Руководство AMEE № 84. Проблемно-ориентированное обучение: как добиться максимальных результатов у своих студентов; их роли и обязанности*

Резюме

В этом руководстве представлен анализ большого количества литературных источников, посвященных достоинствам и недостаткам проблемно-ориентированного обучения (ПОО) и факторам, способствующим или препятствующим его внедрению, с точки зрения студента. Наилучшие результаты ПОО достигаются в том случае, когда студенты и преподаватели понимают, какие факторы влияют на обучение, и четко знают свои роли. В этом руководстве изложены основные проблемы по данному вопросу. Одно из самых важных понятий - общая ответственность студентов и преподавательского состава за учебный процесс, при этом на его успешные результаты могут повлиять несколько факторов, в том числе мотивация студентов к ПОО и их реакция на погружение в процесс.
Преподавателям важно создать такую среду, которая будет формировать у студентов привычку к дальнейшему обучению на протяжении всей жизни, а также навыки и отношения, которые помогут им стать компетентными думающими врачами. Каждый представленный элемент налагает обязанности не только на самого студента, но и на преподавательский состав, и на учебное сообщество, в которое они входят.
Хотя все авторы работают в европейских учебных заведениях, и во многих из них ПОО используется в качестве стратегии обучения, данные рекомендации можно применять более широко, они содержат ряд важных факторов, актуальных для любой формы учебного плана. Это руководство подготовлено на основе ранее выпущенной серии руководств AMEE по медицинскому образованию, в которых представлен обзор ПОО [121] и предприняты попытки подчеркнуть ключевую роль студентов в освоении предметов при помощи ПОО. Это руководство поможет преподавателям лучше понять студентов и то, как они могут поддержать их в приобретении независимости и в дальнейшем профессиональном совершенствовании.


*Это руководство впервые было опубликовано в журнале "Medical Teacher": Bate E, Hommes J, Duvivier R, Taylor D.C.M. Problem-based learning (PBL): Getting the most out of your students - Their roles and responsibilities: AMEE Guide No. 84. Medical Teacher. 2014; 36 (1): 1-12.
Опубликовано: Ассоциация медицинского образования в Европе (AMEE), Данди, Великобритания.
©AMEE2014. ISBN: 978-1-908438-75-1.

Мед. образование и проф. развитие. 2018. № 2. С. 76-100.


Руководство AMEE № 84. Проблемно-ориентированное обучение: как добиться максимальных результатов у своих студентов; их роли и обязанности


Ключевые моменты
■ Проблемно-ориентированное обучение (ПОО) - это процесс, требующий активного участия студентов в совместной групповой работе.
■ ПОО - это активный процесс с полным погружением, в котором студенты должны взять на себя значительную долю ответственности за свое обучение.
■ ПОО помогает студентам стать компетентными мыслящими врачами.
■ Обучение характеризуется мотивационными и эмоциональными компонентами; в группах ПОО в зависимости от навыков координатора возможно как их развитие, так и подавление.
■ Основополагающим элементом для успешных результатов (т.е. достижения цели обучения) является понимание студентами и преподавательским составом процесса обучения и их роли в нем.


Проблемно-ориентированное обучение (ПОО) - это подход к обучению, который в большей или меньшей степени используется во многих медицинских учебных заведениях во всем мире. Задача ПОО - предоставить студентам возможность совместной работы в группах с целью изучения какого-либо предмета в контексте реальной проблемы.
Проведено много исследований для обоснования использования ПОО в учебном плане студентов-медиков [121]. В этом руководстве предпринята попытка взглянуть на вопрос с другой стороны -со стороны студента. В основе ПОО лежат идеи о том, что для приобретения знаний необходимо когнитивное и социальное взаимодействие в центрированной на проблеме среде [39, 43, 102].
Студенты - активные участники обучения, а не пассивные реципиенты. Приоритетом для достижения целей обучения является вовлечение студентов в процесс ПОО. Именно вовлечение в процесс поможет им учиться на основе опыта других, анализировать, классифицировать и дорабатывать возникающие идеи, обобщать свои знания и репетировать аргументы, которые можно будет успешно использовать в клинической среде и при неизбежной сдаче экзаменов.
Задача этого руководства заключается в описании вовлечения студентов в программу ПОО. Для этого будет представлено краткое описание, что такое программа ПОО (или что она должна собой представлять), после чего будут рассмотрены различные аспекты вовлечения студентов в учебный процесс: что студент ощущает во время учебы и как это влияет на процесс обучения. Мы также анализируем, каким образом ПОО поможет студентам стать специалистами, способными к обучению на протяжении всей жизни, каким образом они смогут войти в клиническое сообщество практикующих врачей и что студенту необходимо сделать для того, чтобы добиться максимальных результатов от обучения с использованием ПОО. В заключение мы обсудим, что необходимо знать и что нужно делать преподавателям для мотивации студентов к ПОО. Мы надеемся, что, вникнув в особенности участия студентов в ПОО, читатели поймут, как можно улучшить учебный процесс и как оптимизировать рабочее время преподавателей.


