Этические аспекты концепции развития здравоохранения, подготовки и работы врача

РезюмеВ статье сформулирован ряд этических аспектов современной модели развития здравоохранения, образования и работы врача. Дано описание такой модели на основе многолетнего опыта кафедр ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России. Раскрыта необходимость развития у студентов-медиков духовно-нравственной компетентности, рефлексивной позиции, совестливости, милосердия и готовности к самообучению, самообразованию. Студенту-медику полезно учиться ставить себя на место практикующего врача и тем самым готовиться к общению с пациентом, который находится перед сложным выбором и должен принять серьезное решение.

Ключевые слова:организация здравоохранения, профессиональное медицинское образование, духовно-нравственная культура врача, нравственно-просветительская деятельность врача

Для цитирования: Зорин К.В. Этические аспекты концепции развития здравоохранения, подготовки и работы врача // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2019. Т. 10, № 4. С. 116-123. doi: 10.2441 1/2220-8453-2019-14009.

Проблемы охраны здоровья, организации здравоохранения, образования и работы врача были и остаются чрезвычайно важными для всех эпох и народов. Знаменитая формула античности - "лечить не болезнь, а больного" - по-прежнему актуальна. Более того, современная наука признает биопсихосоциодуховную модель заболеваний, предполагающую персональное течение любого расстройства в каждом конкретном случае и влияние различных факторов на этиологию, патогенез, симптоматику, терапию и профилактику.

В ст. 6 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (№ 323 от 21.11.2011 с изменениями на 05.12.2017) сказано: "Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем: соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации; оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента" [1].

Размышляя над данной статьей Федерального закона, мы видим, как тесно должны быть сопряжены здоровьецентричность и пациент-ориентированность, нравственные и культурологические аспекты медицины. Это находит отражение и в учебных рабочих программах медицинских вузов.

Цель настоящего исследования - обзор этических аспектов современной модели подготовки и работы врача.

Материал и методы

В работе использовали методы обобщения, сравнения, наблюдения, системного анализа и теоретического познания. Эмпирической основой исследования стал курс педагогики и психологии, а также здорового образа жизни на базе ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России.

Результат и обсуждение

Кафедра ЮНЕСКО "Здоровый образ жизни - залог успешного развития" ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России в течение многих лет ведет пропаганду здорового образа жизни в образовательном пространстве медицинского вуза. Накоплен положительный опыт аудиторной работы со студентами на лекционных и практических занятиях. Совместно с другими кафедрами университета кафедра ЮНЕСКО активно занимается здоровьецентрической пациент-ориентированной медициной, в частности профилактикой распространения инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), ВИЧ/СПИДа и наркомании средствами образования, первичной охраной репродуктивного здоровья, превентивной профилактикой хронических инфекционных и неинфекционных заболеваний. В соавторстве с коллегами других кафедр создан комплекс учебно-методических материалов, выпущен ряд научных и популярных статей, касающихся этических аспектов здравоохранения, образования и деятельности врача [2-6].

На наш взгляд, овладеть искусством врачевания может только тот студент, который выбрал профессию осмысленно, осознает весь процесс своего образования, реально (а не формально) включен в него, использует принципы педагогического общения, знает психологию личности. Поэтому качество обучения во многом зависит от усилий студента. Если он привносит в учебный процесс личный опыт, то растет профессионально, а при халатном отношении к учебе деградирует профессионально. Понимание важности активной, созидательной и осознанной роли личности в собственном образовании - важный фактор, гарантирующий высокую эффективность будущей профессиональной деятельности.

Итогом обучения в медицинском вузе должна стать профессиональная компетентность врача. В ней интегрированы его личностная позиция (включая мотивационно-ценностное отношение к труду), духовно-нравственная позиция (отношение к пациенту как страдающей личности, понимание ценностно-смысловых основ медицины, соблюдение этико-деонтологических норм и т.д.) и профессионализм (владение конкретными знаниями, навыками, умениями). Это своего рода триединство позволяет врачу стать подлинным мастером лечебного дела: реализовывать гуманистические ценности, нести ответственность за свои поступки, налаживать и поддерживать психологически и педагогически грамотный контакт с коллегами, пациентами и их родственниками, участвовать в позитивных социальных переменах и т.п. [7, 8].

Антропоцентричность подготовки будущего врача требует углубления и интеграции гуманитарного и естественно-научного знания. При этом особенно велика роль педагогических знаний, способствующих овладению технологиями обучения и усиливающих общекультурный блок образования. Во врачебной практике существенное место занимает также способность специалиста отслеживать, критически оценивать и корректировать собственные намерения и действия с точки зрения традиционных нравственных ценностей. Именно поэтому безнравственный врач не является и принципиально не может стать профессионалом.

