвуют в обучении в сельской местности. Участвующая больница или клиника спонсирует студентов, и студент получает стипендию (1000-2000 долл. США). Цель программы - расширение знаний о сельской медицине, улучшение клинических навыков. 57,4% студентов, которые участвовали в данной программе, выбрали сельскую местность в качестве своего первого рабочего места.

К другим мерам поддержки в США относятся финансовые - прямые и косвенные стимулы. Прямые стимулы включают заработную плату и компенсацию оплаты за обучение, а к непрямым относятся, например, так называемые подъемные - двойная зарплата, компенсация проезда к месту работы и служебный автомобиль. К социальным мерам поддержки относятся также возможность постоянного профессионального развития, увеличение отпуска. Внешние стимулы - стажировка в медицинской школе. 58% участников данной программы остались в сельской местности на максимальный срок (6 лет).

В Австралии с 1988 г. существует программа Cadetship, которая предлагает стипендии студентам-медикам (резидентам штата Новый Южный Уэльс) в течение последних 2 лет обучения. Отдаленные результаты функционирования данной программы показали, что 77% врачей общей практики продолжили работать в сельской местности по завершении срока обязательной отработки.

В Японии действует программа, согласно которой выпускник медицинского университета после обучения должен отработать 9 обязательных лет, 6 из них исключительно в сельской местности - в своей префектуре. В обмен для участников данной программы вся оплата за обучение на медицинском факультете отменяется.

Эти и другие зарубежные программы обеспечения сельских районов медицинскими кадрами можно было бы в целом разделить на группы: программы временного удержания врачей в сельской местности; программы повторного приема врачей в сельскую местность; программы поддержки профессионального развития или исследований; использование профессиональных рекрутеров; набор студентов из сельских районов; обучение студентов или аспирантов в сельской местности; маркетинговые программы; прием на работу выпускников из-за рубежа; финансовые стимулы и смешанные вмешательства.

В исследованных работах были представлены доказательства той или иной эффективности каждой технологии.

Финансовые стимулы

Самые убедительные доказательства эффективности имели финансовые стимулы. В 11 исследованиях оценивали вмешательства, которые обеспечивали финансовые стимулы в обмен на обязательство отработать в сельской местности [20-31]. Исследование 5 программ, использующих финансовые стимулы, показало, что процент врачей, продолживших работу в сельской местности, был статистически значимо выше для участников программ, чем врачей, не имеющих обязательств по отработке в районах, где имеется кадровый дефицит [коэффициент риска 0,70, 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,51 до 0,96] [31]. В ряде программ у врачей было в 3,2 раза меньше шансов покинуть сельские территории, где имелся дефицит врачебных кадров, если они отрабатывали полученное финансирование во время обучения в медицинской школе или во время обучения в аспирантуре [29].

Набор студентов из сельских районов

Также были найдены доказательства эффективности программ по набору студентов из сельских районов [32-37].

Международный рекрутинг

Исследования показали, что значительное число набранных из иностранных граждан врачей не остались работать в сельской местности (73%) или не завершили 3-летний период обязательной отработки (30%) [38-41].

Стажировки студентов в сельской местности [42-44]

Отмечено, что более высокий процент выпускников, прошедших обучение или практику в сельской местности, впоследствии продолжили там работу, чем те, кто не проходил (26 против 7%, р<0,001) [43].

Последипломная подготовка в сельских районах [45-47]

Врачи, прошедшие подготовку в общественном медицинском центре, обслуживающем общины с недостаточным уровнем обеспеченности врачебными услугами, были статистически значимо более склонны (отношение шансов 2,7, 95% ДИ от 1,6 до 4,7) работать в районах с недостаточным медицинским обслуживанием по сравнению с врачами, которые этого не делали [47].

Поддержка коллег

Выпускники, которые получали информацию о работе в сельских районах от других выпускников или старших коллег через блоги и вебсайты, отмечали, что получение социальной и/или эмоциональной поддержки помогло им выбрать работу в сельской местности [48-52].

