Медицинская физиология для медицинских вузов

Резюме

Анализ преподавания физиологии в российских вузах приводит к выводу, что оно не соответствует задаче формирования будущего врача. Одна из причин - размытость дисциплины, отсутствие ясного понимания того, какая именно физиология необходима современному врачу. В результате существенной разницы для медицинских вузов и, например, биологических факультетов нет, и студенты медики вынуждены воспроизводить (в последнее время чаще виртуально) вековой давности эксперименты на лягушках, изучать материал, необходимый для будущего исследователя, но не врача, насыщенный многими важными, но имеющими историческое значение концепциями. Кроме того, в принятых в настоящее время программах имеется существенный перекос в сторону суммы знаний, но не умения ими оперировать, чем и должен заниматься в дальнейшем врач, применяя физиологические принципы в диагностике и лечении. В противоположность сегодняшним программам предлагается давно принятая в западных вузах парадигма медицинской физиологии, согласно которой студентам-медикам необходимо овладеть основными общепринятыми концепциями медицинской физиологии, т.е. уметь свободно оперировать теми базовыми представлениями о функционировании организма, которые приняты и служат теоретическим инструментом деятельности врача в мировом медицинском сообществе. Обсуждаются принципы формирования программ по медицинской физиологии, приводятся конкретные примеры.

Ключевые слова:физиология, преподавание, медицинское образование

Мед. образование и проф. развитие. 2018. № 2. С. 124-137. doi: 10.24411/2220-8453-2018-12008.

Ежедневный практический опыт, знакомство с современными западными программами и системами преподавания, личное общение с врачами-практиками приводят к убеждению, что преподавание физиологии в медицинских вузах давно и в значительной степени перестало удовлетворять социальному заказу, предъявляемому этой ключевой теоретической основе медицины со стороны медицины практической. Это касается всех аспектов преподавания: содержания программ, методики практических занятий (ПЗ) и способов контроля, - ни то, ни другое, ни третье во многом не соответствует требованиям к подготовке современного врача. Тревожных сигналов, что это действительно так, поступает все больше, и самый явный из них - нарастающее сокращение часов на преподавание физиологии с целью перераспределения их в пользу практической подготовки студента. Нам представляется очевидным, что такое сокращение не является результатом некоего злого умысла или непонимания - любому практическому врачу, открывшему стандартную программу или практикум по физиологии, побывавшему на обычном практическом занятии (ПЗ) по этому предмету и столкнувшемуся там с давно устаревшими методиками, почтенными историческими концепциями и бесконечными лягушачьими экспериментами (реальными или виртуальными), станет ясно, что такая физиология в его практической работе не нужна. Однако также очевидно, что сокращение самих основ теоретического мышления врача чревато серьезнейшими, чтобы не сказать катастрофическими, последствиями - превращением врача в фельдшера, бездумным следованием практическим рекомендациям, отсутствием индивидуального подхода и потерей национальных школ. В настоящей статье мы хотели бы обсудить 3 ключевых вопроса: 1. В чем состоит в настоящее время социальный заказ на преподавание физиологии в медицинских вузах? 2. В какой мере существующее преподавание физиологии удовлетворяет или не удовлетворяет этому заказу? 3. Каковы пути изменения преподавания физиологии с целью наиболее полного удовлетворения этого заказа? Эти вопросы в равной мере затрагивают все 3 основные стороны преподавания физиологии: 1) содержание программы и требования к компетенциям специалиста; 2) методику проведения ПЗ и 3) формы контроля. Данная работа посвящена первому пункту, и лишь в конце статьи мы приведем примеры проведения ПЗ и контроля, так как эти аспекты неразрывно связаны с формированием правильных компетенций врача, отнюдь не сводящихся к простому знанию материала программы.


Социальный заказ на преподавание физиологии в медицинских вузах
Этот социальный заказ был четко сформулирован еще С.П. Боткиным: "Научить студентов умению применять естествознание у постели больного". О ведущей роли физиологии в формировании такого умения говорили ведущие зарубежные и отечественные ученые [1]. Иными словами, цель преподавания физиологии в медицинских вузах заключается в формировании у студентов теоретических знаний и навыков, необходимых для будущего врача (не физиолога, биофизика и т.п., а именно врача). По нашему мнению, эти знания и навыки представляют собой: 1) основные; 2) общепринятые; 3) концепции; 4) медицинской физиологии. Каждое из этих 4 определений нам представляется важным, и мы рассмотрим их по отдельности.