Хорошо известно, что профессиональное воспитание студентов-медиков -крайне важное направление работы профессорско-преподавательского состава. Оно позволяет развивать у студентов гуманизм, совестливость, милосердие и сострадание к пациенту, готовность к самопожертвованию и иные желательные качества личности. Такой врач в своей лечебно-диагностической и просветительско-профилактической деятельности сможет избежать серьезных деонтологических ошибок и этических промахов, которые служат факторами риска ятрогенных заболеваний.

Изложенные выше организационно-методические и этические аспекты были учтены при разработке и внедрении рабочей учебной программы дисциплины "Здоровый образ жизни", входящей в учебный план I курса лечебного и стоматологического факультетов ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России. Цель этого модуля - освоение студентами инновационной информации по принципам формирования здорового образа жизни с учетом последующего обучения и профессиональной деятельности по специальностям "лечебное дело" и "стоматология", в том числе проведение медико-профилактических мероприятий. Среди задач дисциплины выделим следующие: осуществление мероприятий по формированию мотивированного отношения взрослого населения и подростков к сохранению и укреплению своего здоровья и здоровья окружающих; проведение профилактических и противоэпидемиологических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения инфекционных заболеваний; формирование у взрослого населения и подростков позитивного поведения, направленного на сохранение и повышение уровня здоровья; формирование у взрослого населения, подростков и членов их семей мотивации к внедрению элементов здорового образа жизни, в том числе к устранению вредных привычек; создание предпосылок для развития у студентов навыков и умений решения медико-деонтологических задач и проведения нравственно-просветительной работы с пациентами и их родственниками; понимание важности бесконфликтного профессионального взаимодействия врача с пациентом в деле профилактики синдрома эмоционального выгорания, медико-деонтологических ошибок и ятрогенных заболеваний.

Теперь подробнее раскроем содержание программы. Оно состоит из шести тематических блоков.

Тема 1. "Введение. Государственная политика в отношении здорового образа жизни и профилактики заболеваний". Студенты изучают развитие представлений о здоровом образе жизни и определение основных понятий, основные программные документы организаций, работающих в области охраны здоровья, и т.д.

Тема 2. "Общие принципы построения профилактических программ". Речь идет о факторах риска, качестве жизни, общих принципах организации профилактических программ в учебных заведениях, в лечебно-профилактических учреждениях и на рабочем месте. Санитарно-гигиеническое просвещение. Диспансеризация. Психологические и этические аспекты построения профилактических программ. Профилактика с точки зрения доказательной медицины. Оценка качества профилактических программ.

Тема 3. "Основные факторы риска". Анализируются экологические факторы риска, личная гигиена, физическая активность и рациональное питание как составляющие здорового образа жизни. Особое внимание уделяется проблемам зависимости (аддикции).

Тема 4. "Профилактика хронических неинфекционных заболеваний". Сюда входит профилактика изменений массы тела, сердечно-сосудистых, онкологических и хронических бронхолегочных заболеваний, сахарного диабета типа 2, заболеваний опорно-двигательного аппарата и глаз.

Тема 5. "Профилактика инфекционных заболеваний". Изучаются международные медико-санитарные правила, основы иммунопрофилактики, профилактика сезонных эпидемий гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций, кишечных инфекций, ИППП и ВИЧ/СПИДа, туберкулеза, кори и краснухи.

Тема 6. "Особенности профилактики в отдельные возрастные периоды". Это планирование семьи (в частности осложнения искусственных абортов и контрацепции), профилактические мероприятия у детей, подростков, лиц среднего, пожилого и старческого возраста.

Таким образом, 6 указанных тематических разделов дисциплины "Здоровый образ жизни" хорошо вписываются в систему непрерывного профессионального образования по вопросам профилактики заболеваний и здорового образа жизни.

Об этом свидетельствует также организация аудиторной и внеаудиторной самостоятельной работы студентов. Мы стараемся создавать необходимые условия для высокой активности и ответственности обучающихся. Так, во время лекционного курса усвоение материала контролируется экспресс-опросами по прочитанной и исходным темам, а на практических занятиях проводятся проблемные дискуссии и ролевые игры. Их тематика связана с клиническими и медико-деонтологическими ситуациями. Цель - дать студенту возможность самостоятельно разрабатывать и принимать грамотные решения.

В этой связи представляют интерес ситуационные задачи и беседы, посвященные ценностно-смысловым аспектам профессиональной деятельности. Это эффективный прием формирования установок, направленных на здоровый образ жизни, готовности к профилактике заболеваний, а также этико-деонтологического воспитания. Мы предлагаем студентам поставить себя на место врача и смоделировать варианты собственных ответов, а клинические ситуации подбираем, конечно, неоднозначные, с подвохом. Вот конкретные примеры, связанные с темой "Планирование семьи".