Профессиональный рекрутинг [52-55]

Рекрутеры обеспечили целостный подход к подбору персонала, учитывая любые конкретные потребности врача, помогали поддержать врачей в процессе переезда в сельскую местность, но эффективность данной методики имеет слабые доказательства.

Заключение

К наиболее эффективным методам обеспечения сельских районов кадрами относится набор студентов из сельских районов, прохождение ими определенных периодов обучения, практики в данных территориях. Такие врачи практикуют там статистически значимо чаще.

Было установлено, что финансовые стимулы наиболее эффективно работают в отношении тех кандидатов, которые имели связи с сельским районом [21], и когда существует больше возможностей для карьерного роста врача [21, 22]. Финансовые стимулы, возможно, не должны предполагать получения прямой личной выгоды.

Стоит отметить, что описанные программы в том или ином виде уже реализуются в Российской Федерации на протяжении последних лет. Для того чтобы повысить их эффективность, следует уделять внимание не только использованию описанного положительного зарубежного опыта, но и адресной профориентационной работе с абитуриентами и их родителями.

Литература

1. World Health Organization (WHO). The World Health Report 2006: Working together for health. Geneva, 2006. P. 1-209.

2. Global Health Workforce Alliance. Global Health Workforce Crisis: Key Messages. Geneva, 2013. 15 p.

3. World Health Report: Primary Health Care (Now More Than Ever). World Health Organization. Geneva, 2008. P. 1-122.

4. GP Taskforce. Securing the future GP workforce. Delivering the mandate on GP expansion. GP taskforce final report; 2014. P. 1-63.

5. Royal College of General Practitioners (RCGP). Over 500 surgeries at risk of closure as GP workforce crisis deepens. RCGP, 2014. URL: http://www.rcgp.org.uk/news/2014/october/over-500-surgeries-at-risk-of-closure-as-gp-workforce-crisis-deepens.aspx.

6. Department of Health (DOH). Delivering high quality, effective, compassionate care: Developing the right people with the right skills and the right values. 2013. P. 1-40. URL: https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/203332/29257_2900971_

7. Petchey R., Williams J., Baker M. "Ending up a GP": a qualitative study of junior doctors’ perceptions of general practice as a career // Fam. Pract. 1997. Vol. 14. P. 194-198.

8. Abbt N., Alderson S. Why doesn’t anyone want to be a GP: and what can we do about it? // Br. J. Gen. Pract. 2014. Vol. 64. P. 579-579.

9. Health Education East of England. Primary care workforce development. HEEoE: update to board 28th January 2015.

10. British Medical Association (BMA). BMA quarterly tracker survey. 2014. URL: http://bma.org.uk/working-for-change/policy-and-lobbying/training-and-workforce/omnibus-survey-gps

11. Hann M., McDonald J., Checkland K., Coleman A. et al. Seventh national GP worklife survey. Aug 2013. URL: http://www.population-health.manchester.ac.uk/healtheconomics/research/reports/FinalReportofthe7thNationalGPWorklifeSurvey.pdf

12. Department of Health (DOH). Report of the Chair of the National Working Group on Women in Medicine. Women doctors: making a difference. 2009. P. 1-73. URL: www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_106894

13. Sidhu K. Overseas doctors and the GP recruitment crisis. BMJ Careers. 2014. URL: http://careers.bmj.com/careers/advice/view-article.html?id=20020042

14. The King’s Fund. Improving the Quality of Care in General Practice. Independent inquiry into the quality of care in general practice in England. 2011. P. 1-169. URL: www.kingsfund.org.uk/publications/gp_inquiry_report.html

15. NHS England, HEE, RCGP, BMA, Building the Workforce - the New Deal for General Practice 2015. URL: http://www.england.nhs.uk/commissioning/wp-content/uploads/sites/12/2015/01/building-the-workforce-new-deal-gp.pdf

16. James M., Harris M.J. Brazil’s family health strategy - delivering community-based primary care in a universal health system // N. Engl. J. Med. 2015. Vol. 372. P. 2177-2181.

