Психолого-педагогические факторы комплайенса

Резюме

Проблема комплайенса в медицине является одной из актуальных. В статье приводится анализ психолого-педагогических факторов, которые влияют на в комплайенс. С одной стороны, это факторы, связанные с пациентом: тип акцентуаций его характера, степень его психологической зрелости, мотивация. С другой - впервые обращается внимание на факторы, связанные с врачом: его психолого-педагогическую компетентность и психологическую зрелость. Приводится анализ методик диагностики комплайентности пациента. В статье сделан акцент на то, что в процессе обучения как в вузе, так и в последипломном профессиональном образовании больше внимания следует уделять изучению психологии как практической дисциплины. Для выработки психолого-педагогических навыков следует активнее использовать современные методы обучения, симуляционные технологии, тренинги.

Ключевые слова:комплайенс, акцентуации характера, психологическая зрелость, мотивация, тип внутренней картины болезни

Мед. образование и проф. развитие. 2018. № 2. С. 149-159. doi: 10.24411/2220-8453-2018-12010.

В современной медицине существует множество нерешенных проблем, и одной из них является проблема выполнения врачебных предписаний, сотрудничества врача и пациента, другими словами, комплайенс. Комплайенс представляет собой соответствие каким-либо внутренним или внешним требованиям или нормам. Комплайенс (от англ. compliance - согласие, соответствие; происходит от глагола to comply - исполнять) - буквально означает (см. в Оксфордском словаре английского языка) "действие в соответствии с запросом или указанием; повиновение" (англ. compliance is an action in accordance with a request or command, obedience). Комплайенс можно рассматривать как неисполнение требований врача, неповиновение или несотрудничество. Очевидно, что назначения врача, его рекомендации являются обоснованным и необходимым к выполнению правилом. Однако "...согласно проведенным масштабным исследованиям, долгосрочная приверженность пациентов любому лечению, независимо от заболевания, не превышает 50%. Например, для гипертонической болезни - 40%, для сахарного диабета и эпилепсии - 50%, при гиперлипидемии - 62%. При этом самостоятельная отмена гипотензивных препаратов в 25% случаев происходит после 6 месяцев от начала приема" [1].
Опыт также показывает, что несоблюдение пациентом назначений врача приводит к серьезным негативным последствиям. Пациенты нарушают режим терапии, самостоятельно отменяют существенно важные для здоровья препараты, нарушают правила их приема и т.д., что снижает эффективность лечения и, как следствие, состояние больного не улучшается, болезнь зачастую продолжает прогрессировать. Подобные действия больного вынуждают врача многократно пересматривать схемы лечения,корректировать терапию, назначать новые лекарства, а это приводит к снижению эффективности не только лечения,но и процесса сотрудничества врача и пациента в борьбе за здоровье. В результате несоблюдения пациентом медицинских рекомендаций эффективность терапии резко снижается, что влечет за собой недоверие к врачу, его профессионализму, а также к системе медицинской помощи в целом. Таким образом, проблема комплайенса касается не только самого пациента, но и врача, и медицинского учреждения.
В чем же причина некомплайентности? Некоторые исследователи выделяют 3 основные причины:
1) причины, связанные с больным (неприятие лечения, страх перед большим количеством препаратов и, как следствие, некорректный прием лекарств);
2) высокая стоимость терапии, особенно многокомпонентной;
3) сложный режим приема препаратов и, соответственно, большая вероятностью отклонения от схемы лечения (например, при назначении 4 препаратов вероятность комплайенса снижается вдвое).
Большинство исследователей выделяют также факторы, влияющие на формирование комплайенса, к которым относят:
■ психологические особенности больного;
■ клинические особенности заболевания;
■ особенности терапевтической программы;
■ социально-экономические факторы;
■ факторы, связанные с организацией медицинской помощи [2].