Медицинская физиология
Это определение подразумевает, что содержание дисциплины направлено на формирование будущего врача. Достаточно ли для этого привычной "нормальной физиологии" или "физиологии человека"?
Во времена С.П. Боткина объем знаний по физиологии по сравнению с настоящим временем был крайне ограничен. Одного учебника и единой программы хватало для будущих ученых, врачей, всех тех, кому физиология была необходима по роду профессиональной деятельности. В настоящее время эта дисциплина несопоставимо разрослась, и сегодня существует физиология для биологических факультетов, ветеринарных вузов, спортивная физиология, физиология труда, авиационная физиология, возрастная физиология и т.д. Неудивительно, что мировая медицинская общественность живо откликнулась на эту новую реалию, и в настоящее время практически все западные учебники для медицинских вузов называются "Medical Physiology" - "Медицинская физиология" [2-9]. При этом их содержание (разумеется, не в фундаментальных принципах, а в их развитии и применении) существенно отличается от учебников физиологии для представителей других специальностей -студенты-медики не изучают разновидности метода локальной фиксации и классификацию нейронов виноградной улитки, а биологи - векторную теорию ЭГК и клинические показатели кислотно-основного равновесия.
К сожалению, в России дело пока обстоит совершенно иным образом. Такой дисциплины, как медицинская физиология, не существует вообще (на момент написания статьи нам было известно только одно учебное пособие, в названии которого фигурирует словосочетание "Медицинская физиология" [10]), и до сих пор на ряде учебников и учебных пособий стоят грифы типа "...может быть использовано студентами биологических и медицинских факультетов университетов", "для студентов вузов, обучающихся по медицинским и биологическим специальностям", что противоречит современному состоянию науки, общепринятой мировой практике и требованиям социального заказа на преподавание физиологии в медицинских вузах.
Из самого названия "Медицинская физиология" следует, что эта дисциплина должна готовить студента к применению физиологических концепций в клинической практике. Следовательно, основные акценты в ней должны делаться именно на этих, по сути клинико-физиологических, концепциях, которые реально работают в современной клинической практике, а не на классических экспериментах прошлых столетий, не на вопросах сравнительной физиологии животных и не на новейших фундаментальных разработках, пока еще далеких от внедрения в клиническую практику (хотя, разумеется, все эти аспекты вполне заслуживают упоминания - для формирования представлений о путях развития медицинской науки, широты кругозора и готовности к принятию новых концепций и методик в этой стремительно развивающейся области человеческой деятельности). Иными словами, на занятиях по электрокардиологии вполне уместно было бы упомянуть о роли Эйнтховена в становлении этой дисциплины, современных методах оценки хронотопографии возбуждения сердца и магнитокардиографии, но все же главной задачей должно быть овладение анализом электрокардиограммы (ЭКГ) для распознавания источника и хода волны возбуждения по сердцу.
Здесь возникают 2 особенно частых возражения: 1 - "физиологи не должны затрагивать клинические вопросы"; 2 - "физиология не должна заменять патофизиологию".
Первое возражение в мировой практике давно снято с повестки дня. Во всех учебниках по "Medical physiology" имеется раздел, если не глава, посвященный клиническим аспектам разбираемой темы, и точно так же в программах по физиологии обязательно присутствуют такие клинические экскурсы. Очевидно, что рассматривать физиологические свойства сердца (автоматию, градиент автоматии, латентные и истинные пейсмекеры, проводимость, рефрактерность) неизмеримо подробнее, точнее и актуальнее на примере образцов ЭКГ, чем в эксперименте (будь то реальном или виртуальном) на сердце лягушки. Однако важно не заходить за границы медицинской физиологии и не вторгаться в те клинические вопросы, которые действительно "физиологи затрагивать не должны". На наш взгляд, эта граница определяется совершенно отчетливо: на занятиях по физиологии мы можем апеллировать только к той информации, которая относится к этой дисциплине, но зато этой информацией мы можем располагать в полной мере. Например, вопрос: "Что будет со временем кровотечения и временем свертывания у больного с дефектом некоего фактора свертывания" - вполне правомочен, так как направлен на понимание различий между коагуляционным и сосудисто-тромбоцитарным гемостазом. В то же время тот же вопрос, но в варианте: "Что будет у больного гемофилией...", без специального пояснения о том, что гемофилия есть дефект фактора свертывания, некорректен, так как понятие "гемофилия" к курсу физиологии не относится.