17. Thorlby R., Smith J., Barnett, Mays N. Primary Care for the 21st Century: Learning from New Zealand’s Independent Practitioner Associations. Nuffield Trust, 2012. URL: http://www.nuffieldtrust.org.uk/sites/files/nuffield/publication/new_zealand_ipas_260912-update.pdf

18. Royal College of General Practitioners (RCGP). Future GP: Recruitment Video. 2015. URL: https://www.youtube.com/watch?v=U2YaTKDAMXs&feature=youtu.be

19. NHS England, HEE, RCGP, BMA. Building the workforce - the new deal for general practice. The GP Induction & Refresher Scheme 2015-2018. 2015. URL: https://gprecruitment.hee.nhs.uk/Induction-Refresher

20. Ottowa Hospital Research Institute. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses. 2014. URL: http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp

21. Matsumoto M., Inoue K., Kajii E. A contract-based training system for rural physicians: follow-up of Jichi Medical University graduates (1978-2006) // J. Rural Health. 2008. Vol. 24. P. 360-368.

22. Matsumoto M., Inoue K., Kajii E. Long-term effect of the home prefecture recruiting scheme of Jichi Medical University, Japan // Rural Remote Health. 2008. Vol. 8. P. 930.

23. NHSC Corps [online]. NHSC Clinician Retention: A story of dedication and commitment. Secondary NHSC Clinician Retention: A story of dedication and commitment; 2012. URL: https://nhsc.hrsa.gov/currentmembers/membersites/retainproviders/retentionbrief.pdf

24. Pathman D.E., Konrad T.R., Ricketts T.C. 3rd The comparative retention of National Health Service Corps and other rural physicians. Results of a 9-year follow-up study // JAMA. 1992. Vol. 268. P. 1552-1558.

25. Cullen T.J., Hart L.G., Whitcomb M.E., Rosenblatt R.A. The National Health Service Corps: rural physician service and retention // J. Am. Board Fam. Pract. 1997. Vol. 10. P. 272-279.

26. New Zealand Ministry of Health. Voluntary Bonding Scheme. 2012. URL: http://www.health.govt.nz/our-work/health-workforce/voluntary-bonding-scheme Accessed 5 Jun 2015.

27. Dunbabin J.S., McEwin K., Cameron I. Postgraduate medical placements in rural areas: their impact on the rural medical workforce // Rural Remote Health. 2006. Vol. 6. P. 481.

28. Jackson J., Shannon C.K., Pathman D.E. et al. A comparative assessment of West Virginia’s financial incentive programs for rural physicians // J. Rural Health. 2003. Vol. 19, suppl. P. 329-339.

29. Mathews M., Heath S.L., Neufeld S.M., Samarasena A. Evaluation of physician return-for-service agreements in Newfoundland and Labrador // Health Policy. 2013. Vol. 8. P. 42-56.

30. Nichols N. Evaluation of the Arizona Medical Student Exchange Programe // J. Med. Educ. 1977. Vol. 52. P. 817-823.

31. Pathman D.E., Konrad T.R., King T.S. et al. Outcomes of states’ scholarship, loan repayment, and related programs for physicians // Med. Care. 2004. Vol. 42. P. 560-568.

32. Rabinowitz H.K., Diamond J.J., Markham F.W., Rabinowitz C. Long-term retention of graduates from a program to increase the supply of rural family physicians // Acad. Med. 2005. Vol. 80. P. 728-732.

33. Mathews M., Rourke J.T., Park A. The contribution of Memorial University’s medical school to rural physician supply // Can. J. Rural Med. 2008. Vol. 13. P. 15-21.

34. Quinn K.J., Kane K.Y., Stevermer J.J., Webb W.D. et al. Influencing residency choice and practice location through a longitudinal rural pipeline program // Acad. Med. 2011. Vol. 86. P. 1397-1406.

35. Landry M., Schofield A., Bordage R., Belanger M. Improving the recruitment and retention of doctors by training medical students locally // Med. Educ. 2011. Vol. 45. P. 1121-1129.