- К вам обратилась супружеская пара с просьбой дать консультацию о механизмах действия и побочных эффектах абортивной и неабортивной контрацепции. Что вы посоветуете?

- К вам на прием обратилась женщина, в анамнезе которой 4 аборта. У пациентки диагностировали бесплодие по причине воспалительных процессов и гормональных нарушений постабортного генеза. Она испытывает тяжелую депрессию, чувство вины, угрызения совести и другие симптомы постабортного стресса. Ваша тактика?

- К вам на независимую экспертизу пришла беременная. Дородовая диагностика выявила болезнь Дауна у плода. Врачи районной женской консультации настаивают на аборте, но пациентка отказывается по религиозным соображениям. Проведите с ней беседу.

- Вас вызвали в роддом к женщине, родившей ребенка с болезнью Дауна. Мать ребенка мало осведомлена о подобной патологии. На встречу с вами пришли ее муж и родители обоих супругов с намерением отказаться от новорожденного. Ваши действия?

Как именно строятся учебные диалоги в студенческой группе, кем они направляются и модерируются, как оцениваются ответы участников? Рассмотрим эти вопросы, разбирая проблему механизмов действия и побочных эффектов абортивной и неабортивной контрацепции.

Контроль исходного уровня выявляет имеющийся уровень знаний по данной теме. Студентов спрашивают, что они знают о различиях, механизмах действия и осложнениях абортивной и неабортивной контрацепции. Обычно представления аудитории слабые, не подтвержденные ссылками на соответствующие учебники и научные публикации. Большинство студентов I курса вообще не осведомлены о классификации контрацептивных методов и средств и не могут четко сформулировать, какие бывают осложнения. Все это повышает мотивацию к изучению материала занятия.

Преподаватель выступает в качестве эксперта, направляющего ход и оценивающего результаты дискуссии. В процессе обсуждения проясняется важный этический аспект, который ранее не попадал в поле зрения студентов. Средства контрацепции разделяются на абортивные и неабортивные. Абортивные прерывают жизнь эмбриона на ранних стадиях его развития, неабортивные - препятствуют зачатию. Это принципиальный биоэтический аспект, так как ставится вопрос, когда именно начинается жизнь человека? Студенты рассуждают по-разному, например, так: "Жизнь человека как биологического индивидуума начинается с момента зачатия. Однако личностью не рождаются, а становятся"; "Абортивные контрацептивы отличаются от искусственного аборта только по механизму действия, а не по сути".

Открывается возможность для выражения разных взглядов. Обсуждая их, мы приходим к выводу, что палитра мнений очень разнообразна, единой позиции в науке, этике и философии до сих пор не выработано и что пациентов надо обязательно информировать о моральных аспектах контрацепции, предоставляя право выбирать самостоятельно.

Проводя просветительную беседу, врач должен также предупредить о побочных эффектах гормональной, внутриматочной и прочих видов контрацепции. На занятии студенты анализируют, почему и как появляются эти осложнения, а преподаватель, оценивая правильность ответов, осуществляет текущий контроль. Привлечение самих обучающихся к дискуссии помогает лучше осознать изучаемый материал, формирует навыки самоконтроля, учит выявлять сильные и слабые стороны аргументации, анализировать, сопоставлять и корректно формулировать вопросы, правильно обосновывать ответы.

Критерии оценки разбора медико-деонтологической ситуации: соответствие основным принципам биомедицинской этики ("не навреди", автономия личности, информированное согласие, конфиденциальность и др.), полнота ответа, понимание этического содержания анализируемой проблемы, понимание существенных и несущественных условий и т.д.

Тестирование позволяет дополнить экспертный метод более объективными данными и по наличию соответствующих знаний указать степень достижения целей обучения. По теме "Основы планирования семьи и контрацепции" предлагаются 42 тестовых задания [9].

Таким образом, разбор медико-деонтологической ситуации выявляет уровень приобретенных знаний, которые в дальнейшем могут применяться в профессиональной деятельности (например, при консультировании пациентов).

Судя по откликам, проводимые нами учебные диалоги вызывают искренний интерес и живую реакцию аудитории. Желающих поучаствовать в таких беседах, высказать собственное мнение, порой даже настаивать на нем, немало. Иногда разгораются споры, в которых, как известно, рождается истина. Обсуждение услышанного продолжается и после наших занятий. Спустя время студенты рассказывают, что именно вспоминали и сопоставляли, чем поделились с друзьями и родителями, какие им пришли новые мысли.

Заключение

Ставя себя на место доктора, студенты взрослеют. Размышляя над спорной клинической и этической ситуацией, они гораздо лучше, чем слушая монолог преподавателя, усваивают ценностно-смысловые аспекты профессии, особенности внутренней картины болезни, мотивации и поведения пациентов, точнее характеризуют ошибочные и правильные действия врачей. Благодаря такому психолого-педагогическому подходу, казалось бы, чисто теоретическая, отвлеченная проблема переводится из формальной плоскости в личностно значимые переживания.