Второе возражение в мировой практике также в значительной мере снято. Иногда можно встретить высказывания, что во многих западных вузах нет такого предмета, как патофизиология, и поэтому ее содержание переносится в курс физиологии. Это не так: под тем или иным названием (например, mechanisms of diseases - механизмы заболеваний) патофизиологические механизмы, безусловно, преподаются, однако раздел между ними и медицинской физиологией (часто называемой, например, functions) совершенно четкий: к mechanisms of diseases относятся все те специфические для патологии процессы, которые нельзя объяснить с позиций нарушений нормальных физиологических процессов (опухолевый рост, атеросклероз, воспаление и пр.). Иными словами, все те нарушения, в том числе встречаемые в клинической практике, которые однозначно объясняются физиологическими закономерностями, могут и, более того, обязаны быть предметом дискуссий, разборов и задач в курсе медицинской физиологии.
Помимо этих двух соображений, относящихся к тому, какие предметы не должна подменять медицинская физиология, важно рассмотреть и обратную сторону -какие предметы не должны подменять медицинскую физиологию. Нередко встречаются попытки свести ее к функциональной диагностике или клинической физиологии. При всей важности этих предметов они являются отдельными дисциплинами, ни в коей мере не подменяющими медицинскую физиологию. Есть и тенденция чрезмерно смещать акценты в сторону молекулярной или академической физиологии.
Функциональная диагностика может быть частью медицинской физиологии, так как она представляет собой описание методов получения информации, необходимой для суждения о нарушении тех или иных функций, однако само это суждение может быть основано только на знании законов медицинской физиологии. Например, функциональная диагностика системы внешнего дыхания может предоставить данные о повышении сопротивления дыхательных путей, но ни в коей мере не заменить ни биомеханику дыхания, ни аэродинамику дыхания, ни вытекающую из этих разделов концепцию динамической обструкции дыхательных путей.
Клиническая физиология (существующая далеко не во всех вузах и часто в форме электива или факультатива) по содержанию близка к медицинской физиологии, но существенно различается по форме. Если медицинская физиология -это первая встреча студентов-медиков на младших курсах с теоретическими основами медицины, база, позволяющая осознанно разбираться в последующих клинических дисциплинах, то клиническая физиология - это некое "теоретическое подведение итогов", разбор уже знакомых студентам старших курсов клинических состояний с теоретических позиций, разъяснение сути их механизмов, проявлений, стратегий лечения и пр.
Молекулярная физиология. Современный врач, бесспорно, должен быть в курсе достижений молекулярной физиологии (для медицинского обучения это еще более актуально, так как вузы должны готовить специалистов с учетом отдаленной перспективы). В этом отношении очень характерно, например, широко известное руководство по клинической фармакологии по Гудману и Гилману [11], где в конце каждой главы есть раздел "Перспективы", откуда кардиолог может узнать о разработках в области блокады апоптоза для ограничения очага инфаркта, эндокринолог о потенциальных генотерапевтических методах устранения гормональных недостаточностей и пр. [11]. В то же время иногда есть тенденция к сокращению классической органной физиологии в пользу физиологии молекулярной. Эту тенденцию мы считаем крайне опасной: приехавший по вызову к больному со стенокардией врач должен прежде всего быстро поставить диагноз, в частности с использованием векторной теории ЭКГ, и при необходимости в кратчайший срок доставить больного в соответствующее отделение, а знание нескольких десятков калиевых каналов и молекулярного строения их ворот, разумеется, весьма приветствуется, но в данной и многих других ситуациях все же занимает не 1-е место.
Академическая физиология. Бесспорно, лишать преподавание физиологии его классических, фундаментальных корней означает резко обеднять мышление, сводить его к самому грубому прагматизму и в конце концов отказываться от воспитания будущего интеллигента, коим, безусловно, обязан быть (и был во все времена) врач. Однако сводить медицинскую физиологию к классической академической науке еще более опасно, так как врач с высокой общей эрудицией и медицинской безграмотностью все же опаснее, чем не очень интеллигентный профессионал своего дела. Здесь надо не только четко распределять весьма ограниченное время между академическими и медицинско-прикладными концепциями, но и тщательно выбирать первые. Безусловно, концепции гомеостаза, рефлекторной теории, адаптации, эволюции и биологического смысла не могут не входить в арсенал современного врача, так как формируют его теоретическое мышление. Однако явно устаревшие и имеющие исключительно историческое значение (хотя порой и очень интересные) положения приходится за недостатком времени исключать. Надо четко понимать, что представления о центральном облегчении и центральной окклюзии имели значение только для построения Шеррингтоном своей концепции законов нервной ткани; что понятия "гомеометрическая" и "гетерометрическая" регуляция были нужны только Старлингу для дискуссии с Анрепом и другими физиологами, указывающими на иные (кроме механизма Франка) способы изменения силы сердечных сокращений; что представления о парадоксальных и ультрапарадоксальных состояниях клеток коры головного мозга сослужили колоссальную службу в развитии концепции высшей нервной деятельности (ВНД), но в настоящее время, как и представления о "животных духах", не должны преподноситься как базовые мозговые механизмы (что, как и в случае "животных духов", не умаляет ценности концепции в целом).
