Пациент-ориентированная медицинская консультация. Образ пациента у врача: какой он и как влияет на эффективность взаимодействия при оказании помощи

Резюме

Практические навыки врача при оказании медицинской помощи пациенту различают по степени влияния личности самого врача на эффективность выполнения профессиональных задач. Навыки профессионального общения с пациентом с целью сбора жалоб, анамнеза или разъяснения медицинской информации претерпевают наибольшее влияние со стороны индивидуально-психологических особенностей личности врача на клинические исходы в медицинской консультации, на удовлетворенность взаимодействием как пациента, так и самого врача. По нашему мнению, образ пациента в представлении врача как часть его мировоззрения оказывает неосознанное влияние на эффективность медицинской консультации. В статье приведено исследование образа пациента в представлении врачей и его эффекты на характер взаимодействия при оказании медицинской помощи.

Ключевые слова:образ пациента, навыки профессионального общения врача, пациент-ориентированная медицинская консультация

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Дьяченко Е.В., Самойленко Н.В. Пациент-ориентированная медицинская консультация. Образ пациента у врача: какой он и как влияет на эффективность взаимодействия при оказании помощи // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2020. Т. 11, № 1. С. 42-50. doi: 10.24411/2220-8453-2020-11002.

Практические навыки врача, которые он реализует, оказывая медицинскую помощь в рамках профессионального стандарта, условно можно разделить на навыки, на которые оказывает влияние личность врача, и навыки, которые реализуются без ее включенности. Так, алгоритм выполнения навыков оказания сердечно-легочной реанимации, введения лекарственных препаратов через имплантированный подкожный венозный порт, препарирование зуба и т.д. подчинены четкому протоколу выполнения, мануальные действия носят обезличенный характер. Однако есть практические навыки, где личность врача имеет определяющее влияние на эффективность выполнения профессиональных задач, например на полноту сбора жалоб пациента в ограниченное время на амбулаторном приеме.

Следующий вопрос, который возникает: что именно в личности врача может определять эффективность общения с пациентом при расспросе и/или разъяснении ему медицинской информации. Отвечая на поставленный вопрос, мы закономерно переходим в область психологического знания: к изучению проблемы влияния личности профессионала на эффективность его трудовой деятельности.

Индивидуально-психологические особенности личности врача условно можно разделить на осознаваемые и неосознаваемые. К числу последних можно отнести мировоззрение профессионала и входящие в его состав установки, личностные смыслы, образ другого, мотивы деятельности и пр., которые являются определяющими для большинства жизненных коммуникаций, включая профессиональное общение с пациентом.

Они действуют у врача как фильтры, посредством которых в профессиональных ситуациях взаимодействия врач может неосознанно и характерным образом влиять на общение с пациентом. Что это за фильтры, какое у них содержание и как они влияют на эффективность деятельности - открытые вопросы, требующие научно-исследовательского поиска. Актуальность данной проблемы обусловлена тем, что данные фильтры врача могут как принести пользу, так и причинить вред пациенту, которому по призванию профессии врач обязан помогать: обучать, исцелять, содействовать.

Исходя из приоритетных направлений развития системы российского практического здравоохранения в части повышения удовлетворенности населения качеством медицинской помощи до 54% к 2025 г. (постановление Правительства от 26.12.2017 № 1640) важно изучить, что представляют собой эти фильтры, когда речь идет о неосознанном отношении врача к пациенту. Для повышения удовлетворенности населения качеством медицинской помощи предприняты определенные действия по модернизации модели медицинской помощи: переход с патерналистской модели на пациент-ориентированный подход в медицинском консультировании [1, 2]. В основе подхода лежит представление о том, что пациент находится в центре своего запроса на медицинскую помощь, а профессионализм и компетентность врача способствуют решению проблемы пациента исходя из этого запроса, а не из возможностей и ограничений медицинской практики. Ряд исследований свидетельствует, что пациент-ориентированный подход влияет в том числе на профессиональную деятельность самого врача, его самосохранение в профессии и поддерживает обратно пропорциональную зависимость с выраженностью профессионального выгорания [3]. Пациент-ориентированная медицинская помощь имеет убедительную эмпирическую доказательную базу исследований, демонстрирующих, что вовлеченность пациента в принятие решений о собственном здоровье достоверно повышает клинически значимые результаты медицинской помощи, приверженность пациента тактике лечения и его удовлетворенность [3, 4].