Что такое проблемноориентированное обучение и зачем его используют?
Есть несколько теоретических точек зрения, важных для понимания процессов обучения взрослых людей и их применения в ПОО [80, 119]. В этом руководстве мы будем придерживаться конструктивистского подхода к обучению.
ПОО - это метод совместного обучения в малых группах, который впервые в медицинском образовании был использован в Университете МакМастера в конце 1960-х гг. Причиной перехода от традиционного медицинского обучения к ПОО были опасения, связанные с тем, что студенты разочаровывались в получаемом медицинском образовании, они были перегружены научной информацией, с их точки зрения не применимой в клинической практике [10].
В ПОО группам студентов (в среднем по 8 человек) обычно предоставляют клинический сценарий для проработки. Координатор направляет работу студентов в соответствии с 7-ступенчатым процессом [103], но основная задача координатора заключается во взаимодействии со студентами и в вовлечении их в процесс обучения.
Согласно Smidt, применение клинических сценариев не только повышает мотивацию студентов, но и облегчает дальнейший поиск знаний за счет специфичности кодирования, так как воспроизведение информации в будущем упрощается, если ситуация, в которой информация была получена, напоминает контекст, в котором ее надо будет применить (контекстная зависимость обучения) [106].
По возможности обучение не следует отделять от практики, т.е. контекст обучения должен быть максимально реалистичным [121]. По этим причинам в ходе педагогического проектирования основное внимание уделяется восприятию и действиям, а не запоминанию и воспроизведению информации.
Студентам требуется вспомнить известные им сведения о компонентах сценария и определить пробелы, которые необходимо ликвидировать для понимания/решения клинических проблем, - это формирует стратегию клинического мышления [81]. Согласно нашему пониманию когнитивной психологии, ключевая особенность памяти основана на механизме встраивания новой информации в имеющиеся информационные сети, а также на создание или укрепление связей между понятиями. Студентам проще формировать новые знания, когда они основываются на уже известной им информации или связаны с ней [135].
После первого урока ПОО перед следующим групповым семинаром студенты используют собственные средства и стратегии для получения требуемых знаний, идентифицированных в ходе занятия ПОО. В результате студент учится самостоятельно организовывать процесс своего обучения. Одна из важных особенностей ПОО - предоставление надлежащих ресурсов студентам. Не менее значим тот факт, что студенты знают, как получить к ним доступ.
В ходе следующего занятия ПОО группа продолжает совместно прорабатывать полученную информацию. В рамках ПОО сотрудничество крайне важно как с точки зрения социально-поведенческой мотивации, так и с когнитивной точки зрения [50, 107]. Одним из основных компонентов процесса ПОО является проработка результатов обучения, так как она способствует более глубокому усвоению информации и ее последующему сохранению [127], кроме того, на основе имеющихся знаний студенты могут генерировать новые идеи [108].
Помимо накопления знаний и понимания предмета, студентов с помощью ПОО учат бесконфликтному сотрудничеству. Это также помогает студентам, находящимся за пределами учебного сообщества, перейти условную границу и стать членом своей группы ПОО и практикующего сообщества [70]. Это важный элемент подготовки к работе в мультидисциплинарной группе в качестве врача (блок 1).


Блок 1. Выводы, подтверждающие положительные результаты проблемноориентированного обучения (ПОО), основанные на результатах исследований
■ Студенты, окончившие обучение по программе ПОО, обладают схожими фактическими знаниями, но превосходят по результативности клинической деятельности студентов традиционного обучения [3, 122, 138], тем не менее они могут быть менее уверены в своих знаниях [137].
■ Процесс ПОО и более тесное взаимодействие между студентами и преподавательским составом позволяют учиться с удовольствием [121,131,132].
■ Студенты после программ ПОО в большей степени склонны к использованию доказательной медицины [122].


