Стандартизированный пациент как ключевое звено оценки профессиональной пригодности выпускника медицинского вуза: введение в проблему

Резюме

В ходе реализации реформы системы здравоохранения вопросы повышения качества оказания медицинской помощи, а также адекватной, объективной и независимой оценки уровня подготовки специалистов, находятся в центре внимания практиков и теоретиков медицинского образования.

В кратком обзоре приведены основные определения, понятия и требования к стандартизированному пациенту (СП) - ключевому этапу объективного структурированного клинического экзамена (ОСКЭ), близкого к оптимальному способу оценки готовности выпускника медицинского вуза к профессиональной деятельности.

Обсуждаются вопросы адекватного подбора и подготовки кандидатов на роль СП и обоснования для замены реальных пациентов на СП в процессе оценки качества подготовки выпускников медицинского вуза. Рассматриваются преимущества, ограничения и проблемы внедрения технологии СП в структуру ОСКЭ в реальной образовательной практике медицинских вузов Российской Федерации.

Ключевые слова:додипломное медицинское образование, активные формы обучения, практические навыки, взаимодействие врача и пациента, клинические компетенции,обеспечение качества, здравоохранение

Для цитирования: Попов А.А., Теплякова О.В., Дьяченко Е.В., Давыдова Н.С. Стандартизированный пациент как ключевое звено оценки профессиональной пригодности выпускника медицинского вуза: введение в проблему // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2019. Т. 10, № 1. С. 20-27. doi: 10.24411/2220-8453-2019-1 1002.

Повышение доступности и качества медицинской помощи для населения - универсальная для всех стран цель развития системы здравоохранения и должно быть положено в основу всех научных разработок в медицине [1]. Большинство жителей как развитых, так и развивающихся стран не довольны системой здравоохранения и качеством медицинской помощи [2]. Как показали исследования последних лет, критерии оценки качества медицинской помощи можно сгруппировать в 3 основных группы: 1) уровень профессионализма медиков; 2) оснащенность медицинских учреждений; 3)своевременность оказания медицинской помощи. Половина опрошенных в 2014 г. россиян в первую очередь хотят видеть более добросовестное и профессиональное отношение врачей к своей работе. А каждый 4-й респондент отметил внимательное отношение медицинского персонала как наиболее важную составляющую качества медицинской помощи [2].

Исходя из изложенного выше, для успешного осуществления реформы российского здравоохранения улучшение оснащенности медицинских организаций, разработка клинических рекомендаций, стандартов, порядков оказания медицинской помощи, внедрение алгоритмов действий врача при все большем числе клинических ситуаций являются крайне необходимыми, но не достаточными мерами. Все большая роль в оценке качества и удовлетворенности деятельностью врача отводится его взаимоотношениям с пациентом [3, 4]. Переход от патернализма к использованию принципов сотрудничества и взаимного доверия требует наличия как минимум 4 главных компонентов сотрудничества: сочувствия, понимания, поддержки и уважения [3]. Для создания атмосферы сотрудничества врач должен обладать не только достаточным объемом теоретических знаний, освоенных манипуляций, но и умением развить и поддержать коммуникацию с пациентом [5].

Таким образом, критически важной становится адекватная оценка соответствия выпускника медицинского вуза обсуждаемым критериям, так как еще в конце XIX в. Национальным комитетом по медицинским экзаменам США по итогам оценки 10 000 выпускников медицинских школ было показано, что коэффициент совпадения оценок 2 независимых экзаменаторов не превышал 0,25 [6]. В последующем существенной критике подверглись как устный экзамен, так и индивидуальное обследование пациента, так как они не обеспечивали надежной и валидной оценки реальных практических навыков и умений медицинских вузов [7-11].

Среди клинических навыков, необходимых для дальнейшего профессионального развития врача, способность создавать и поддерживать эффективное взаимодействие врача и пациента относится к ключевым, наряду с умением проводить диагностические и лечебные процедуры [12, 13]. Оптимальным решением для оценки этих компетенций была бы работа с реальным пациентом, но такой подход имеет существенные ограничения и сталкивается с рядом серьезных препятствий [14-17].

1. Ко времени проведения экзамена в клинике может не оказаться достаточного числа пациентов со стандартным течением наиболее важных заболеваний, а участие имеющихся пациентов существенно ограничено их состоянием здоровья и не должно оказывать негативного воздействия на них.

2. Реальный пациент может по-разному взаимодействовать с разными экзаменуемыми, что создает неравные условия для оценки умений врача.

3. При общении реального пациента с большим числом студентов увеличивается риск нарушения конфиденциальности.