Цель исследования - изучить содержание образа пациента в мировоззрении врача как фактора, влияющего на качество выполнения врачом профессиональных задач, связанных с общением с пациентом.

Материал и методы

Образ пациента изучался в образе мира врача с опорой на теоретико-методологические положения концепции образа мира и образа мира профессионала (Леонтьев А.Н., 1977; Асмолов А.Г., 1976; Климов Е.А., 1995; Артемьева Е.Ю., 1999; Ханина И.Б., 2009, 2011, 2015; Серкин В.П., 2008, и др.), теоретико-экспериментальные положения о том, что образ первичен по отношению к деятельности, связанной со взаимодействием (Смирнов С.Д., 1985), и о зависимости содержания образа мира от категорий "смысл" и "значение" (Смирнов С.Д., 1985; Леонтьев Д.А., 2003).

Методы

Содержание образа пациента исследовалось с позиций проективного диагностического подхода и с помощью психосемантических методов, позволяющих изучать общее строение и функционирование неосознаваемой системы значений в индивидуальном сознании, которая опосредует процессы мышления, восприятия, памяти, принятия решений и др. Оценивая объект-стимул (категория "пациент"), врач демонстрирует свое понимание этого объекта, т.е. свое толкование его значения, а также степень отношения к данному объекту (Петренко В.Ф., 1983, 1988; Шмелев А.Г., 1983). Данный исследовательский подход позволил выявить в образе мира врача скрытые от непосредственного наблюдения характеристики образа пациента, эмоциональную окрашенность отношения к нему и сопряженность этого образа пациента с различными сторонами жизни врача. Для изучения содержания образа пациента использовалась методика биполярного личностного семантического дифференциала (Серкин В.П., 2008) [4, 5].

Для обработки эмпирических данных применяли факторный анализ (метод главных компонент с вари-макс-вращением и нормализацией по Кайзеру), методы дескриптивной и сравнительной статистики. Для количественной обработки результатов использовали программу StatSoftink - SPSS 12.

Результаты и обсуждение

Содержание образа пациента у врачей представляет собой совокупность большого количества значений (смыслов). Факторный анализ позволил объединить 35 различных характеристик образа пациента, выделенных в биполярном личностном дифференциале, в более обобщенные 5 факторов (см. таблицу).

Большее количество характеристик пациента содержат 1-й (11 категорий) и 2-й факторы (10 категорий). По смысловой нагрузке выделенные факторы условно можно назвать "реальный пациент" - 1-й фактор и "идеальный, или удобный, пациент" - 2-й фактор. Образ реального пациента в имплицитном представлении врачей включает характеристики, представленные на рис. 1.

В поиске предположений о полученных фактах, о содержании образов реального и идеального пациентов мы обратились к теоретическому положению, сформулированному С.Д. Смирновым, что построение образа чего-либо или кого-либо "...есть прежде всего актуализация... уже имеющегося. образа мира и лишь, во-вторых, это есть процесс уточнения, исправления, обогащения или даже радикальной перестройки актуализированной части . образа мира в целом" [5]. Образ реального пациента, имплицитно (скрытно, неосознанно) определяемый врачами как грубый, несправедливый, эгоистичный, раздражительный и т.д., предположительно изначально задан в образе мира врачей. В пользу данного факта свидетельствует исследование с участием будущих врачей - студентов I курса медицинского вуза, показавшее согласующиеся выводы с вышеобозначенным фактом [6].

Для изучения сопряженности образа пациента с различными сторонами жизни врачей, а также исследования эмоциональной окраски категории "пациент" был использован метод цветовых метафор, разработанный И.Л. Соломиным как модифицированный вариант цветового теста отношений, предложенный А.М. Эткиндом (Соломин И.Л., 2001). Изучение выявленных характеристик образа пациента было дополнено исследованием сопряженности этого образа с различными эмоциональными проявлениями (страх, неудача, раздражение, печаль, неприятности, любовь, радость и др.) и сторонами жизнедеятельности врачей (образование, заработок, бизнес, управление, власть, обслуживание и др.). Обоснованием выступило положение о том, что образ, первичный по отношению к деятельности, связанной со взаимодействием, имеет определенную эмоциональную окраску, которая определяет отношение к чему-либо или кому-либо (Смирнов С.Д., 1985).