ПОО положительно влияет на компетенции врача, особенно на социальные и когнитивные аспекты, наиболее значимый эффект наблюдается в отношении культурных и этических вопросов [64, 80].
После программ ПОО выпускники способны к более результативной работе [110].
Как уже обсуждалось ранее, многие факторы свидетельствуют в пользу выбора ПОО, но фундаментальными аспектами дизайна любого учебного плана являются способы вовлечения студентов в стратегию обучения, а также ощущения, возникающие в результате этого у студентов.


Зачем студенту проблемноориентированное обучение?
Студенты, поступившие в медицинский вуз, находятся в начале профессиональной карьеры врача. Многие студенты поступают в вузы, использующие ПОО, вдохновленные перспективами медицинского обучения в контексте клинических сценариев. В литературе мало данных о факторах, мотивирующих студентов к поступлению в такие медицинские учебные заведения, помимо стремления к большей независимости и гибкости по сравнению с предыдущим этапом обучения [140]. По нашему опыту, у студентов есть лишь туманные представления о том, что означает ПОО, и это несмотря на то, что в большинстве учебных заведений с ПОО в качестве основного элемента программы очень четко излагается сущность данного подхода. Мы полагаем, что есть ряд причин, по которым студенты могли бы выбрать вуз с ПОО: они могут предпочесть независимость в учебе, которая возможна в рамках вуза с ПОО, у них может быть неприязнь к дидактической системе обучения, их может привлекать ранний контакт с клинической практикой (частый элемент программ ПОО) либо они могут просто оказаться в вузе с ПОО, так как им предложили это место. Наши данные по Ливерпулю (Великобритания) (пока не опубликованные) позволяют предположить, что приблизительно 1/4 студентов, проходящих обучение по этой программе, при выборе нашего учреждения руководствовались какими-то иными соображениями, помимо дидактического подхода. Важно понимать, что не у всех студентов одинаковая мотивация, связанная с уровнем независимого обучения, необходимая для программы ПОО. По этим соображениям координаторы должны тщательно наблюдать за степенью формирования навыков независимого обучения и работы в группах своих студентов. Некоторым из них может потребоваться больше поддержки и помощи, чем обычно предлагается.
Влияние подхода ПОО на результативность работы студентов-выпускников стало предметом бурных споров, которые, без сомнения, будут продолжаться. Предполагается, что у студентов будет больше времени для освоения профессиональных навыков на этапе обучения в университете, т.е. они будут лучше подготовлены к своей роли в профессиональной практике по сравнению со студентами, оканчивающими обучение по стандартному учебному плану [101]. Согласно эмпирическим данным, ПОО влияет не только на типичные, связанные с ПОО компетенции в межличностном и когнитивном доменах, но и на более общие рабочие навыки, например на способность к более результативной работе [110].
По данным нескольких исследований, у студентов после ПОО отмечались лучшие межличностные навыки, например общение с пациентами, взаимодействие с другими медицинскими работниками, а также работа с пациентами с психосоциальными проблемами [5, 21, 86, 136]. Помимо этих результатов, основанных на сообщениях самих студентов, эксперты, у которых не было информации об обучении студентов, охарактеризовали выпускников ПОО как способных к более результативному общению с пациентами [145].
Что касается когнитивного домена, считается, что выпускники курсов с ПОО способны лучше решать возникающие проблемы. В частности, Dolmans и Smidt обнаружили несколько типов влияния ПОО на когнитивные аспекты обучения студентов: лучшее запоминание, более высокая интеграция базовых научных понятий и клинических проблем, формирование навыков самостоятельного обучения и большая заинтересованность студентов в предмете [30].
Опасения, связанные с более низкими оценками студентов на экзаменах по базовым дисциплинам, а также их меньшей подготовленностью по этим вопросам [81], не нашли своего подтверждения в более поздних исследованиях [91, 130], хотя, согласно нашему опыту, многие специалисты продолжают цитировать более ранние исследования. В основном в процессе перехода от студенческого этапа к статусу начинающего врача изучаются практические навыки. По сравнению с коллегами, при обучении которых не использовался подход ПОО, выпускники после ПОО выше оценивали связь своей медицинской учебы и практики (т.е. медицинское образование и готовность к практике) [91, 137]. По мнению Albanese и соавт., студенты, обучающиеся с использованием ПОО по сравнению с теми, кто обучался по стандартным учебным планам показывают лучшие результаты в проведении клинических осмотров и получают более высокие оценки при текущем контроле [2]. По данным Smidt и van der Molen (2001), выпускники ПОО считали себя лучше подготовленными к проведению совещаний и независимой работе по сравнению с их коллегами после других форм обучения [109]. Эта уверенность может быть обусловлена взаимосвязью между эмоциями, обучением и результативностью работы, что мы обсудим ниже.