Концепции
Это положение означает, что основные знания и навыки по физиологии, необходимые будущему врачу, представляют собой не набор разрозненных фактов, а знание основных, лежащих в основе клинического мышления концепций, и умение ими оперировать ("не сумма знаний, а способ мышления"). Врач принципиально отличатся от фельдшера тем, что первый оперирует преимущественно знаниями, второй - концепциями.Типичный пример - уже упоминаемая ЭКГ: современный врач должен не только знать наизусть стандартные варианты ЭКГ, но и, столкнувшись со сложными сочетанными нарушениями, уметь разобраться в них с привлечением векторной теории и знаний физиологических свойств сердца. К типичным концепциям медицинской физиологии относятся, например, законы гемодинамики, биомеханика дыхания, концепция вентиляционно-перфузионного отношения и пр. Свести их к отдельным разрозненным знаниям так же невозможно, как, например, свести классическую динамику к знанию законов Ньютона без понимания их сути и связи между ними.
Общепринятые концепции
Это определение означает, что указанные концепции признаны в качестве стандартов в мировой медицинско-физиологической и клинической литературе. Определиться с набором этих концепций несложно: они излагаются во всех современных авторитетных учебниках по медицинской физиологии, во всех солидных руководствах по медицине (где каждому разделу предшествует теоретический экскурс). Иногда даже создается впечатление, что авторы переписывают друг у друга один и тот же текст, но это лишь свидетельствует об общепринятости данных концепций: списывать их невозможно, как таблицу умножения. С появлением новых учебников эти концепции обогащаются новыми данными, но суть их остается неизменной - таковы модель Ходжкина-Хаксли, векторная теория ЭКГ, базовые принципы поддержания кислотно-основного равновесия, организация нейронных контуров мозжечка и т.п.
Основные концепции
Это определение означает, что из всего набора общепринятых концепций медицинской физиологии следует выбирать прежде всего те, которые необходимы для деятельности любого врача, а не узкого специалиста. Еще один важный момент заключается в экспоненциальном нарастании знаний как в области самой физиологии, так и в области других дисциплин, изучаемых в медицинских вузах (а также в появлении новых дисциплин типа медицинских нанотехнологий, молекулярной физиологии и пр.). Отсюда вытекает совершенно очевидная тенденция к нехватке времени, быстрому и бездумному выучиванию нарастающего количества несистематизированных фактов, неумению вычленять главное из второстепенного. Это неминуемо ведет к необходимости отбора первостепенного знания (core knowledge), отсеивания того, что не является необходимым для формирования базовых концепций - словом, к возвращению к знаменитому положению Эсхила: "Мудр не тот, кто знает многое, а тот, кто знает нужное".
Формирование программы
По нашему глубокому убеждению, при формировании программы по медицинской физиологии абсолютно необходим учет требований современной клинической практики и принятых в ней концепций и подходов. Его можно обеспечить: 1) привлечением клиницистов к рецензированию программ и формированию рекомендаций; 2) ознакомлением с тем опытом, который уже имеется в учебниках по "Medical Physiology" и ведущих клинических руководствах (например, [11, 12]) - как уже говорилось, в них перед началом каждого раздела имеется теоретический экскурс, и он практически всегда одинаков, так как представляет собой те самые основные общепринятые концепции, "стандарты мировой медицинской физиологии".
Примеры
В качестве примеров традиционного и предлагаемого подходов к преподаванию физиологии рассмотрим тему "Физиологические свойства сердечной мышцы".
Традиционный подход
Практикум по физиологии в большинстве случаев сводится к воспроизведению или наблюдению классических экспериментов и конспектированию хода работы, результатов и выводов. На данном занятии студентам предлагается воспроизвести такие эксперименты, как "Исследование рефрактерного периода сердца с помощью вызова экстрасистолы" (Работа № 1), "Анализ проводящей системы сердца (опыт Станниуса)" (Работа № 2) и пр. (см., например, [13]) (рис. 1. А-Б). Эти работы (в реальном или виртуальном виде) сводятся к обездвиживанию лягушки, обнажению ее сердца, налаживанию записи его сокращений на кимографе, воспроизведению соответствующего эксперимента, записи заранее ожидаемых результатов ("Отметьте экстрасистолу и компенсаторную паузу"), "формулировке" выводов, уже сделанных около века назад и заранее содержащихся в практикумах ("Объясните происхождение и значение компенсаторной паузы"). Цель такого рода практикума мы обсудим ниже, но здесь считаем важным прокомментировать приведенные в качестве примеров практические работы, так как некоторые присущие им недостатки носят общий характер и касаются многих работ из классических практикумов.