При этом некоторые исследователи отмечают, что некомплайентность пациента не зависит от его возраста (исключая детей), половой принадлежности, уровня образования и социально-экономического статуса. Так, например, экономить деньги на лечение свойственно как людям состоятельным, так и малоимущим. Некомплайентность встречается у человека как с высоким социальным статусом, так и с низким. В зрелом возрасте человек может уделять своему здоровью достаточно внимания, придерживаться здорового образа жизни. В то же время молодые люди могут совсем не заботиться о своем здоровье, иметь вредные привычки и т.п.
Таким образом, многообразие факторов, влияющих на комплайенс, и даже некоторые противоречия во взглядах, которые отмечают разные исследователи, свидетельствует о сложности данного явления. Вместе с тем все без исключения выделяют первопричину, лежащую в основе данной проблемы, - это психологические особенности больного, от которых зависит тип внутренней картины болезни, определяющий поведение пациента в комплайенсе. И при этом никто из исследователей не выделяет такой фактор, как психолого-педагогическая компетентность самого врача.
Очевидно, что для решения проблемы комплайенса врач должен уметь находить общий язык с пациентом, налаживать с ним сотрудничество, влиять на пациента, на его мотивационную сферу. Врачу необходимо быть и психологом, и педагогом одновременно. Для этого врачу в первую очередь важно обладать серьезными знаниями в области психологии личности, психологии общения, практической психологии, психологии влияния и т.д.
В профессиональном стандарте определено, что одна из функций врачебной деятельности - психолого-педагогическая: формирование у пациентов и членов их семей мотивации к здоровому образу жизни. Однако, обучаясь в вузе, студенты недооценивают необходимость психологопедагогических знаний и относятся к данному предмету как к второстепенному, не очень важному. Опыт показывает, что даже те знания, которые студенты получают в стенах вуза, становясь врачами, они не умеют использовать и зачастую не могут вспомнить даже темы, которые изучали по программе.
Обратимся к личности пациента. Особенности личности больного, его отношение к своему заболеванию и лечению, а также к врачам и медицинскому персоналу являются важными факторами в процессе лечения. "Больной стремится к сотрудничеству с врачом и соблюдает медицинские рекомендации только при осознании факта заболевания и его последствий для здоровья, понимании того, что польза терапии перевешивает неудобства, связанные с ней. Правильная оценка больным своего состояния (гармоничный тип внутренней картины болезни) является залогом формирования комплайенса" [3].
Для определения приверженности пациента к лечению была сформулирована типология отношения пациентов к болезни. Данная типология, создана А.Я. Личко и Н.Я. Ивановым в 1980 г. Ее авторы предложили следующие типы отношения к болезни. При гармоничном типе отношения больной трезво оценивает свое состояние и стремится к сотрудничеству с врачом. При анозогнозическом типе наблюдается легкомысленное отношение к своей болезни. При эгоцентрическом - выставление напоказ своей болезни и требование исключительной заботы. При неврастеническом типе наблюдаются вспышки гнева и нетерпеливость. При ипохондрическом - сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Тревожно-фобический тип проявляет беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни. Паро-нойяльный тип проявляется в крайней подозрительности к лекарствам и процедурам, недоверии к врачам. Апатический тип демонстрирует полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Дисфорический тип постоянно находится в мрачно-озлобленном настроении, имеет угрюмый вид и завидует здоровым. Наконец, сенситивный тип чрезмерно озабочен неблагоприятным впечатлением, которое может произвести на окружающих новость о его болезни.
Данную типологию изучают в рамках предмета "Медицинская психология" в медицинских вузах. Предполагается, что в последующей работе врача она может послужить неплохим подспорьем. Однако практика показывает, что преобладающее большинство выпускников медицинских вузов (более 80%) данную типологию не знают и не представляют, как ею пользоваться в своей повседневной практике.