4. Неоднократное возвращение к рассказу о своих проблемах может оказать негативное влияние на психоэмоциональное состояние пациента.

5. В силу зависимого положения пациента от персонала клиники практически невозможно получить правдивую обратную связь как в плане оценки действий экзаменуемого, эмоционального восприятия его пациентом, так и влияния процедуры экзамена на самочувствие пациента.

В настоящее время наиболее близким к оптимальному способом оценки готовности выпускника медицинского вуза признан ОСКЭ, позволяющий на нескольких последовательных станциях оценить такие клинические навыки, как способность инициировать и поддерживать коммуникацию, проводить физикальное обследование пациента, осуществлять медицинские процедуры, интерпретировать данные дополнительных методов исследования, принимать тактические и организационные решения, выписывать рецепты на лекарственные средства и др. [6, 12, 13].

Один из наиболее важных этапов ОСКЭ - станция по оценке коммуникативных навыков врача во время контакта со здоровым человеком, изображающим реального пациента в реальных клинических условиях [13-15].

Людей, обученных изображать пациентов, называли по-разному на протяжении более 40 лет [14]. В 1960-х их называли программированными пациентами (programmed patients], в 1970-х -симулированными пациентами (simulated patients]. При использовании для оценки умений студентов медицинских вузов их стали называть стандартизированными пациентами (standardised patients], или СП. Со временем термином "стандартизированный" заменили первоначальный термин "симулированный", чтобы подчеркнуть тот факт, что каждый клинический случай представляют принципиально одинаково в беседе с каждым студентом [15]. Стандартизированный пациент всегда является симулированным, но симулированный пациент не всегда бывает стандартизированным.

"СП - человек, тщательно подготовленный симулировать реального пациента настолько точно, что симуляцию не может заметить даже опытный клиницист" [16]. Таким образом, основная задача СП - заставить студента забыть о том, что он находится на экзамене, и начать общение с СП в роли врача.

СП должен многократно последовательно и правдоподобно воспроизводить стандартный клинический случай, предоставляя информацию по заболеванию, и поддерживать вербальную обратную связь с экзаменуемым. СП предоставляет информацию по заболеванию строго в соответствии с предоставленным ему сценарием, которого он должен придерживаться, давая ответы на задаваемые экзаменуемым вопросы. СП должен изображать встречу каждый раз одинаковым образом, чтобы каждый студент мог побеседовать точно с таким же пациентом, как и его коллеги [14, 15].

По завершению контакта, исходя из своего впечатления от беседы со студентом, СП дает свою оценку работе последнего через заполнение контрольной карты.

При подборе СП первостепенное значение имеют следующие характеристики:

1) подходит на роль по возрасту, полу, физическим данным;

2) пунктуальный (вовремя, всегда);

3) доступный (по телефону, электронной почте);

4) способен внятно сформулировать конструктивные отзывы/критические замечания;

5) способен сохранять конфиденциальность.

При подготовке к представлению случая СП предлагается изучить инструкцию, которая выглядит следующим образом [14].

1. На первой встрече вам будут предоставлены сценарий клинической ситуации, краткие указания по работе и описание роли. После первого знакомства с информацией целесообразно представить своего героя, вспомнить, что о нем/ ней известно. Подумайте, какие дополнительные вопросы о самочувствии пациента, его жизни вам хочется задать. Запишите эти вопросы.

2. На следующей встрече задайте все необходимые вопросы, имеющие отношение к клиническому случаю. Кроме того, на данном этапе необходимо ознакомиться с контрольными картами и процессом обратной связи. Затем нужно посетить помещение, в котором будет проходить экзамен, и попробовать (при необходимости несколько раз) проиграть предложенную ситуацию под наблюдением автора или преподавателя для отработки точности своих действий, формулировки фраз, набора невербальных знаков и т.д.

3. При необходимости проводится еще несколько репетиций до тех пор, пока вы (СП) не станете уверенно изображать пациента соответствующим и правдоподобным образом.

4. Итоговая репетиция позволяет преподавателям прочувствовать встречу с позиции студента и при необходимости внести небольшие поправки в клинический случай. Такая репетиция также дает возможность преподавателям отработать контрольную карту и при необходимости, внести поправки до встречи со студентами. Просмотр аудио-/видеозаписи позволяет СП подтвердить свой прогресс в воспроизведении клинического случая.

5. В идеале конечная цель обучения СП - настолько хорошо подготовить его, чтобы симуляцию не смог заметить даже опытный клиницист.

