Общественно ориентированный подход в медицинском образовании: перспективы и проблемы внедрения

Резюме

Концепция общественно ориентированного обучения при подготовке студентов-медиков начала внедряться за рубежом в медицинское образование в 1970-1980-х гг. Общественно ориентированное медицинское образование направлено на удовлетворение потребностей в сфере здравоохранения определенных групп людей, местом жительства которых является ограниченная территория. Основная цель общественно ориентированного подхода - подготовка врачей, которые способны и хотят работать в сообществах и эффективно справляться с проблемами со здоровьем населения на всех уровнях оказания медицинской помощи. Общественно ориентированное обучение имеет важное преимущество, так как оно предлагает студентам адекватный опыт реальных состояний здоровья людей в обществе, возможность работать с другими специалистами в сфере здравоохранения и развивает осознанность роли социальных факторов в причинно-следственных связях развития болезней. Новые общественно ориентированные программы обучения студентов-медиков направлены на уменьшение разрыва между потребностями сообщества и образовательных учреждений, повышение внимания к этнокультурным и языковым различиям в определенной группе населения и на развитие сотрудничества между всеми участниками процесса. От внедрения общественно ориентированного подхода ожидают значительных результатов: перенос теории на практику, взаимодействие с большим количеством пациентов и персонала, расширение взглядов студентов на медицинские вмешательства, повышенное межпрофессиональное сотрудничество, привлечение большего количества выпускников к работе в сельской местности, опыт создания взаимоотношений между профессионалами и обществом, в котором они работают. Институциональные барьеры при внедрении общественно ориентированного обучения могут быть связаны со страхом потерять контроль, комфортные условия преподавания, с рассмотрением образовательных инноваций как слишком затратных по времени, финансам и ресурсам. Однако внедрение в общественную жизнь - это неизбежная часть процесса медицинского образования.

Ключевые слова:программа обучения, медицинский вуз, общественное здоровье, ориентация на здоровье, врач общей практики, межпрофессиональная группа

Мед. образование и проф. развитие. 2018. № 2. С. 112-123. doi: 10.24411/2220-8453-2018-12007.

Широко распространено мнение, что зарубежные медицинские вузы потерпели неудачу в таких ключевых областях медицинского образования, как оказание первичной помощи, непрерывность предоставления медицинской помощи, коммуникация врача и пациента, социальные науки и развитие понимания потребностей общества [1, 2]. Продвижение общественно ориентированного подхода в медицинском образовании призвано скорректировать данные упущения. Общественно ориентированное обучение имеет важное преимущество, предлагая студентам адекватный опыт при исследовании реальных состояний здоровья людей в обществе, возможность работать с другими специалистами в сфере здравоохранения и обеспечивает большую осознанность роли социальных факторов в причинно-следственных связях развития болезней, а также оно непосредственно направлено на развитие навыка рефлексии [1, 3].
Известно, что большинство проблем со здоровьем определяется социальным и физическим окружением человека. Традиционный, но узконаправленный биомедицинский подход к медицинскому образованию сейчас требует более широкой перспективы касательно влияния окружения на здоровье человека. Поэтому в медицинское образование необходимо включать социологию и биологию здоровья, а также применять общественно ориентированное обучение [4].
В ответ на существенные изменения в возникновении, проявлении многих заболеваний и ведении пациентов медицинские факультеты за рубежом все больше внимания стали уделять местной окружающей среде и обществу как основе для создания образовательных программ [1, 5]. Медицинское образование, ориентируясь на местную среду, может принести потенциальную пользу медицинским факультетам, студентам и населению. Опыт показывает, что необходимо включать представителей общественности в качестве партнеров для планирования изменений в медицинском образовании, а также создавать межпрофессиональные команды [1, 6].
Общественно ориентированное медицинское образование - это медицинское образование, фокусирующееся на группах населения и отдельных людях, проживающих на определенной территории, и принимающее во внимание нужды данного населения касательно здравоохранения [1]. Концепция общественно ориентированного медицинского образования была введена Всемирной организацией здравоохранения в 1987 г.
Таким образом, общественно ориентированное обучение в медицинском вузе -это подход, при котором образование сфокусировано на группах населения или на отдельных людях, учитывает их потребности в здравоохранении в данном конкретном сообществе. Сообщество определяется как группа людей или семей, живущих вместе на географически определенной территории, которая чаще всего представляет собой деревню, поселок или небольшой город [7]. В целом такой подход можно определить как релевантный, который принимает во внимание все аспекты оказания медицинской помощи в стране, где она оказывается. Его основная цель -выпустить общественно ориентированных врачей, которые способны и хотят работать в сообществах и эффективно справляться с проблемами со здоровьем на всех уровнях оказания медицинской помощи. Цель заключается не в том, чтобы выпускать новых специалистов для сообществ или вводить новую категорию медицинских работников, а в том, чтобы удовлетворить потребности в оказании медицинских услуг в конкретных сообществах. Также это не означает, что такие специалисты должны оставаться только на уровне семейной медицины и не обучаться другим специальностям, скорее общественно ориентированные программы могут быть направлены на то, чтобы студенты-медики захотели получить двойную специализацию по окончании медицинского вуза [7, 8]. Общественно ориентированное медицинское образование предполагает интеграцию теоретических знаний и практического применения начиная с первых лет обучения.