В настоящее время разработаны различные методики определения степени комплайентности пациента. Приведем анализ некоторых из наиболее широко известных.
Одна из методик диагностики типа отношения пациента к болезни - методика ТОБОЛ. Данная методика была сконструирована в лаборатории клинической психологии института им. В.М. Бехтерева (Вассерман Л.И., Вукс А.Я., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1987). Затем в 2005 г. вышла ее модифицированная версия, предлагающая ее практическое использование в методических рекомендациях [4].
Следует отметить, что сама методика и руководство по ее использованию обладают рядом недостатков, которые не позволяют использовать ее в практике врачей различного профиля. Процедура обследования по данной методике предполагает: во-первых, заполнение пациентом опросника с выбором вариантов ответа, что может потребовать достаточного количества времени. Во-вторых, врачу потребуется время для обработки полученных по методике данных, а также для этого необходимы специальные знания и умения эту обработку проводить.
Для определения прогноза уровня приверженности больного к длительному приему медикаментов была создана клиническая шкала медикаментозного ком-плайенса в психиатрии. Данная шкала была разработана в ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева" Минздрава России. Такая шкала позволяет сделать оценку комплайенса системной, опираясь на все основные группы факторов, влияющие на соблюдение режима лекарственной терапии: факторы, связанные с отношениями между пациентом, лечащим врачом и близким окружением. Отвечая всем предъявляемым в настоящее время требованиям к исследовательским измерительным инструментам, использование данной шкалы как инструмента позволяет врачу не только выявить уровень комплайентности пациента, но и оценить вклад различных факторов в формирование комплайенса конкретного больного [5]. Создатели данной шкалы утверждают, что она может быть использована в практике как врача-психиатра, так и в клинических исследованиях. Однако, не умаляя ее достоинств, мы можем утверждать, что применение данного инструмента корректно исключительно для групп психиатрических больных. В первую очередь это связано с особенностями лечения психиатрических больных, с настоятельной необходимостью сотрудничества врача с родственниками пациента, что не всегда возможно при работе с другими группами пациентов, с пациентами, страдающими непсихиатрическими заболеваниями и в неклинических условиях.
Широко известна также Шкала комплайентности Мориски-Грин [6]. Это клинико-психологическая тестовая методика, которая предназначена для предварительной оценки комплайентности и скринингового выявления недостаточно комплайентных больных. Шкала Мориски-Грин также используется для включения в программу стандартного медицинского обследования людей с хроническими заболеваниями. Она может быть применена для выделения части пациентов, которые нуждаются в дополнительном внимании и недостаточно привержены лечению. Широкое использование данная шкала нашла и в научных исследованиях как основной инструмент и как эталон сравнения при разработке новых, более подробных и специализированных шкал.
Однако даже используя приведенные выше диагностические шкалы, определив тип отношения пациента к болезни и оценив предварительно приверженность его лечению, врач сталкивается с другой проблемой. Знание типологии отношения к болезни не позволяет сделать прогноз поведения пациента, потому что на поведение пациента влияет множество различных факторов, которые могут меняться под влиянием тех или иных обстоятельств, а приведенная выше типология и диагностические шкалы их не учитывают.
Так, например, одним из важнейших факторов, влияющих на поведение, является мотивационный фактор. Причем мотивацию очень сложно спрогнозировать. Мотивационная сфера человека очень динамична, неустойчива. То, что было важно сегодня, становится не важным завтра, то, что может человека интересовать сегодня, завтра становится неинтересным, могут меняться ценности, смыслы, задачи и предпочтения.