Основные рекомендации для СП по подготовке к работе [14]:

1) одевайтесь в соответствии с ролью: постарайтесь выглядеть как пациент, используя похожие реквизиты (одежду, обувь, личные вещи и т.д.);

2) не отвечайте, пока вопрос не закончен (телеграфное общение);

3) говорите медленно;

4) используйте разговорный стиль, где и насколько это уместно;

5) не ведите себя, как робот, не задавайте контрольные вопросы по пунктам, как если бы читали;

6) отвечайте только на вопросы, которые вам задают (не надо сообщать дополнительную информацию);

7) отвечайте на вопросы, используя пункты контрольной карты в виде предложений, а не только "да" или "нет". Этого можно достичь с помощью многократного повторения (например: "Нет, я не принимаю лекарственных препаратов");

8) обращайте внимание на свой язык тела;

9) не следует общаться со студентом вне роли.

Таким образом, работа СП - это тяжелый, эмоционально затратный труд, направленный на снижение риска попадания в систему здравоохранения людей, не способных к работе врача, вне зависимости от их теоретической подготовки.

Вопросы подготовки профессиональных СП и удержания их на постоянной работе представляются крайне важными для каждого медицинского вуза. Медицинские вузы развитых стран создают базы кандидатов на роль СП, включающие лиц разного пола, возраста, расы, профессиональной подготовки, типажа и пр. [18, 19]. Наименее подходящими на роль СП считаются профессиональные драматические актеры, так как импровизация при демонстрации стандартного случая не разрешена [19]. В то же время находящиеся на заслуженном отдыхе инженеры, юристы, преподаватели хорошо справляются с ролью СП, так как они имеют опыт запоминания больших массивов информации, адаптированы к требованиям стандартизации и привычны к многократному повторению определенных текстов [19].

Наиболее сложным оказывается поиск кандидатов на роль молодых пациентов обоего пола. В начале работы нашей группы рассматривалась возможность привлечения на роли СП студентов театрального института. Однако от этой идеи пришлось отказаться как по причинам, описанным выше, так и вследствие ограниченности финансовых средств, которые вуз имел возможность истратить на оплату труда СП [19]. В некоторых учебных учреждениях Северной Америки имеется позитивный опыт привлечения на роль СП для работы со студентами младших курсов их коллег со старших курсов [20]. По мнению авторов, работа в качестве СП позволяет получить пусть и небольшой, но профессиональный заработок студентам, еще не имеющим лицензий на работу в системе здравоохранения [20].

Исходя из нашего опыта организации станции по оценке коммуникативных навыков в структуре ОСКЭ, представляется возможным сформулировать несколько условий, необходимых для подготовки СП.

Во-первых, при обучении СП желательно иметь возможность наблюдения и анализа ситуаций взаимодействия "врач-пациент" в реальных клинических условиях, чтобы СП мог увидеть несколько поведенческих линий реальных пациентов.

Во-вторых, одним из требований к СП должна быть его готовность к монотонному однотипному многократному воспроизведению роли.

В-третьих, от СП требуется готовность придерживаться своей роли и своего психологического типажа вне зависимости от характерологических особенностей практикующих студентов.

В-четвертых, для предупреждения профессионального выгорания СП и сохранения достаточного их пула требуются достойное высокого профессионализма материальное вознаграждение и адекватное позиционирование социального статуса и должности. В частности, в США и Канаде,получая от 20 долларов в час, СП может зарабатывать до 22 000 долларов в год [18, 19]

По нашему опыту, примером близкого к идеальному кандидата может служить закончивший выступления на большой сцене артист балета, молодой, физически и эмоционально устойчивый, но чувствительный, внимательный к деталям и привыкший с детства к тяжелому монотонному труду, многократному повторению одних и тех же действий. Однако оформление СП на ставку лаборанта без медицинского образования выглядит, мягко говоря, не очень привлекательно.

Следовательно, для успешного внедрения СП в структуру ОСКЭ необходима разработка юридических и экономических обоснований для включения должности

СП в штатное расписание медицинского вуза. А появление по сути новой профессии в системе медицинского образования требует разработки профессионального стандарта и программы подготовки СП с участием врачей, клинических и социальных психологов, специалистов театрального искусства.

В настоящее время система медицинского образования России находится в самом начале пути по внедрению в практику как станции коммуникативных навыков, так и ОСКЭ в целом. Учет существующего международного опыта поможет облегчить и ускорить движение в обсуждаемом направлении. Присоединение к проекту сотрудников уже 44 медицинских вузов России позволяет приобрести более многогранный и разнообразный опыт работы с обсуждаемой образовательной технологией, что будет способствовать повышению качества подготовки врачей [21].