Особенности общественно ориентированного медицинского образования
Общественно ориентированная образовательная программа состоит из достаточного количества видов учебной деятельности в сбалансированном разнообразии образовательных пространств, как на уровне местного сообщества, так и в многообразии учреждений здравоохранения всех уровней. Общественно ориентированное обучение (community-based learning) - это такое обучение, которое организовано в рамках местного сообщества и в разного уровня медицинских учреждениях [1].
В зарубежной литературе представлены 5 критериев, по которым можно определить, является ли медицинское образование общественно ориентированным: 1) насколько принципы управления медицинским вузом общественно ориентированы; 2) фокус в образовательной программе на концепции и знания того, что представляют из себя население и общество, как оценивать и удовлетворять потребности в здравоохранении определенных групп людей и каким образом брать во внимание культурный и социальный фон населения; 3) степень, до которой общественно ориентированное обучение формирует часть образовательной программы; 4) степень вовлеченности общества в программу обучения; 5) организационные связи между образовательными программами и системой здравоохранения [1].
Польза от внедрения общественно ориентированного обучения будет заключаться в следующем: 1) обеспечение ориентации на общество, что особенно важно в предоставлении студентам опыта оказания первичной медицинской помощи и их привлечении в данный сектор здравоохранения; 2) обеспечение полезного опыта обучения, связанного с непрерывностью оказания медицинских услуг и многообразием проблем со здоровьем, с которыми редко сталкиваются в крупных больницах; 3) стимулирование активного обучения, позволяющего студентам получить возможность решать разные задачи, которые не встречаются при традиционном подходе к обучению; 4) избегание использования историй болезней одних и тех же пациентов; 5) непосредственное внедрение студента в систему здравоохранения с ее различными компонентами и функциями; 6) формирование понимания роли социальных факторов в развитии болезни у пациента, прогнозах и методах лечения. Более того, с внедрением общественно ориентированной модели обучения мы можем получить наилучшее представление о состоянии здоровья определенной группы населения, взаимодействовать с широким кругом специалистов, чтобы удовлетворять потребности в здравоохранении данного населения, обеспечивать адекватные профилактические и терапевтические мероприятия, проводить популяционные исследования и учитывать результаты для формирования и совершенствования системы здравоохранения, использовать социальные и гуманитарные науки, чтобы добиться лучшего понимания отдельного пациента, роли и ответственности медицинских специалистов и работы системы здравоохранения в целом [1].
Обязательство медицинских школ перед обществом заключается в термине "социальная ответственность", который, согласно Всемирной организации здравоохранения, означает обязательство направить свои образовательные программы, исследования и другие виды деятельности на удовлетворение основных потребностей сообщества, региона, нации, которым они обязаны служить [9]. Приоритетные задачи в здравоохранении должны определяться совместно правительством, организациями здравоохранения, профессионалами в сфере здравоохранения и общественностью.
Преимущества для студентов, которые предоставляет общественно ориентированный подход в медицинском образовании, не вызывают сомнения. Во время обучения в сообществе студенты могут узнать о социальных и экономических аспектах заболевания. Они могут получать информацию о медицинском обслуживании в сообществе и развивать клинические навыки в результате контактов с пациентами. Они могут ознакомиться с подходами, применяемыми медицинским персоналом в данном сообществе для лечения пациентов или могут узнать больше о частоте и типах проблем, с которыми сталкиваются люди в данном сообществе. Сообщество предоставляет полезную образовательную среду. Некоторые знания о важных аспектах здравоохранения можно получить только в сообществе, например необходимость в постоянном уходе, влияние болезни на семью, ранние признаки развития болезни и ряд других проблем, которые сложно увидеть в крупной больнице. Студентов сложно убедить в важности оказания первой медицинской помощи до тех пор, пока они не увидят ее на практике, и здесь их преподаватели могут стать ролевыми моделями. Также такой подход к обучению - это способ познакомить студентов с системой здравоохранения в целом, к которой относятся, например: разные аспекты оказания медицинской помощи, экономические вопросы, принятие решений, контроль качества и основные функции и компоненты медицинских ресурсов в сообществе [10].
Цели общественно ориентированной программы обучения заключаются в следующем: уменьшить разрыв между потребностями сообщества и потребностями образовательных учреждений, обратить внимание на этнокультурные и языковые различия в определенной группе населения, развить сотрудничество между всеми участниками процесса. Соответственно, вовлечение всех участников процесса в определение целей, планирование и оценку результатов программы обучения являются необходимыми условиями реализации программы. Подобные программы являются дополнительным и необходимым компонентом общих образовательных программ. Стратегия и идея социальной ответственности - это мощные инструменты для направления и реализации медицинских образовательных программ, нацеленных на удовлетворение потребностей общества. Сотрудничество, взаимный обмен опытом и знаниями являются ключом к достижению поставленных целей. В свою очередь сообщество сможет оценить, получилось ли в рамках программы обучения добиться желаемого общественного эффекта [11].
Общественно ориентированное медицинское образование играет важную роль, так как оно отходит от простого консультирования сообщества по поводу их потребностей и переходит к совместному созданию программы обучения и ее реализации, таким образом становясь социально значимым [12]. Сотрудники общественных институтов, исследователи и клиницисты - все могут служить обществу лучше, если будут знать о его потребностях и будут включены в разработку и внедрение общественно ориентированных программ обучения.
Общественно ориентированный подход позволяет перенести теорию на практику, демонстрируя клиническое и социальное многообразие, модели командной работы и обеспечивая комфортную среду для обучения. Также он способствует налаживанию постоянных контактов с сообществом и обеспечивает долгосрочные взаимоотношения со студентами [13].
Общественно ориентированное медицинское образование должно быть внедрено повсеместно, так как оно формирует более полные знания, навыки и отношения; более глубокое понимание аспектов здоровья, болезней и работы социальных служб и системы здравоохранения; осознание роли социальных факторов и окружения при формировании причинно-следственных связей и профилактики болезней; является более пациент-ориентированным; обеспечивает более эффективную работу персонала в плане его доступности; способствует мультидисциплинарной работе; обеспечивает более широкие возможности для обучения; а также повышает привлекательность работы в сельской местности для будущих врачей [14, 15]. Проведенные исследования показали, что студенты высоко оценили значимость обучения на практике, работы в команде, персонализированного подхода в обучении, отмечая также значимость развития коммуникативных навыков [14, 16].
Общественно ориентированная программа обучения обеспечивает вовлеченность в сообщество, например, благодаря посещению хосписов, реабилитационных центров и промышленных зон, давая студентам представление о службах поддержки внутри сообщества, также знакомя их с медицинскими аспектами охраны труда. Подобные курсы дают студентам возможность ознакомиться с социальноэкономическими условиями пациентов и доступными им местными ресурсами. Целью подобных курсов может стать пропаганда здоровья и влияния социальных факторов, а не клиническая подготовка как таковая [17].