Работа № 1. При таком (повсеместно принятом) подходе студентам навязывается мысль о том, что желудочковая экстрасистола всегда сопровождается компенсаторной паузой, что не соответствует истине и, что гораздо опаснее, подменяет творческое свободное оперирование физиологическими понятиями, зазубриванием ложной в данном случае закономерности: желудочковые экстрасистолы действительно часто сопровождаются компенсаторной паузой, но бывают и интерполированными (см. ниже), и умение студента творчески разобраться в причинах возникновения тех и других уже на II курсе гораздо ценнее механического запоминания. (Отметим, что уже само наличие понятий "экстрасистола" и "компенсаторная пауза" в программах по физиологии снимает возражения типа "физиология не должна затрагивать клинические вопросы" или "физиология не должна затрагивать вопросы патофизиологии".)

Работа № 2. Часто приводимое в практикумах объяснение опыта Станниуса содержит целый комплекс недоразумений. Пример: "В проводящей системе сердца лягушки различают несколько отделов, обладающих разной степенью автоматизма: 1) узел Ремака, расположенный между венозным синусом и предсердиями, который обладает наибольшей степенью автоматии и является водителем ритма сердца; 2) узел Биддера, расположенный в межпредсердной перегородке на границе с желудочком, от которого в стенку желудочка идут волокна Пуркинье; 3) узлы Догеля, расположенные ниже предыдущего узла" [14]. При этом: 1) указанные узлы относятся к внутрисердечной проводящей системе, а не к проводящей системе сердца; 2) сам Станниус был адептом нейрогенной теории автоматии, поэтому делал выводы о происхождении автоматии в указанных нервных узлах и о градиенте автоматии между ними. Таким образом, при объяснении студентам сути этого эксперимента надо либо сознательно исказить историю, либо умолчать об основных идеях Станниуса, оставив только градиент автоматии, без разъяснений.
Как видим, традиционный подход направлен на усвоение самых общих (для студентов любых биологических, медицинских, ветеринарных, спортивных и других вузов) концепций классической физиологии, а практические работы в значительной степени основаны на воспроизведении (реальном или виртуальном) экспериментов вековой давности, преимущественно на лягушках, часто с неверной или неполной (на настоящее время) интерпретацией.
Подход с позиций медицинской физиологии
Этот подход требует не только иного содержания, но и иных форм проведения ПЗ: физиология требует от будущего врача не умения обездвиживать лягушек или зазубривания вариантов ЭКГ (без запоминания стандартных вариантов, разумеется, не обойтись, но это предмет и специфика других дисциплин), а умения оперировать теоретическими знаниями для решения практических задач, в том числе нестандартных (а для студента II курса практически любая задача из области медицинской физиологии нестандартна, что сильно облегчает разработку планов занятий). Такому требованию полностью соответствует методика PBL (problem-based learning - проблемное обучение), разработанная более 40 лет назад и сразу показавшая свою высокую эффективность, а заодно и крайне низкую эффективность традиционных методик [15, 16]. Подробности применения методики PBL в курсе физиологии с учетом специфики российских учебных заведений выходят за рамки данной статьи, но, как нам представляется, одна из самых ценных особенностей этой методики для преподавания физиологии в медицинских вузах заключается в том, что ПЗ посвящаются не "разбору материала" (для такого предмета, как физиология, такой "разбор" по меньшей мере мало полезен, а по нашему мнению, часто бывает скорее вреден, так как отучает от самостоятельного достижения целей), а решению проблем на основе освоенного материала. Именно этим, по сути, и занимается врач при применении теоретических знаний к клиническим ситуациям.
Мы приведем один из возможных примеров вариантов проведения ПЗ по электрическим свойствам сердца, основанных по содержанию на материале медицинской физиологии, а по форме - в значительной мере на принципах PBL (разумеется, помимо приведенной методики, ПЗ включает контроль, краткий разбор действительно сложного материала, совместное формулирование основных положений и прочие традиционные дидактические методы).
1. К занятию подготавливается комплект электрокардиограмм (ЭКГ) с характерными нарушениями ритма и проводимости, специально подобранных для анализа всех разбираемых электрических свойств сердечной мышцы. Примеры таких ЭКГ приведены на рис. 2.