Источники финансирования. Работа выполнялась по инициативе авторов и не имела источников финансирования.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении представленной работы.

Литература

1. The World Health Report 2013: Research for Universal Health Coverage. WHO, 2013. 206 p.

2. Кочкина Н.Н., Красильникова М.Д., Шишкин С.В. Доступность и качество медицинской помощи в оценках населения: препринт WP8/2015/03 / Нац. исслед. ун-т "Высшая школа экономики". М. : ИД Высшей школы экономики, 2015. (Серия WP8 "Государственное и муниципальное управление"). 56 с

3. Дьяченко С.В., Авдеев А.И., Дьяченко В.Г. Экспертиза ятрогении. Хабаровск, 2015. 660 c.

4. Гарина И.Б., Плутницкий А.Н., Гуров А.Н. Основные направления анализа причин неудовлетворенности населения медицинской помощью на основе обращений граждан и независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями // Менеджер здравоохр. 2017. № 10. С. 13-23.

5. Сизова Ж.М., Давыдова Н.С., Чернядьев С.А., Дьяченко Е.В. и др. Пилотирование станции оценки навыков общения при первичной аккредитации специалиста - 2017 // Мед. образование и проф. развитие. 2018. № 1. С. 68-74.

6. Hubbard J.P., Levit E.J., Schumacher C.F., Schnabel T.G. An objective evaluation of clinical competence: new techniques used by the National Board of Medical examiners // N. Engl. J. Med. 1965. Vol. 272. P. 1321-1328.

7. Abrahmson S. The oral examination: the case for and against // Evaluating the Clinical Skills of Medical Specialists. Evanston, IL : American Board of Medical Specialties, 1983. P. 121-124.

8. McGuire C.H. The oral examination as a measure of professional competence // J. Med. Educ. 1966. Vol. 41, N 3. P. 267-274.

9. Davidson R.G. A point of view: oral examinations (letter) // Ann. R. Coll. Physicians Surg. Can. 1983. Vol. 16. P. 114.

10. Valberg L.S., Stuart R.K. A point of view: university in-training evaluation and oral examinations in internal medicine // Ann. RCPSC. 1983. Vol. 16. P. 513-515.

11. Jayawickramarajah P.T. Oral examinations in medical education // Med. Educ. 1985. Vol. 19, N 4. P. 290-293.

12. Harden R.M., Stevenson M., Downie W.W., Wilson G.M. Assessment of clinical competence using objective structured examination // Br. Med. J. 1975. Vol. 1, N 5955. P. 447-451.

13. Ross M., Carroll G., Knight J., Chamberlain M. et al. Using the OSCE to measure clinical skills performance in nursing // J. Adv. Nurs. 1988. Vol. 13, N 1. P. 45-46.

14. Кантрелл М. Cимулированные/стандартизированные пациенты. Гл. 29 из книги "А Practical Guide for Medical Teachers" (пер. с англ. под ред. З.З. Балкизова) // Мед. образование и проф. развитие. 2011. № 3. С. 1-6.

15. Лане Х.А. Основания для использования методики "стандартизированный пациент" в качестве контроля качества обучения практическим умениям в медицинском вузе (пер. с англ. под ред. С.А. Булатова) // Мед. образование и проф. развитие. 2011. 3. С. 7-9.

16. Barrows H.S. Simulated Patients: The Development and Use of a New Technique in Medical Education. Springfield, IL : Charles C. Thomas, 1971. P. 2-15.

17. Morgan M.K., Irby D.M. (eds). Evaluating Clinical Competence in the Health Professions. St Louis, MO : C.V. Mosby, 1978. P. 140-145.

18. URL: https://www.med.ubc.ca/about/careers/standardized-patient-program/ (date of access November 17, 2018)

19. Sun L.H Demand is high for pretend patients // The Washington Post. 2011. Oct 13. URL: https://www.washingtonpost.com/national/health-science/demand-is-high-for-standardized-patients/2011/10/07/gIQA2PChiL_story.html?noredirect=on&utm_term=.1bef7c1982c6 . (date of access November 17, 2018)

20. Berro E.A., Knoesel J.M An innovative approach to staffing a simulation center in a College of Health Professions // J. Nurs. Educ. 2016. Vol. 55, N 1. P. 53-55. doi: 10.3928/01484834-20151214-13.

21. Боттаев Н.А., Горина К.А., Грибков Д.М., Давыдова Н.С. и др. Навыки эффективного общения для оказания пациент-ориентированной медицинской помощи. Российский опыт симуляционных тренингов в сфере клинических навыков общения 01.04.2018. М., РОСОМЕД, 2018. 23 с.