Зарубежный опыт реализации общественно ориентированных программ обучения
Азиатские медицинские школы все больше стали внедрять программы общественно ориентированного медицинского образования и пациентоориентированного обучения в ответ на изменяющиеся социально-демографические и образовательные условия. Эпидемиологический переход от острых к хроническим заболеваниям, а также демографический переход к стареющему населению с такими заболеваниями вместе с технологическим прогрессом позволили сократить время госпитализации. Соответственно, экономический переход от ранее высокозатратной медицинской помощи в пользу оказания медицинской помощи в рамках сообщества, по их мнению, оправдан [18]. Образовательные факторы, которые также выступают в пользу данного подхода, определяются необходимостью отойти от биологического и технического восприятия пациентов к более психолого-социальной и эмпатийной роли врача в процессе лечения. Данный подход включает холистическую биопсихосоциальную модель здоровья [18]. Образование, в котором используются такая холистическая биопсихосоциальная модель и ориентированный на семью подход в работе, должно быть организовано мультипрофессиональными группами, работающими в одном медицинском центре, что позволит повысить эффективность функционирования всей организации [19].
Основная задача общественно ориентированной программы - обучить студентов оказывать первичную профилактическую и лечебную помощь, решая проблемы со здоровьем каждого отдельного человека, семьи или сообщества на постоянной и интегрированной основе. В сообществе студент выявляет и ранжирует проблемы, определяет план действий для их решения, сотрудничая с другими специалистами. Например, одна из внедренных за рубежом программ подразумевала, что каждый студент отвечает примерно за 5 семей и обеспечивает их информацией о здоровом образе жизни (например, аспекты гигиены, питания, контроля за рождаемостью, вакцинации), направляя больных пациентов в клинику [20]. Другой факультет разработал 20-недельную программу обучения совместно с сообществом, которая была успешно реализована [21].
Также результаты внедрения общественно ориентированного курса по диагностике в медицинском университете Глазго (Шотландия) показали, что студенты получили неоценимый опыт общения с реальными людьми, а также изучили социальные и психологические детерминанты здоровья и болезни [4].
К основным результатам общественно ориентированных программ обучения чаще всего относят лучшее восприятие студентами сообщества, лучшее выполнение определенных навыков студентами и более высокое выполнение рекомендаций представителей сообщества касательно медицинских вмешательств. Важно, что обеспечение успешного сотрудничества образовательных институтов с сообществом требует активного участия сообщества во всех аспектах программы. Хотя только несколько медицинских школ привлекают сообщество к планированию и разработке программы обучения, студенты высоко оценивают опыт вовлечения в сообщество в процессе обучения [22].
По результатам одного исследования наблюдались существенные различия касательно предпочтения и отношения к карьере в сельской местности после проведения одного года обучения в сообществе [23]. Это было особенно заметно среди женщин и не так очевидно среди неевропейских студентов. В противовес этому после обучения в крупной больнице большинство мужчин предпочитали карьеру в крупной больнице. Результаты данного исследования показали необходимость внедрения общественно ориентированного подхода как для привлечения студентов к общей практике, так и для формирования соответствующего профессионального отношения к ней [23].
В то же время в одном исследовании было выявлено, что студенты, окончившие общественно ориентированную программу обучения, больше удовлетворены качеством медицинского образования, чем студенты, обучающиеся только в стенах вуза. Согласно мнению выпускников, общественно ориентированная программа обучения больше отвечает потребностям практикующего врача, чем традиционная программа обучения [24]. Врачи, окончившие общественно ориентированные программы обучения, чаще фокусируются на нуждах людей в конкретном сообществе и готовы работать в отдаленной местности. Они чаще выбирают специализации семейной медицины и психиатрии [25].
Стремление внедрить общественно ориентированные программы обучения основаны на изменениях в системе предоставления медицинских услуг: на переходе от того, что врачи должны быть ориентированы только на каждого отдельного пациента, его заболевания и госпитализацию, к решающей роли потребностей сообщества и пропаганде здоровья населения. Существуют данные о небольшой, но измеряемой разнице в отношении аспектов общественно ориентированной медицины между выпускниками традиционной и общественно ориентированной программ обучения [26].
Культурные факторы в поддержании здоровья и развитии болезней являются также важными аспектами медицинского образования, которые часто упускаются в процессе обучения. Цель одной общественно ориентированной программы в Новой Зеландии заключалась в том, чтобы помочь студентам использовать различные подходы к общественному здравоохранению в оценке и определении потребностей людей касательно здравоохранения, а также повысить культурную восприимчивость студентов-медиков. Студенты в рамках программы вместе с практикующими врачами посещали пациентов, а также изучали культуру народа маори и их юридический статус в настоящее время, участвуя в различных видах деятельности - от подготовки традиционных лекарственных средств до выступления на концерте [27].
Факторы, влияющие на общественное здоровье, варьируют от физических и локальных до социально-культурных и глобальных (например, отсутствие страха военных действий). Для одной общественно ориентированной программы обучения были отобраны 6 условий, которые оказывают существенное влияние на общественное здоровье и которые могут быть улучшены внутри сообщества с помощью студентов-медиков. К ним отнесли: доступность чистой питьевой воды, безопасные санитарно-гигиенические условия в доме, адекватное питание, безопасные условия труда, образование по поводу рисков для здоровья и доступ к медицинскому обслуживанию [28]. Врачи должны быть способны интегрировать превентивную, лечебную и реабилитационную помощь пациентам, пропагандировать здоровый образ жизни, учитывать индивидуальные и общественные потребности и уметь работать в команде. Данные компетенции были представлены в профиле "врач пять звезд", который должен предоставлять медицинскую помощь, принимать решения, иметь хорошие коммуникативные навыки, быть лидером в сообществе и уметь управлять процессами [28].
Значительные результаты ожидаются от внедрения общественно ориентированного подхода: взаимодействие с большим количеством пациентов и персонала, расширение взглядов студентов на медицинские вмешательства, повышенное межпрофессиональное сотрудничество, привлечение большего количества выпускников к работе в сельской местности, опыт создания взаимоотношений между профессионалами и обществом, в котором они работают [29, 30].