В то же время существуют типичные жизненные ситуации, в которых люди одинакового психологического типа ведут себя похоже, а следовательно, их поведение можно прогнозировать. В работе с пациентом врачу следует опираться именно на такие свойства личности, которые являются малоизменяемыми, относительно устойчивыми. Поэтому следует хорошо знать не столько типологию отношения к лечению, сколько типологию личности больного, его характер. Характер, как известно, является личностной почвой, относительно устойчивым свойством личности, наследуемым, а не формируемым в процессе социализации. Таким образом, проблема изучения типологии характера личности очень важна и практически значима. В связи с этим необходимо обратить внимание на 2 момента. Во-первых, на корректность методологического подхода концепции характера. Во-вторых, на корректный и обоснованный подход в построении методик для его изучения.
Многие типологии личности, известные концептуальные подходы, существующие в психологии, были созданы на основе клинического опыта и пришли к нам из клинической практики (типология З. Фрейда, К. Юнга и др.). Данная ситуация вполне объяснима, поскольку психология как наука существует относительно недавно и великие психологи были людьми с медицинским образованием. Следовательно, они использовали клинический, а не психологический подход. Известно, что отличие одного от другого заключается в том, что клиницист ориентируется и отталкивается в своих диагнозах и прогнозах от болезни, а психолог - от здоровья.
Кроме того, известные диагностические методики, пришедшие к нам из-за рубежа, как, например, MMPI, создавались на основе изучения психиатрических больных, а затем предлагались для использования здоровым. Или же диагностические методики создавались искусственно, как, например, опросник Айзенка или Кеттела, с использованием факторного анализа. Очевидно, что такие подходы не вполне корректны. Хотя следует сказать, что в целях профессионального психологического отбора, например, в военные вузы до сих пор используют подобные методики, пришедшие к нам из клинической практики. Данное положение дел в психологии вызывает много вопросов. Вместе с тем существуют подходы и типологии, которые вполне корректно использовать в повседневной практике врача. Одним из таких подходов в понимании характера личности является типология Карла Леонгарда "Акцентуированные личности". Данная типология была сформулирована К. Леонгардом на основе огромного опыта работы в клинике неврозов. Известно, что невроз - это не заболевание, а функциональное состояние. Данная концепция прекрасно себя зарекомендовала и впервые была опубликована еще в 1960 г. (в Берлине) [7]. Следует отметить, что если, по данным К. Леонгарда, в 1960-х гг. в Берлине каждый 2-й человек был акцентуирован в той или иной степени, т.е. 50% населения, то в настоящее время, по нашим данным, эта цифра составляет 95-98%. Очевидно, что такое положение еще раз убеждает нас в том, что использование данной концепции вполне корректно и оправдано.
На наш взгляд, типология "Акцентуации характера" требует пристального рассмотрения и более внимательного изучения. Опыт преподавания данной темы в рамках программ подготовки аспирантов, ординаторов и профессорско-преподавательского состава в ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Минздрава России на кафедре медицинской педагогики, философии и иностранного языка более 14 лет показывает, что врачу знание данной типологии просто необходимо. Причем, несмотря на то что существует валидная и надежная методика диагностики акцентуаций характера - личностный опросник Шмишека, мы считаем, что использовать его может только профессиональный психолог. Однако врачу необходимо хорошо знать концепцию и развивать наблюдательность, чтобы постараться определить по внешним проявлениям, к какому типу акцентуации характера может быть отнесен тот или иной пациент. Изучая концепцию, мы предлагаем нашим слушателям также перечень вопросов, которые можно задать пациенту в беседе и, таким образом, сориентироваться в отношении его акцентуаций.