References

1. The World Health Report 2013: research for universal health coverage. WHO, 2013: 206 p.

2. Kochkina N.N., Krasilnikova M.D., Shishkin S.V. Availability and quality of medical care in population estimates: preprint WP8/2015/03. In: National Research. University "Higher School of Economics". Moscow: ID Visshey shkoly ekonomiki, 2015. (WP8 series "State and Municipal Management"): 56 p. (in Russian)

3. Dyachenko S.V., Avdeyev A.I., Dyachenko V.G. Examination of iatrogenia. Khabarovsk, 2015: 660 c. (in Russian)

4. Garina I.B., Plotnitsky A.N., Gurov A.N. Main directions of the analysis of the reasons for the population dissatisfaction with medical aid on the basis of appeals of citizens of an independent evaluation of the medical institutions service quality. Menedzher zdravookhraneniya [Health Manager]. 2017; (10): 13-23. (in Russian)

5. Sizova Zh.M., Davydova N., Chernyadev S.A., Dyachenko E.V., et al. Pilot study of the skills assessment station for 2017 initial specialist accrediation. Meditsinskoe obrazovanie i professional’noe razvitie [Medical Education and Professional Development]. 2018; (1): 68-74. (in Russian)

6. Hubbard J.P., Levit E.J., Schumacher C.F., Schnabel T.G. An objective evaluation of clinical competence: new techniques used by the National Board of Medical examiners. N Engl J Med. 1965; 272: 1321-8.

7. Abrahmson S. The oral examination: the case for and against: In Evaluating the Clinical Skills of Medical Specialists. Evanston, IL: American Board of Medical Specialties; 1983: 121-4.

8. McGuire C.H. The oral examination as a measure of professional competence. J Med Educ 1966; 41 (3): 267-74.

9. Davidson R.G. A point of view: oral examinations (letter). Ann R Coll Physicians Surg Can 1983; 16: 114.

10. Valberg L.S., Stuart R.K. A point of view: university in-training evaluation and oral examinations in internal medicine. Ann RCPSC 1983; 16: 513-5.

11. Jayawickramarajah P.T. Oral examinations in medical education. Med Educ 1985; 19 (4): 290-3.

12. Harden R.M., Stevenson M., Downie W.W., Wilson G.M. Assessment of clinical competence using objective structured examination. Br Med J. 1975; 1 (5955): 447-51.

13. Ross M., Carroll G., Knight J., Chamberlain M., et al. Using the OSCE to measure clinical skills performance in nursing. J Adv Nurs. 1988; 13 (1): 45-6.

14. Cantrell M. Simulated / standardized patients. Ch. 29 from the book "A Practical Guide for Medical Teachers" (transl. from Engl., Z.Z. Balkiziv, ed.). Meditsinskoe obrazovanie i professional’noe razvitie [Medical Education and Professional Development]. 2011; (3): 1-6. (in Russian)

15. Lana H. A. the rationale for using the methodology of "standardized patient" as the quality control of teaching practical skills in medical school (transl. from Engl., S.A. Bulatov, ed.). Meditsinskoe obrazovanie i professional’noe razvitie [Medical Education and Professional Development]. 2011; (3): 7-9. (in Russian)

16. Barrows H.S. Simulated patients: the development and use of a new technique in medical education. Springfield, IL: Charles C. Thomas, 1971: 2-15.

17. Morgan M.K., Irby D.M. (eds). Evaluating clinical competence in the health professions. St Louis, MO: C.V. Mosby, 1978: 140-5.

18. URL: https://www.med.ubc.ca/about/careers/standardized-patient-program/ (date of access November 17, 2018)

19. Sun L.H Demand is high for pretend patients. The Washington Post. 2011. Oct 13. URL: https://www.washingtonpost.com/national/health-science/demand-is-high-for-standardized-patients/2011/10/07/gIQA2PChiL_story.html?noredirect=on&utm_term=.1bef7c1982c6. (date of access November 17, 2018)

20. Berro E.A., Knoesel J.M. An innovative approach to staffing a simulation center in a College of Health Professions. J Nurs Educ. 2016; 55 (1): 53-5. doi: 10.3928/01484834-20151214-13.

21. Botev N.A., Gorin C.A., Gribkov D.M., Davydova N.S., et al. Effective communication skills to provide patient-oriented medical care. Russian experience of simulation training in the field of clinical communication skills 01.04.2018. Moscow: ROSOMED, 2018: 23 p. (in Russian)