Трудности внедрения общественно ориентированного подхода в медицинских вузах
Несмотря на очевидные преимущества общественно ориентированного подхода, могут возникнуть и проблемы, связанные с повсеместным внедрением подобных программ обучения в медицинских вузах. Распространенная критика общественно ориентированных программ включает мнение, что раннее введение клинического опыта препятствует, а не способствует пониманию студентами базовых наук. Также часть преподавателей не готовы отказаться от традиционного обучения из-за потери контроля за содержанием и оценкой результатов. Многих не устраивает роль консультанта, а не преподавателя в общественно ориентированных программах обучения [20].
Тем не менее фокус медицинского образования должен сдвинуться с пациента на сообщество людей, что будет сопровождаться образовательными программами, разработанными для оценки и улучшения здоровья сообщества и удовлетворения его потребностей в здравоохранении [4]. Для разработки успешной программы общественно ориентированного обучения обязательным условием является участие представителей местного сообщества для выявления и приоритизации проблем в системе здравоохранения. Также предполагаются активная роль медицинских университетов в социально-политических процессах и их вовлеченность в процесс принятия решений о развитии ресурсов для сохранения здоровья населения. Подобная программа потребует привлечения внимания к социологическим аспектам здоровья и в целом к гуманитарным наукам. При внедрении подобной программы в традиционную образовательную систему необходимо обратить внимание на ее значимость и непрерывность, а также на ее связь с теоретическими дисциплинами. Стоит помнить, что взаимоотношения между медицинским вузом, общественностью и системой здравоохранения имеют ярко выраженную политическую окрашенность [1].
Институциональные барьеры при внедрении общественно ориентированного обучения могут быть существенными и связаны прежде всего со страхом потерять контроль, комфортные условия; с восприятием карьерного роста в образовательном учреждении только с точки зрения проведения исследований и клинической практики, а не обучения студентов; рассмотрение образовательных инноваций как слишком затратных по времени, финансам и ресурсам. Децентрализация медицинского образования и его перенос в общественные учреждения часто означают разделение ответственности за процесс обучения с более широким кругом преподавателей и специалистов, что также может создать определенные проблемы.
Социальные проблемы и проблемы окружающей обстановки имеют разную степень сложности, и не так легко предложить научное решение этих проблем. Любая общественно ориентированная образовательная программа столкнется с такими проблемами, как бедность, насилие, зависимости, небезопасные половые связи, не говоря уже о разных системах ценностей в обществе, которые могут существенно влиять на взгляды людей на здоровье и определять их поведение.
Важно помнить, что общественно ориентированная система признает образовательные достижения, а не только научноисследовательские. Внедрение в общественную жизнь является неизбежной частью процесса медицинского образования. Этот сдвиг от образования в условиях университета к образованию в общественных условиях определяет пациент-ориентированный подход, который сместит приоритет с крупных центральных больниц на более мелкие медицинские учреждения. Общественно ориентированное образование является логичной эволюцией медицинского университета, а крупные центральные больницы должны рассматриваться лишь как часть общей системы здравоохранения.