Результаты частоты выбора (сопряжения) категории "пациент" совместно с другими понятиями приведены на рис. 2. Большинство врачей группируют категорию "пациент" вместе с такими категориями, как "знание, наука, образование" (70% участников от всей выборки), "обязанности, работа, труд, профессия" (67%), "заработок, финансы" (63%), "люди, дети" (57%). Треть участников исследования связывают категорию "пациент" с категорией "угроза, страх, неудача, раздражение, печаль, неприятности"! По мнению И.Л. Соломина, виды деятельности, события и люди, попадающие в один кластер с такими эмоциональными понятиями, как "неприятности", "неудача", "угроза", могут указывать на источники стресса у человека. Этот факт свидетельствует о том, что имплицитно (изначально, неосознанно) для врача пациент может являться источником напряжения и стрессовой ситуации.

С категориями "общение, помощь" и "интересное занятие, увлечение" категорию "пациент" объединяют лишь 17% врачей, а с категорией "болезнь" - всего 13% медицинских специалистов в области лечебного дела. Так, в ряде исследований других авторов установлено, что у студентов-медиков обнаруживается значительная склонность к авторитарной модели профессиональных взаимоотношений, а эмпативность имеет тенденцию к снижению, достигая минимального уровня начиная с IV курса [6].

Эмпирическое исследование содержания образа пациента в контексте оказания ему медицинской помощи показывает, что ни период обучения в медицинском вузе, ни повседневная врачебная деятельность не трансформируют отношение к пациенту в направлении пациент-ориентированной модели медицинской помощи. Предположительно данный факт связан с тем, что само содержание образовательных программ в медицинском вузе не включает знаний, технологий и навыков, формирующих отношение и установку к пациенту как к партнеру в принятии решений в отношении собственного здоровья, т.е. пациент-ориентированную модель оказания медицинской помощи.

Несформированность навыков работы с пациентом как с партнером, имеющим собственное мнение о медицинском вмешательстве, актуализирует у врачей защитные механизмы поведения в форме доминирования, обесценивания, авторитарности, вытеснения неприятных эмоций, связанных с образом пациента, имплицитно наделенного негативными характеристиками и связанного с отрицательной модальностью эмоций, с областью "обязанностей, работы, заработка". При работе с пациентом теряют ценность такие категории, как "общение, помощь", "болезнь", "интересное занятие, увлечение".

Существует убедительная доказательная база научных исследований, показывающих, что целенаправленное обучение врачей навыкам профессионального общения в ходе медицинской консультации повышает удовлетворенность и врача, и пациента при оказании медицинской помощи, изменяет смысловые установки врача по отношению к пациенту как к партнеру и улучшает клинически значимые исходы оказания медицинской помощи [7-11].

Выводы

1. Индивидуально-психологические особенности личности врача влияют как фильтры на эффективность оказания медицинской помощи в формате медицинской консультации, т.е. когда идет непосредственное общение врача с пациентом при сборе жалоб и анамнеза или разъяснении медицинской информации. Эта гипотеза имеет убедительную теоретико-методологическую поддержку в психологических исследованиях.

2. В результате исследования имплицитного, неосознаваемого содержания образа пациента в представлении врачей выявлено, что:

- образ пациента включает характеристики реального и идеального, или удобного, пациента;

- содержание образа реального пациента наполнено такими характеристиками, как грубый, эгоистичный, раздражительный, несправедливый, одинокий, интуитивный, враждебный, возбудимый, напряженный, скрытый, нерешительный;

- содержание образа идеального, или удобного, пациента, включает такие характеристики, как уверенный, спокойный, независимый, расслабленный, добросовестный, уступчивый, определенный, открытый, энергичный, рациональный.