Как студенты чувствуют себя в проблемноориентированном обучении?
Взаимосвязь между обучением и ощущениями студентов
Чувства - это сложное понятие, которое связано с эмоциями, мотивацией и пониманием. Ощущения студента (его отношение к обучению) являются важным аспектом для любой образовательной практики. Хорошо изучена взаимосвязь между чувствами и мышлением, более 300 лет назад ее описал Декарт (1649).
Было проведено множество исследований для изучения влияния эмоций на когнитивные и мотивационные процессы. Изучалось влияние эмоций на хранение, обработку и воспроизведение усвоенной информации, в частности влияние на внутреннюю и внешнюю мотивацию к обучению. Эмоции указывались как один из основных компонентов триады "Познание (знание и понимание), Целенаправленные действия (мотивация) и Аффект (эмоция)", которая необходима для обучения [82] (рис. 1).




Как видно из рис. 1, для обучения важны и мотивация (конация), и эмоции (аффект).
Несмотря на сложность эмоций человека, различные типы эмоций, испытываемые студентами, можно разделить на 2 категории: положительные и отрицательные. Дополнительно их можно классифицировать на активизирующие и дезактивирующие [83, 84]. Это помогает нам понять влияние 4 основных категорий эмоций на обучение. Например,скукуможно описать как отрицательный дезактивирующий аффект, в то время как тревожность может считаться отрицательным активизирующим аффектом, так как она способна мотивировать студентов к работе и учебе (скука подобным влиянием не обладает) (рис. 2).




Мотивация - это понятие, применяемое для объяснения направленности, интенсивности и устойчивости поведения. На мотивацию студентов в отношении их участия в (совместном) учебном процессе влияет множество факторов.
В ряде исследований был сделан вывод, что мотивация начинается с базовых потребностей для функционирования человека [72, 88, 97], которые включают потребность в самостоятельности, т.е. ощущение контроля собственного поведения; потребность во взаимодействии со средой и потребность в принадлежности к какой-либо группе [13].
Отсутствие любой из 3 базовых потребностей влечет за собой снижение мотивации и прочих когнитивных, аффективных и поведенческих индикаторов адаптивного функционирования [88]. Академическая мотивация является точным предиктором успеха или неудачи в учебе [25, 88, 93, 126], что подтверждает необходимость эмоций и академической мотивации для обучения.
Применительно к студентам важно помнить, что "каждый обучающийся уникален, и на процесс его учебы накладываются особенности интеллекта и эмоциональные факторы, которые сложно понять и самому студенту, и его преподавателям" [121].
Каждый студент уникален и обладает собственным типом личности. Тип личности также может влиять на его поведение в группе. Isabel Briggs Myers и Katharine Briggs выделили 16 типов личности, тем не менее, по их мнению, в разных обстоятельствах люди могут использовать все 8 характеристик. Таким образом, важно скорректировать учебную среду для реализации сильных сторон обучения и создания комфортных условий для каждогостудента в группе [55]. Это особенно актуально для ситуации, когда предполагается совместная работа студентов в группе [89], так как различные типы личности характеризуются разными сильными сторонами.
Помимо разных типов личности у отдельных студентов в ПОО наблюдаются различные стили обучения, т.е. они пользуются разными способами для обработки новой информации и ее усвоения. Когнитивные, аффективные и физиологические характеристики студента определяют, как человек воспринимает информацию, взаимодействует с окружающей средой и реагирует на нее. Стили обучения можно определить как "личностные качества, влияющие на способность студента к усвоению информации, взаимодействию с другими студентами и с преподавателями" [42].
Был разработан ряд инструментов для оценки различий в особенностях обучения; наиболее распространены Опросник по стилям обучения по Kolb [65] и опросник по стилям обучения по Entwistle [37]. В настоящее время недостаточно опубликованной информации, непосредственно связанной со стилями обучения, применительно к ПОО. Тем не менее очень важно, чтобы преподаватели, основываясь на знаниях и понимании концепции стилей обучения, стремились поддержать баланс дидактических методов с целью удовлетворения потребностей обучающихся. Рост осведомленности студентов об особенностях обучения ведет к пониманию того, как улучшить работу группы, это способствует большей готовности помогать в учебе другим и принятию других стилей обучения [46].
На ощущения студента в ПОО можно взглянуть с 2 разных точек зрения: отдельные студенты и их реакции на ПОО и ощущения студента в группе ПОО.