Заключение
Общественное здравоохранение должно быть менее проспективным и более ориентировано на идеи оптимального выбора в конкретных условиях, отвечая потребностям сообщества, технологическим достижениям, доступным ресурсам и основополагающим принципам равенства и социальной справедливости. Сообщества должны принимать активное участие в принятии решений касательно системы оказания медицинских услуг, при этом все элементы системы должны быть проверены на их соответствие реальным потребностям населения. Перенос обучения в условия сообщества подтверждает идею о том, что фактически общество может внести свой вклад в образовательный процесс. Он отражает уважение к накопленным знаниям и уверенность в том, что каждый человек или группа имеет способности, ресурсы и знания, которые являются основными для поддержания здоровья. Обучение в условиях сообщества свидетельствует о желании поделится силой знаний, которая не может быть просто выдана по рецепту [31]. Интересно, что подобные программы могут вызвать у студентов больший интерес к особенностям общения и взаимодействия, нежели к участию в научно-исследовательских проектах [32]. Сдвиг с ориентации на болезни в сторону ориентации на здоровье особенно важен для определения вклада, который могут внести специалисты здравоохранения. Также такое обучение включает необходимость определения конфликта интересов внутри сообщества и между различными структурами. Одна из задач такого обучения - привлечь людей, чтобы они делились своими историями, восприятием окружающего мира и отношениями к разным аспектам жизни и здоровья, которые помогут ответить на многие вопросы медицины и оказания помощи.
Таким образом, общественно ориентированный подход в медицинском образовании может стать залогом формирования у будущих специалистов в сфере здравоохранения ключевых компетенций, таких как коммуникативные навыки, умение работать в команде, и гуманного и эмпатийного отношения к каждому человеку, который будет нуждаться в их помощи.