2. Студентам в самом кратком виде разъясняется происхождение основных зубцов ЭКГ (если подробный анализ ЭКГ, в том числе векторный, еще не разбирался). Для достижения поставленных в данной методике целей им достаточно знать, что: а) зубец P отражает распространение деполяризации по предсердиям,комплекс QRS - по желудочкам, а изолиния во время сегмента PQ связана с тем, что возбуждение распространяется только по атриовентрикулярному (АВ) узлу и потому не отражается на поверхности тела; б) примерное правило "3 по 0,1": верхние значения длительностей зубца P, сегмента PQ и комплекса QRS соответствуют примерно 0,1 с. Этих простейших знаний необходимо и достаточно для решения большого класса задач, при которых студенты оперируют всеми изучаемыми закономерностями электрических свойств сердца.
3. Суть задания состоит в следующем - по каждой из кривой студент должен ответить:
а) какие несоответствия нормальной ЭКГ есть на кривой;
б) как нарушена нормальная последовательность возбуждения камер сердца;
в) как это можно объяснить с позиций знаний о физиологических свойствах сердца.
Преподаватель выполняет функцию консультанта/модератора, отвечая на возникающие вопросы (желательно - наводящими вопросами), оценивая и обобщая ответы и (не обязательно, но крайне полезно) приводя клинические названия для опознанных студентами нарушений.
Здесь мы достаточно подробно опишем ожидаемый от студентов (далее Ст.) анализ, комментарии преподавателя (далее Пр.) и возможное развитие темы на примере одного случая (первых двух кривых). Затем более кратко опишем остальные приведенные кривые и те физиологические выводы, которые можно сделать из их анализа.
Вариант подробного анализа и дискуссии (рис. 2, кривые 1, 2)
Ст.: На кривой 1 в цикле № 3 имеется зубец P, но нет комплекса QRS. Следовательно, возбуждение не прошло через АВ-узел. Это объясняется особенностями затрудненного проведения в АВ-узле, в результате которого какие-то импульсы из предсердий могут через него не проходить. На кривой 2 видно удлинение интервала PQ за счет сегмента PQ. Это свидетельствует о сниженной скорости проведения возбуждения через АВ-узел, что тоже объясняется упомянутыми особенностями.
Пр.: Верно. АВ-узел характеризуется низкой лабильностью и низкой скоростью проведения. На кривой 1 мы видим результат еще более сниженной лабильности, а на кривой 2 - скорости. На клинических циклах вы будете проходить это под названием "АВ-блокады": кривая 2 -блокада I степени (все импульсы проходят, но замедленно), кривая 1 - II степени (некоторые импульсы не проходят). А, кстати, всегда ли это патологическое состояние? Не может ли быть такого в норме, и если да, то почему?
Ст.: Наверное, может при резко повышенном тонусе блуждающих нервов. Они ведь оказывают отрицательный дромотропный эффект, т.е. как раз снижают скорость и лабильность проведения в АВ-узле. Только может ли быть настолько выражен тонус блуждающих нервов у человека, чтобы вызвать АВ-блокаду, тем более II степени?
Пр.: Может, и вы имеете шанс столкнуться с этим в вашей будущей деятельности у высокотренированных спортсменов. А почему, как вы думаете?
(И т.д. Это лишь одна ветка беседы, возможная, разумеется, если студенты уже знакомы с регуляцией деятельности сердца.)
Краткий анализ других вариантов
Кривая 3 представляет собой полную АВ-блокаду. При ее анализе отрабатываются такие понятия, как: а) истинные и латентные пейсмекеры; б) градиент ав-томатии; в) одно из условий соподчинения пейсмекеров (электрическая связь между ними). Кривые 4 и 5 представляют собой ритмы из АВ-соединения: замещающий 4 и ускоренный 5. При их анализе снова отрабатываются понятия истинных и латентных пейсмекеров и градиента автоматии, однако его роль подчеркивается особенно ярко: видно, что ведущую функцию пейсмекера определяет не его локализация, а только наибольшая собственная частота. Кроме того, обобщение кривых 3, 4 и 5 показывает все причины, по которым может вступить в действие латентный пейсмекер: а) электрическое разобщение; б) снижение частоты разрядов истинного пейсмекера; в) повышение