К. Леонгард описал 12 типов акцентуаций характера: демонстративный, застревающий, педантичный, возбудимый, гипертимный, дистимный, тревожный, циклотимный, экзальтированный, эмотивный, экстравертированный и интровертированный. Приведем краткий обзор некоторых типов и их возможное поведение в комплайенсе.
Демонстративный тип. Эгоцентричный, склонный ко лжи и манипулированию другими людьми, склонный к уходу в болезнь от социальных трудностей, любит быть в центре внимания. Такой тип требует к себе повышенного внимания и очень любит говорить о себе. Довольно часто среди такого типа встречаются инфантильные личности. В работе с таким пациентом врачу придется учитывать эти особенности и проявлять много терпения и такта, чтобы наладить с ним сотрудничество. Важно также не упустить момент, когда пациент попробует манипулировать врачом, сбросить на него всю ответственность за процесс лечения.
Застревающий тип. Волевой, ригидный, упрямый, подозрительный, любит спорить и настаивать на своем, обладает уязвимым самолюбием. Такой пациент будет строго выполнять указания врача, если врач сможет вызвать у него доверие и уважение.
Педантичный тип. Ригидный, дисциплинированный, ответственный, исполнительный. Пациент с таким типом акцентуации также с высокой долей вероятности будет следовать предписаниям врача, поскольку для него важно выполнять все в строгом порядке, по правилам и расписанию.
Возбудимый тип. Гневливый, раздражительный, агрессивный, импульсивный. Предвидеть поведение в комплайенсе такого пациента весьма не просто. Этот тип характера подвержен влиянию своего настроения, импульса и сиюминутного порыва. С таким типом работать сложно. Довольно большой процент пациентов с таким типом склонны к алкоголизму. Поведение такого пациента в решающей степени зависит от его интеллектуальных способностей и уровня социализации.
Гипертимный тип. Активный, легкий, коммуникабельный. Однако может быть и поверхностным, легкомысленным. Такой пациент склонен недооценивать ситуацию, связанную со своим здоровьем, может быть некомплайентным. Он может не видеть проблему там, где она есть. Врачу следует также учитывать это в своей работе.
Дистимный тип. Мрачный, фиксирующийся на негативных моментах жизни. Такой тип часто, наоборот, переоценивает ситуацию и "делает из мухи слона". Ему следует добавить оптимизма и уверенности.
Тревожный тип. Боязливый, впечатлительный, склонный испытывать тревожные состояния. С таким пациентом следует быть внимательным, чтобы не перегнуть палку и не вызвать панику. Наоборот, ему нужно внушать, что в любой, даже сложной, ситуации следует быть хладнокровным и уверенным в себе, для того чтобы с ней справиться. Кроме того, у определенной категории пациентов тревожность может быть не столько свойством его характера, сколько симптомом какого-то сердечно-сосудистого нарушения. Поэтому эти нюансы следует знать и учитывать.
Циклотимный тип. Переменчивый, неустойчивый в настроении тип характера. Конечно, от врача требуется огромное терпение, чтобы понять и уловить особенности такого типа и наладить с ним сотрудничество.
Экзальтированный тип. Глубоко чувствующий и глубоко переживающий. Такой тип при благоприятных прогнозах начинает недооценивать проблемы, а при прогнозах не совсем утешительных, наоборот, впадать в отчаяние. Экзальтированность, как правило, свойственна людям творческим, эмоциональным.
Эмотивный тип. Чувствительный, слезливый, мягкосердечный, чуткий. В разговоре с таким пациентом можно заметить, что он легко начинает плакать, переживать даже в самых обычных ситуациях. С ним нужно быть особенно чутким и понимающим, чтобы поддержать и убедить в целесообразности лечения и следовании предписаниям врача.
Важно заметить, что у одного и того же человека могут быть одновременно разные типы акцентуаций характера, которые, сочетаясь, могут усиливать или, наоборот, нивелировать их проявление. Однако чем более выражена акцентуация, тем она заметнее в поведении человека. Таким образом, нужно научиться определять тип характера у пациента и уже в зависимости от этого делать прогноз, научиться предвидеть поведение больного, чтобы знать, чего от него ждать, как с ним себя вести, какие методы работы с ним выбирать.
Проводя анализ типологии акцентуированных характеров можно заметить некоторое сходство с типологией отношения к болезни, описанной выше. Некоторым типам акцентуаций характера может в той или иной степени соответствовать тот или иной тип отношения к болезни. Однако такое соответствие, на наш взгляд, довольно поверхностно.
Акцентуации характера, как уже было сказано, являются врожденными и малоизменяемыми свойствами личности, однако на поведение человека влияют и другие факторы, но уже не врожденные, а сформированные в процессе социализации.
Обращаясь к проблеме комплайенса в медицине, мы так или иначе приходим к понятию "психологическая зрелость личности". Психологическая зрелость отражает именно социальную сущность личности, степень ее самосознания, ее развития как члена общества. Психологическая зрелость - одна из важнейших проблем в современном обществе. Нежелание брать на себя ответственность за свою жизнь - очень распространенная тема, которая постоянно звучит как в обычной жизни, так и в среде практикующих психологов. Обращает на себя внимание то, что психическую и психологическую зрелость часто отождествляют, хотя это далеко не одно и то же.