Литература/References

1. Habbick B.F., Leeder S.R. Orienting medical education to community need: a review. Med Educ. 1996; 30: 163-71.

2. Linda N.S., Mtshali N.G., Engelbrecht C. Lived experiences of a community regarding its involvement in a university community-based education programme. Curationis. 2013; 36 (1): E1-13.

3. Deogade S.C., Naitam D. Reflective learning in community-based dental education. Educ Health (Abingdon). 2016; 29(2): 119-23.

4. Davison H., Capewell S., Macnaughton J., et al. Community-oriented medical education in Glasgow: developing a community diagnosis exercise. Med Educ. 1999; 33: 55-62.

5. Essa-Hadad J., Murdoch-Eaton D., Rudolf M.C. What impact does community service learning have on medical students' appreciation of population health? Public Health. 2015; 129 (11): 1444-51.

6. Rock J.A., Acuna J.M., Lozano J.M. Impact of an academic-community partnership in medical education on community health: evaluation of a novel student-based home visitation program. South Med J. 2014; 107 (4): 203-11.

7. Hamad B. Community-oriented medical education: what is it? Med Educ. 1991; 25: 16-22.

8. Tani K., Yamaguchi H., Tada S. et al. Community-based clinical education increases motivation of medical students to medicine of remote area: comparison between lecture and practice. J Med Invest. 2014; 61 (1-2): 156-61.

9. Woollard B., Boelen Ch. Seeking impact of medical schools on health: meeting the challenges of social accountability. Med Educ. 2012; 46: 21-7.