частоты разрядов латентного пейсмекера. На кривой 6 видно внезапное появление идиовентрикулярного (желудочкового) ритма. Эта кривая позволяет отработать понятие пейсмекеров I, II и III порядков и еще раз подчеркнуть различия в их собственной частоте. Кривые 7 и 8 представляют собой классическую (с компенсаторной паузой) и интерполированную (вставленную) желудочковые экстрасистолы. На их примере отрабатывается представление о рефрактерном периоде миокарда. Этот пример дополнительно ценен тем, что в большинстве пособий по физиологии утверждается, что желудочковая экстрасистола всегда сопровождается компенсаторной паузой; это положение часто бездумно зазубривают, даже не связывая с рефрактерным периодом. Анализ интерполированных экстрасистол, при которых экстрасистолический потенциал действия успевает закончиться до поступления очередного нормального импульса из синусного узла, разрушает это неверное представление, дает возможность творчески оперировать понятием "рефрактерный период" и делает мышление менее ригидным. Кривые 9 и 10 демонстрируют 2 разновидности предсердных экстрасистол: общепринятую в пособиях по физиологии (при которой возбуждение входит в синусный узел, деполяризует его и вызывает сдвиг по фазе сердечного ритма) и с типичной компенсаторной паузой (при которой очередной нормальный импульс из синусного узла наталкивается на рефрактерный период экстрасистолического предсердного сокращения). Этот пример также разрушает часто встречаемое в пособиях по физиологии положение о том, что предсердные экстрасистолы не сопровождаются компенсаторными паузами, заставляет творчески подходить к каждому случаю с привлечением физиологических концепций.
Заметим, что описанный метод является лишь средством (причем одним из нескольких) проведения ПЗ. В зависимости от группы способ использования этого средства может быть разным - от общей дискуссии с преподавателем в роли ведущего до классического уже TBL (Team-Based Learning - бригадное обучение), когда группу разбивают на малые бригады и каждой дают разные (для последующего взаимного обмена опытом) или одинаковые (для последующей дискуссии, в том числе в виде ролевой игры) задания. Есть масса других применений, и все они обладают, по нашему мнению, целым рядом преимуществ, поскольку соответствуют будущей деятельности врача и требуют постоянного творческого мышления.
Преимущества
На наш взгляд, данный способ проведения занятия обладает по меньшей мере следующими преимуществами перед традиционным.
1. Студент погружается в среду реальных медицинских проблем, что: а) имеет резко мотивирующее значение (по сравнению с обезглавливанием лягушки); б) сразу дает представление о важности физиологии для будущей врачебной деятельности; в) с первых же курсов готовит к этой деятельности.
2. Студент оперирует знаниями, а не зазубривает их, при этом механическое запоминание заменяется формированием мышления (да и само запоминание облегчается, так как память человека, как известно, носит смысловой характер).
3. Работа студента носит прежде всего самостоятельный характер (но при этом, что чрезвычайно важно, под руководством преподавателя, направляющего эту работу, обобщающего материал, задающего новые направления и пр., что существенно эффективнее самостоятельной работы с учебником). Это та самая "студентоцентрированность", которая с самого начала считалась одним из главных достоинств PBL (а затем TBL и других инновационных высокоэффективных методик).
4. Студент приучается к анализу графиков и кривых, самостоятельному выявлению их ключевых элементов и имеющихся нарушений - навыкам, которыми, как показывает практический опыт, владеют далеко не все студенты, по крайней мере на II курсе.
5. ПЗ приобретают истинно практический смысл, в отличие от разбора материала, т.е. обычно микролекций (в лучшем случае интерактивных), вред которых, на наш взгляд, перевешивает пользу, так как студент привыкает к тому, что ему "все дают", тогда как он должен искать и "брать" сам,особенно на ранних курсах, когда вчерашние школьники только учатся учиться.