Реакция студентов на проблемноориентированное обучение
Начало учебы в университете - одно из стрессовых событий в жизни человека [34]. Land и соавт. в своей работе определяют ситуацию, когда студент находится на границе новой карьеры/жизни как пороговое состояние [67]. Студент привыкает к новой роли в социуме, пытается понять язык нового сообщества, а также освоить огромный объем новых знаний. Это происходит параллельно с переходом от периода подготовки к сдаче экзаменов со строгим учебным планом к более свободной программе на постдипломном этапе обучения.
Как мы уже упоминали в начале этого руководства, ПОО - это новый подход для большинства студентов, поступающих в высшие учебные заведения. Навык, который должны освоить все студенты, - это сотрудничество, в рамках которого студенты распределяют обязанности, связанные с обучением, и успех каждого зависит не только от его действий, но и от действия других членов группы. Для достижения общей цели необходима совместная работа с открытым взаимодействием [128]. С точки зрения теории и мотивации обучения в ПОО, здесь ключевую роль играет сотрудничество, однако его формирование - это большая проблема.
Кроме того, хотя преподаватель присутствует на занятиях, чтобы задать общее направление и координировать процесс ПОО, он не дает правильных ответов и не ставит целей обучения. Это может негативно восприниматься студентами, так как для них наиболее комфортным может быть состояние дуализма (бинарности) [85], при котором учитель разграничивает верные и неверные ответы. Использование ранее полученных сведений для формулирования целей обучения может быть шоком для новичка в области ПОО, у него может возникнуть тревога по поводу возможно упущенных задач обучения и пробелов в знаниях [75].
Проблемой может быть не только метод обучения, с которым сталкивается студент при поступлении на университетский курс с использованием ПОО, но и сам подход к обучению, которого ожидают от студентов. После многолетней учебы для получения места в университете с многочисленными экзаменами, для которых требовался поверхностный или стратегический подход к обучению, теперь от студентов требуют сформировать стратегии глубокого обучения. Основой ПОО является формирование глубинного подхода к обучению с помощью сценариев, в которых конкретный опыт используется для активации предшествующих знаний, отражения и идентификации целей обучения. При использовании этого подхода обучающийся анализирует новую информацию и идеи, увязывая это с ранее полученными знаниями, конечные цели при этом - детальное понимание и длительное удержание информации.
Если студенты будут уделять учебе достаточно времени и будут упорно стремиться к достижению цели, этот метод самостоятельного обучения (процесс, в ходе которого люди по своей инициативе с посторонней помощью или без нее определяют свои потребности в обучении, формулируют задачи обучения, устанавливают человеческие и материальные ресурсы для обучения [63]) может помочь в формировании уверенности в себе и способствовать осознанию того факта, что у студента уже есть достаточный объем накопленных знаний. Важно, чтобы сами студенты, а также преподаватели, принимали во внимание чувства различных членов группы. Это позволит достичь равновесия, сформировать положительные активизирующие эмоции, связанные с самостоятельностью, внутренней мотивацией и возможностью саморегуляции [100], при этом нужно помнить, что у некоторых студентов возможны фрустрация и скука с отрицательными дезактивирующими эмоциями, так как они пока не способны достичь нужной степени саморегуляции [84].
В подобной ситуации студенты могут считать, что их время в процессе ПОО тратится напрасно, зачем им нужны 2-часовое занятие для угадывания целей и последующее 4-часовое обсуждение того, что было изучено ранее? Разочарование отсутствием правильных ответов от преподавателя в дальнейшем может усугубиться пониманием того, что разные студенты в группе получили различные ответы. Первоначально различия во взглядах могут стать причиной сомнений в себе и неуверенности в собственных знаниях, однако именно благодаря совместному обсуждению в ПОО обеспечивается процесс обучения [129].
У многих студентов успешно поддерживается внутренняя мотивация, способствующая тщательной проработке материала и индивидуальному обучению. Тем не менее сотрудничество в группе, направленное на идентификацию потребностей в обучении, дополнительно усиливает поиск знаний (познавательную любознательность) и улучшает последующие результаты обучения, кроме того, согласно нашему мнению, это помогает студентам войти в новое сообщество.