10. Harden R.M., Sowden S., Dunn W.R. Educational strategies in curriculum development: the SPICES model. Med Educ. 1984; 18: 284-97.

11. Schofield A., Bourgeois D. Socially responsible medical education: innovations and challenges in a minority setting. Med Educ. 2010; 44: 263-71.

12. Hirsh D., Worley P. Better learning, better doctors, better community: how transforming clinical education can help repair society. Med Educ. 2013; 47: 942-9.

13. Howe A., Billingham K., Walters C. Helping tomorrow's doctors to gain a population health perspective -good news for community stakeholders. Med Educ. 2002; 36: 325-33.

14. Howe A. Patient-centred medicine through student-centred teaching: a student perspective on the key impacts of community-based learning in undergraduate medical education. Med Educ. 2001; 35: 666-72.

15. Deutsch T., Honigschmid P., Frese T. et al. Early community-based family practice elective positively influences medical student' career considerations - a pre-post-comparison. BMC Fam Pract. 2013; 21: 14-24.

16. Gefter L., Merrell S.B., Rosas L.G. et al. Service-based learning for residents: a success for communities and medical education. Fam Med. 2015; 47 (10): 803-6.

17. Lefford F., McCrorie P., Perrin F. A survey of medical undergraduate community-based teaching: taking undergraduate teaching into the community. Med Educ. 1994; 28: 312-5.

18. Leung G.M., Fielding R., Chan M.F. et al. The development and evaluation of an integrated community-based, patient-centred learning activity at the University of Hong Kong. Med Educ. 2002; 36: 992-5.

19. Taanila A., Larivaara P., Korpio A. et al. Evaluation of a family-oriented continuing medical education course for general practitioners. Med Educ. 2002; 36: 248-57.

20. Cortes M.T., Kaufman A., Sanchez G.B. et al. Community-oriented medical education: comparison of tracks in Mexico and New Mexico. Med Educ. 1985; 19: 199-207.

21. Lamus F., Jaimes C., Serrano N. Understanding community health medical education through action research. Med Educ. 2011; 45: 509-10.

22. Kristina T.N., Majoor G.D., van der Vleuten C.P.M. Comparison of outcomes of a community-based education programme executed with and without active community involvement. Med Educ. 2006; 40: 798-806.

23. Howe A., Ives G. Does community-based experience alter career preference? New evidence from a prospective longitudinal cohort study of undergraduate medical students. Med Educ. 2001; 35: 391-7.

24. Hyppola H., Kumpusalo E., Virjo I. et al. Evaluation of undergraduate medical education in Finnish community-oriented and traditional medical faculties: a 10-year follow-up. Med Educ. 2000; 34: 1016-8.

25. Pearson S.A., Rolfe I., Ringland C. A comparison of practice outcomes of graduates from traditional and non-traditional medical schools in Australia. Med Educ. 2002; 36: 985-91.

26. Rolfe I.E., Pearson S.A., Cleary E.G. Attitudes towards community medicine: a comparison of students from traditional and community-oriented medical schools. Med Educ. 1999; 33: 606-11.

27. Dowell A., Crampton P., Parkin C. The first sunrise: an experience of cultural immersion and community health needs assessment by undergraduate medical students in New Zealand. Med Educ. 2001; 35: 242-9.

28. Kristina T.N., Majoor G.D., van der Vleuten C.P.M. Defining generic objectives for community-based education in undergraduate medical programmes. Med Educ. 2004; 38: 510-21.

29. Howe A. Teaching in practice: a qualitative factor analysis of community-based teaching. Med Educ. 2000; 34: 762-8.

30. Kelly L., Walters L., Rosenthal D. Community-based medical education: is success a result of meaningful personal learning experinces? Educ Health (Adingdon). 2014; 27 (1): 47-50.

31. Majoor G.D. Internationalization of undergraduate medical studies: promoting clinical tourism or academic development? Med Educ. 2001; 35: 1162-3.

32. Oakes C.E., Sheehah N.W. Students' perception of a community-based service-learning project related to aging in place. Gerontol Geriatr Educ. 2014; 35 (3): 285-96.