Заключение
Мы отдаем себе отчет в том, что данная статья носит прежде всего полемический характер и не претендует на создание законченной альтернативной системы преподавания физиологии в медицинских вузах. Мы понимаем также, что прямое перенесение даже наиболее эффективных западных систем (PBL, TBL, CBL) без учета национальных особенностей: социальных, психологических, организационных и пр. - может только ухудшить дело, сломав пусть устаревшую, но отработанную систему и ничего цельного не предоставив взамен. Об этом мы подробно писали в статье, посвященной принципам контроля в преподавании физиологии [17]. Однако мы убеждены, что физиология, построенная по принципу "лекция-разбор материала-без-думное повторение (обычно виртуальное] классического эксперимента-контроль", не соответствует требованиям современного стиля жизни общества и деятельности врача и рано или поздно уступит место медицинской физиологии и эффективным современным педагогическим подходам. И в данном случае "рано, а не поздно" играет ключевую роль.

Литература

1. Вагин Ю.Е. Физиология - теоретическая основа медицины // Сеченовский вестн. 2013. № 4 (14). С. 18-24.

2. Гайтон А.К. Медицинская физиология : пер. с англ. М. : Логосфера, 2008. 1296 с.

3. Boron W.F., Boulpaep E.L. Medical Physiology. Philadelphia : Elsevier Science, 2003. 1319 p.

4. Ganong W.F. Review of Medical Physiology. New York : McGraw-Hill Companies, 2001. 870 p.

5. Halsey C.R., Kibble J. Medical Physiology: the Big Picture. McGraw-Hill Professional, 2008. 512 p.

6. Johnson L.R., Byrne J.H. Essential Medical Physiology. 3rd ed. Academic Press, 2003. 1008 p.

7. Khurana I. Textbook of Medical Physiology. 2nd ed. Elsevier India, 2005. 1000 p.

8. Raff H., Levitzky M.G. Medical Physiology: a Systems Approach. New York : McGraw-Hill, 2011.

9. Rhoades R.A., Tanner G.A. Medical Physiology. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 2003. 781 p.

10. Алипов Н.Н. Основы медицинской физиологии. 3-е изд. М. : Практика, 2016. 496 с.

11. Гилман Г., Хардман, Лимберд Л. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману : пер. с англ. М. : Практика, 2006.

12. Фаучи Э., Браунвальд Ю., Иссельбахер К. и др. (ред.). Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону : пер. с англ. М. : Практика, 2002.

13. Будылина С.М., Смирнов В.М. (ред.). Руководство к практическим занятиям по нормальной физиологии. М. : Academia, 2005. 332 с.

14. Шибкова Д.З. Практикум по физиологии человека и животных : учебное пособие. 4-е изд., испр. Челябинск : Изд-во Челяб. гос. пед. ун-та, 2015. 244 с.

15. Barrows H., Tamblyn R. Problem-Based Learning: an Approach to Medical Education. New York : Springer, 1980.

16. Maudsley G. Do we all mean the same thing by "problem-based learning"? A review of the concepts and a formulation of the ground rules // Acad. Med. 1999. Vol. 74. P. 178-185.

17. Алипов Н.Н., Соколов А.В., Сергеева О.В. Контроль знаний в медицинских вузах: проблемы и пути решения // Мед. образование и проф. развитие. 2013. № 4. С. 55-63.

References

1. Vagin Yu.E. Physiology-the theoretical basis of medicine. Sechenovskiy vestnik [Sechenov bulletin]. 2013; 4 (14): 18-24. (in Russian)

3. Boron W.F., Boulpaep E.L. Medical physiology. Philadelphia: Elsevier Science, 2003: 1319 p.

4. Ganong W.F. Review of medical physiology. New York: McGraw-Hill Companies, 2001: 870 p.

5. Halsey C.R., Kibble J. Medical physiology: the big picture. McGraw-Hill Professional, 2008: 512 p.

6. Johnson L.R., Byrne J.H. Essential medical physiology. 3rd ed. Academic Press, 2003: 1008 p.

7. Khurana I. Textbook of medical physiology. 2nd ed. Elsevier India, 2005: 1000 p.

8. Raff H., Levitzky M.G. Medical physiology: a systems approach. New York: McGraw-Hill, 2011.

9. Rhoades R.A., Tanner G.A. Medical physiology. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2003: 781 p.

10. Alipov N.N. Basics of medical physiology. 3rd ed. Moscow: Practika, 2016: 496 p. (in Russian)

11. Gilman G., Khardman D., Limberd L. Clinical pharmacology by Goodman and Gilman. Moscow: Practika, 2006. (in Russian)

12. Fauchi E., Braunval’d Yu., Issel’bakher K., et al. (eds). Internal medicine by Tinsley R. Harrison. Moscow: Practika, 2002. (in Russian)

13. Budyldina S.M., Smirnov V.M. (eds). A guide to practical exercises on normal physiology. Moscow: Academia, 2005: 332 p. (in Russian)

14. Shibkova D.Z. Workshop on human and animal physiology: Textbook. 4th ed., corrected. Chel’yabinsk: Izd-vo Chel. gos. ped. un-ta, 2015: 244 p. (in Russian)

15. Barrows H., Tamblyn R. Problem-based learning: an approach to medical education. New York: Springer, 1980.

16. Maudsley G. Do we all mean the same thing by "problem-based learning’"? A review of the concepts and a formulation of the ground rules. Acad Med. 1999; 74: 178-85.

17. Alipov N.N., Sokolov A.V., Sergeeva O.V. Control of knowledge in medical schools: problems and solutions. Meditsinskoe obrazovanie i professional’noe razvitie [Medical Education and Professional Development]. 2013; (4): 55-63. (in Russian)