Психическая зрелость - понятие, относящееся к степени сформированности психических познавательных процессов в различные возрастные периоды жизни человека. Это то, что имеет отношение к психике как таковой.
К понятию "психологическая зрелость" обращались многие известные психологи. Так, Фредерик Перлз определял психологическую зрелость как способность перейти от опоры на среду и регулирования средой, к опоре на себя и саморегуляцию. Он отмечал, что для ее достижения необходима тщательная работа над собой [8].
Некоторые авторы отмечают, что психологическая зрелость складывается из таких качеств, как:
■ способность к самостоятельному прогнозированию своего поведения в любых жизненных ситуациях;
■ способность мобилизовать себя на выполнение собственного решения;
■ проявление оценочной рефлексии;
■ адекватная реакции на различные ситуации.
Некоторые авторы выделяют такие факторы, как достижение определенного уровня самосознания и принятия ответственности за свою жизнь, достижение успешной профессиональной самореализации, способности к построению гармоничных отношений со значимыми другими людьми, нахождения собственного смысла.
Обращает на себя внимание то, что факторы психологической зрелости и их составляющие могут иметь различную степень развития. Например,человек может быть профессионалом в своем деле, ответственно относиться к своей работе, быть социально успешным, но при этом неспособным налаживать открытые и доверительные отношения в семье с близкими людьми, что уж говорить о сотрудничестве с врачом и налаживании доверия с ним. У психологически незрелых пациентов часто встречается желание перебросить с себя ответственность на другого человека, манипулировать другими людьми, врачом в том числе.
Следует также отметить: несмотря на то, что врач априори должен быть психологически зрелой личностью, на самом деле это не всегда так. Известны исследования, в которых отмечены неоправданно лояльное отношение врачей к табакокурению, занижена оценка значимости врачами хирургами употребления алкоголя, а врачами-терапевтами - занятий спортом [9]. Согласитесь, трудно убедить пациента в необходимости лечения и следования здоровому образу жизни, если врач сам ему не следует. Так, например, если нарколог сам употребляет алкоголь, то как ему убедить пациента, чтобы тот этого не делал. Ответ врача: "Ну, я совсем другое дело!" звучит неубедительно. Таким образом, степень сформированности психологической зрелости врача - это психолого-педагогическая проблема. И решать ее нужно как в процессе профессиональной подготовки, так и в последипломном образовании.
В медицинских вузах, изучая многие клинические дисциплины, принято проводить демонстрационные занятия с показом реальных больных. На занятиях, где требуется выработка мануального навыка, активно используются симуляционные технологии. Так, например, в последипломном образовании для выработки навыка принятия решений в экстренных ситуациях врачами скорой помощи проводят тренинги. Подобные методы обучения целесообразно использовать и при изучении психологии в вузе. Это позволит повысить интерес к предмету, выработать необходимый навык постановки психологического диагноза, чтобы затем прогнозировать поведение пациента в комплайенсе. Необходимо также формировать у студентов на строго научной основе навыки использования метода наблюдения за пациентом, имея в виду наблюдение с заданной целью, с выделенными единицами наблюдения и умением выделять главные симптомы-признаки того или иного типа характера личности. Студентов следует также обучать техникам нейролингвистического программирования (НЛП) , чтобы он мог правильно использовать речь для общения с пациентом, изменяя его убеждения, формируя установки на здоровый образ жизни и сотрудничество с врачом Кроме того, делая акцент на формировании психологической зрелости врача, в программах должны быть тренинги личностного роста.
Итак, рассматривая вопросы комплайенса, можно выделить психолого-педагогические факторы, влияющие на его успешность. С одной стороны, это психологические факторы,связанные с пациентом, такие как акцентуации характера пациента, особенности его мотивационной сферы и степень психологической зрелости. С другой - это факторы, связанные с особенностями личности самого врача; его психолого-педагогические знания, навыки и умения, а также его психологическая зрелость.
Таким образом, понимая важность психолого-педагогической подготовки врача в процессе обучения как в вузе, так и в последипломном образовании, включая в программы актуальных тем, в первую очередь связанных не столько с теорией, сколько с врачебной практикой, активное использование современных методов обучения, в том числе симуляционные методы (моделирование ситуаций), тренинги, можно решить такую сложную проблему, как комплайенс.