36. Magnus J.H., Tollan A. Rural doctor recruitment: does medical education in rural districts recruit doctors to rural areas? // Med. Educ. 1993. Vol. 27. P. 250-253.

37. Stearns J.A., Stearns M.A., Glasser M., Londo R.A. Illinois RMED: a comprehensive program to improve the supply of rural family physicians // Fam. Med. 2000. Vol. 32. P. 17-21.

38. Bregazzi R., Harrison J. From Spain to County Durham; experience of cross-cultural general practice recruitment // Educ. Prim. Care. 2005. Vol. 16. P. 268-274.

39. Kahn T.R., Hagopian A., Johnson K. Retention of J-1 visa waiver program physicians in Washington State’s health professional shortage areas // Acad. Med. 2010. Vol. 85. P. 614-621.

40. Crouse B.J., Munson R.L. The effect of the physician J-1 visa waiver on rural Wisconsin // WMJ. 2006. Vol. 105. P. 16-20.

41. Robinson M., Slaney G.M. Choice or chance! The influence of decentralised training on GP retention in the Bogong region of Victoria and New South Wales // Rural Remote Health. 2013. Vol. 13. P. 2231.

42. Halaas G.W., Zink T., Finstad D., Bolin K. et al. Recruitment and retention of rural physicians: outcomes from the rural physician associate program of Minnesota // J. Rural Health. 2008. Vol. 24. P. 345-352.

43. Smucny J., Beatty P., Grant W., Dennison T. et al. An evaluation of the rural medical education program of the State University of New York Upstate Medical University, 1990-2003 // Acad. Med. 2005. Vol. 80. P. 733-738.

44. Adkins R.J., Anderson G.R., Cullen T.J., Myers W.W. et al. Geographic and specialty distributions of WAMI Program participants and nonparticipants // J. Med. Educ. 1987. Vol. 62. P. 810-817.

45. Charles D.M., Ward A.M., Lopez D.G. Experiences of female general practice registrars: are rural attachments encouraging them to stay? // Aust. J. Rural Health. 2005. Vol. 13. P. 331-336.

46. Wearne S., Giddings P., McLaren J., Gargan C. Where are they now? The career paths of the remote vocational training scheme registrars // Aust. Fam. Physician. 2010. Vol. 39. P. 53-56.

47. Morris C.G., Johnson B., Kim S., Chen F. Training family physicians in community health centers: a health workforce solution // Fam. Med. 2008. Vol. 40. P. 271-276.

48. Gardiner M., Sexton R., Kearns H., Marshall K. Impact of support initiatives on retaining rural general practitioners // Aust. J. Rural Health. 2006. Vol. 14. P. 196-201.

49. Straume K., Shaw D.M. Internship at the ends of the earth - a way to recruit physicians? // Rural Remote Health. 2010. Vol. 10. P. 1366.

50. Straume K., Sondena M.S., Prydz P. Postgraduate training at the ends of the earth - a way to retain physicians? // Rural Remote Health. 2010. Vol. 10. P. 1356.

51. Barclay D.M. 3rd, Lugo V., Mednick J. The effects of video advertising on physician recruitment to a family practice residency program // Fam. Med. 1994. Vol. 26. P. 497-499.

52. Green P. The effect of a blog on recruitment to general practitioner specialty training in the north of Scotland // Educ. Prim. Care. 2015. Vol. 26. P. 113-115.

53. The UK Foundation Programme Office. National F2 Career Destination Report. 2015. URL: http://www.foundationprogramme.nhs.uk/pages/home/keydocs

54. Verma P., Ford J.A., Stuart A., Howe A. et al. A systematic review of strategies to recruit and retain primary care doctors // BMC Health Serv. Res. 2016. Vol. 16. P. 126.

55. Амлаев К.Р., Койчуева С.М., Хрипунова А.А., Кузьмина Е.М. Сравнительный анализ профессиональной мотивации и карьерных установок студентов медицинских и многопрофильных вузов по данным анкетирования // Мед. образование и проф. развитие. 2019. Т. 10, № 2. С. 134-142. doi: 10.24411/2220-8453-2019-12009.