Цель таких занятий - формирование потребности в творческой профессиональной деятельности и ведении здорового образа жизни, развитие познавательных способностей, клинического и деонтологического мышления, рефлексии и саморефлексии. Мы надеемся, что полученные на занятиях знания пригодятся будущим врачам в нравственно-просветительной работе среди разных групп населения (например, с подростками, склонными к рискованному поведению, или с беременными, желающими сделать аборт).

Студенту-медику весьма полезно учиться ставить себя на место практикующего врача и тем самым готовиться к общению с человеком, находящимся перед сложным выбором и необходимостью принять серьезное решение. Именно здесь пригодится умение мыслить и действовать этически и деонтологически грамотно. Однако это умение не вручается выпускнику медицинского вуза вместе с дипломом. Оно взращивается трудом, годами и, не побоимся громких слов, кровью и потом!

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Федеральный закон РФ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (№ 323 от 21.11.2011 г. с изменениями на 5 декабря 2017 года). URL: http://www.docs.cntd. ru/document/902312609.

2. Здоровый образ жизни и профилактика заболеваний / под ред. Н.Д. Ющука, И.В. Маева, К.Г. Гуревича. М. : Перо, 2012. 659 с.

3. Гуревич К.Г., Зорин К.В. Опыт организации пропаганды здорового образа жизни среди студентов медицинского вуза // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 6. С. 33-36.

4. Гуревич К.Г., Зорин К.В. Здоровьецентрическая медицина. Опыт кафедры ЮНЕСКО Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова // Мед. газета. 15.11.2017. № 86. С. 11.

5. Гуревич К.Г., Зорин К.В. Педагогические новации и этические аспекты в преподавании вопросов первичной профилактики инфекционных болезней // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7, № 1. С. 40-45.

6. Зорин К.В., Топорков В.А., Гуревич К.Г. Организация здоровьецентрической и пациент-ориентированной модели образования и работы врача // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7, № 3. С. 127-132.

7. Кудрявая Н.В., Зорин К.В., Смирнова Н.Б., Анашкина Е.В. и др. Нравственно-просветительские аспекты деятельности врача-педагога / под ред. Н.В. Кудрявой. М. : РИО МГМСУ, 2015. 384 с.

8. Кудрявая Н.Г., Зорин К.В., Смирнова Н.Б., Анашкина Е.В. Психология и педагогика в медицинском образовании : учебник / под ред. Н.В. Кудрявой. М. : Кнорус, 2016. 320 с.

9. Гуревич К.Г., Пустовалов Д.А. Основы здорового образа жизни. Сборник тестовых заданий. М.: МГМСУ, 2005. С. 63-68.

References

1. Federal Law of 21 November 2011 No. 323-FZ "On the basis of the protection of public health in the Russian Federation" (as amended on 5 December 2017). URL: http://www.docs.cntd.ru/ document/902312609. (in Russian)

2. A Healthy Lifestyle and Disease Prevention. In: N.D. Yushchuk, I.V. Maev, K.G. Gurevich (eds). Moscow: Pero, 2012: 659 p. (in Russian)

3. Gurevich K.G., Zorin K.V. Experience to undertake the healthy lifestyle promotion among students of the medical high school. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2017; (6): 33-6. (in Russian)

4. Gurevich K.G., Zorin K.V. Healthcentric medicine. Experience of the UNESCO Chair of the Moscow state university of medicine and dentistry named after A.I. Evdokimov. Meditsinskaya gazeta [Medical Newspaper]. 15.11.2017; (86): 11 (in Russian).

5. Gurevich K.G., Zorin K.V. Pedagogical innovations and ethical aspects in the teaching of primary prevention of infectious diseases. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2018; 7 (1): 40-5. (in Russian)

6. Zorin K.V., Toporkov V.A., Gurevich K.G. Organization of health-centric and patient-oriented model of education and the work of a doctor. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2018; 7 (3): 127-32. (in Russian)

7. Kudryavaya N.V., Zorin K.V., Smirnova N.B., Anashkina E.V., et al. Moral and Education Activities of the Physician-Teacher. In: N.V. Kudryavaya (ed.). Moscow: RIO MGMSU, 2015: 384 p. (in Russian)

8. Kudryavaya N.V., Zorin K.V., Smirnova N.B., Anashkina E.V. Psychology and Pedagogy in Medical Education: textbook. In: N.V. Kudryavaya (ed.). Moscow: Knorus, 2016: 320 p. (in Russian)

9. Gurevich K.G., Pustovalov D.A. The basics of a healthy lifestyle. Collection of test tasks. M.: MSMSU, 2005. P. 63-8. (in Russian)