3. Образ пациента сопряжен с разными сторонами жизни врачей: "образование, знание, наука" (70% участников от всей выборки); "обязанности, работа, труд, профессия" (67%); "заработок, финансы" (63%); "люди, дети" (57%). Образ пациента у трети участников исследования сопряжен с понятиями "угроза, страх, неудача, раздражение, печаль, неприятности", это напрямую указывает на то, что образ пациента в образе мира врача определяет реального пациента как источник напряжения и стресса в повседневной врачебной деятельности. Поведение врача во взаимодействии с пациентом при оказании ему медицинской помощи будет неосознанно проявляться как поведение, направленное на защиту от пациента, а не на взаимодействие с ним, активизируя такие защитные механизмы поведения, как доминирование, обесценивание, авторитарность, вытеснение неприятных эмоций, связанных с пациентом, имплицитно наделенным негативными характеристиками и вызывающим отрицательные эмоции. При работе с пациентом теряют ценность такие категории, как "общение, помощь", "болезнь", "интересное занятие, увлечение".

4. Исследование содержания образа пациента в контексте его влияния на эффективность взаимодействия в медицинской консультации показывает, что ни период обучения в медицинском вузе, ни повседневная врачебная деятельность не трансформируют имплицитное, неосознанное отношение врача к пациенту в направлении пациент-ориентированной модели медицинской помощи.

5. Для решения приоритетных задач по повышению удовлетворенности населения качеством медицинской помощи необходимо включать в содержание основных и дополнительных образовательных программ в области медицинского образования знания, технологии и практические навыки, формирующие отношение к пациенту как к партнеру в принятии решений в отношении собственного здоровья, т.е. пациент-ориентированную модель оказания медицинской помощи.

Литература

1. Боттаев Н.А., Дьяченко Е.В., Самойленко Н.В., и др. Навыки эффективного общения для оказания пациент-ориентированной медицинской помощи: научно-методическое издание. М. : РОСОМЕД, 2018. 32 с.

2. Давыдова Н.С., Дьяченко Е.В. Навыки общения с пациентами: симуляционное обучение и оценка коммуникативных навыков в медицинском вузе: методическое руководство. Екатеринбург : АТгрупп, 2019. 128 с.

3. Сильверман Дж., С. Керц, Дж. Дрейпер. Навыки общения с пациентами. Пер. с англ. Сонькиной А.А. М. : ГРАНАТ, 2018. 304 с.

4. Смирнов С.Д. Психология образа: проблемы активности психического отражения. [Электронный ресурс] М. : изд-во Моск. ун-та, 1985. 232 с. URL: http://psychlib.ru/mgppu/Spo-001/Spo-001.htm#$p1 (дата обращения 21.10.2019).

5. Ханиной И.Б., Леонтьева Д.А. Психология субъективной семантики: истоки и развитие. М. : Смысл, 2011.472 с.

6. Дьяченко Е.В., Самойленко Н.В. Образ пациента у студентов медицинского вуза // Тезисы XXVI меж-дунар. конф. студентов, аспирантов и молодых ученых "Ломоносов", Москва, 8-12 апреля 2019 г. М., 2019.

7. Bombeke K., van Roosbroeck S., de Winter B., Debaene L., Schol S., van Hal G., et al. Medical students trained in communication skills show a decline in patient-centred attitudes: an observational study comparing two cohorts during clinical clerkships. Patient Educ. Couns. 2011. Vol. 84, N 3. Р. 310-318. doi: 10.1016/j.pec.2011.03.007. PMID: 21482064.

8. Cushing A.M. Learning patient-centred communication: The journey and the territory. Patient Educ. Couns. 2015. Vol. 98, N 10. P. 1236-1242. doi:10.1016/j.pec.2015.07.024. PMID: 26297198.

9. Harden R.M., Stevenson M., Downie W.W., Wilson G.M. Assessment of clinical competence using objective structured examination. Br Med J. 1975. Vol. 1, N 5955. Р. 447-451.

10. Rosenbaum M.E., Axelson R. Curricular disconnects in learning communication skills: what and how students learn about communication during clinical clerkships // Patient Educ. Couns. 2013. Vol. 91, N 1. Р. 85-90. doi: 10.1136/bmj.1.5955.447. PMID: 1115966. PMCID: PMC1672423.

11. Silverman J. Teaching clinical communication: a mainstream activity or just a minority sport? Patient Educ. Couns. 2009. Vol. 76, N 3. Р. 361-367. https://doi.org/10.1016Zj.pec.2009.06.011. PMID:19647971.