Литература

1. Приверженность к терапии. [Электронный ресурс]. URL: http://doctorspb.ru/articles.php7article_ id=1606. (дата обращения: 25.01.2018)

2. Данилов Д.С. Механизмы формирования комплайенса и современные подходы к его оптимизации. Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Кафедра психиатрии и медицинской психологии. URL: https://internist.ru/files/articles/med/danilov.pdf. (дата обращения: 25.01.2018)

3. Данилов Д.С. Терапевтическое сотрудничество (комплайенс): содержание, понятия, механизмы формирования и методы оптимизации // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014. № 2. С. 5-6.

4. Психологическая диагностика отношения к болезни : пособие для врачей. СПб. : Санкт-Петербургский неврологический институт им. В.М. Бехтерева, 2005. С. 5.

5. Метод прогнозирования медикаментозного комплайенса в психиатрии : методические рекомендации. СПб. : Санкт-Петербургский неврологический институт им. В.М. Бехтерева. 2007. 26 с.

6. Лукин Ю.В., Марцевич С.Ю. Шкала Мориски-Грина: плюсы и минусы универсального теста, работа над ошибками // Рациональная фармакотер. в кардиологии. 2016. Т. 12, № 1. С. 63-65.

7. Леонгард К. Акцентуированные личности. Киев, 1981.390 с.

8. Психологическая зрелость по Перлзу. URL: http://www.psy-helper.ru/psihologicheskaya-zrelost.html. (дата обращения: 07.12.2017)

9. Доника А.Д. Профессиональный онтогенез: медико-социологические и психолого-этические проблемы врачебной деятельности. М.: Издательство: Академия Естествознания. 2009. 87 с.

References

1. Commitment to therapy [Electronic resource]. URL: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=1606. (date of access January 25, 2018) (in Russian)

2. Danilov D.S. Mechanisms of formation of compliance and current ways of its optimization. Moscow [Electronic resource]. URL: https://internist.ru/files/articles/med/danilov.pdf. (in Russian)

3. Danilov D.S. Therapeutic collaboration (compliance): Content of the definition, mechanisms of formation, and methods of optimization. Nevrologiya, neyropsikhiatriya, psikhosomatika [Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics]. 2014; (2): 5-6. (in Russian)

4. Psychological diagnostics of attitude to the disease. Manual for physicians. Saint Petersburg V.M. Bekhterev Psychoneurological Research Institute. Saint Petersburg, 2005: 5. (in Russian)

5. A method of predicting medication adherence in psychiatry. Methodical recommendation. Saint Petersburg V.M. Bekhterev Psychoneurological Research Institute. Saint Petersburg; 2007: 26 p. (in Russian)

6. Lukin Yu. V., Martsevich S. Yu. Moriski-Green Scale: the pros and cons of universal test, work on the mistakes. Ratsional'naya farmakoterapiya v kardiologii [Rational Pharmacotherapy in Cardiology]. 2016; 12 (1): 63-5. (in Russian)

7. Leongard K. Accentuated personality. Kiev, 1981: 390 p. (in Russian)

8. Psychological maturity by the Pearls [Electronic resource]. URL: http://www.psy-helper.ru/psihologicheskaya-zrelost.html.

9. Donika A. D. Professional ontogenesis: a medico-sociological, psychological and ethical problems of medical practice. M.: publishing house of the Academy of natural Sciences, 2009: 87 p.