Для успешного достижения этой цели студентам необходимо развиваться как на индивидуальном уровне, так и в группе [61].
Perry описывает этапы интеллектуального развития как 4-стадийный процесс: дуализм, множественность, релятивизм и реальные достижения в условиях релятивизма [85]. По мнению Perry, многие студенты в начале учебы в высшем учебном заведении уверены в том, что на любые вопросы есть правильные или неправильные ответы, объем знаний ограничен программой, а роль преподавателя заключается в том, чтобы научить студента правильным ответам. Эта стадия описывается как дуализм. Большинство преподавателей, напротив, осознают, что за бортом остается большое количество информации, которое невозможно охватить учебной программой. Поскольку большая часть ответов зависит от контекста, координаторы ПОО видят свою роль в том, чтобы помочь студентам понять материал, с которым они столкнулись, и тщательно проанализировать ситуацию по отношению к себе самому. Это определяется приверженностью к релятивизму. Задача университетского обучения заключается в переходе студентов от этапа дуализма к реальным достижениям в контексте релятивизма; в идеальной ситуации это обучение также должно помочь понять, что новые знания появляются в результате действий всех участников процесса [14]. Подобные различия во взглядах на учебный процесс могут быть причиной напряжения, особенно при использовании ПОО или других программ, ориентированных на студентов. Ниже мы более подробно обсудим, каким образом стадия развития студентов может коррелировать с их ощущениями в ПОО. Студент на стадии дуализма может испытать разочарование от ПОО, так как преподаватель не сообщает правильный ответ, а коллеги высказывают разные взгляды на один и тот же вопрос. Студент, переходящий на стадию множественности и релятивизма, может ощущать больший комфорт при обсуждении различных идей и расспросе своих коллег. Эти студенты также способны применять свои знания в различном контексте.
Студенты отличаются по скорости интеллектуального развития, поэтому одна из задач ПОО заключается в том, чтобы стимулировать интеллектуальный рост студентов, ставить перед ними новые задачи, учить их сомневаться в возникающих идеях. Как уже отмечал ранее Kloss, необходимо помнить, что даже прогресс и развитие могут сопровождаться чувством неуверенности и тревоги [62], так как студенты ушли от стиля обучения, который позволял им добиться успеха в прошлом, и теперь они движутся в мир растущей ответственности и неопределенности.


Реакция студентов на работу в группах в рамках проблемноориентированного обучения
Сотрудничество - один из фундаментальных факторов, необходимых для ПОО, причем для этого студентам недостаточно просто находиться в одном помещении [57, 95]. Возникает вопрос: зачем студентам нужно работать в группе в процессе ПОО?
Выше мы обсудили основные элементы совместного обучения: предполагается, что у студентов должны быть одинаковые цели и они должны испытывать одинаковые ощущения взаимозависимости с другими членами группы.
Для того чтобы понять, почему и каким образом студенты взаимодействуют в группе для усвоения знаний в рамках ПОО, в первую очередь нам необходимо разобрать, каким образом взаимодействие в группе (групповое поведение) ведет к получению знаний.
Этот вопрос поднимался во многих исследованиях, например в исследованиях Roschelle, Dillenburg и соавт., Hinsz и соавт., Peterson и соавт., Visschers-Pleijers и соавт., Jeong & Chi и соавт.[28, 49, 54, 87, 94]. Существуют 2 основных компонента процесса взаимодействия.
1. Индивидуальный и совместный процесс формирования знания, в рамках которого студенты обсуждают то, что им уже известно, и предлагают объяснение механизмов, с помощью которых новые факты или понимание можно увязать с уже известными данными; "другие члены группы активно слушают и пытаются уяснить данное объяснение или взять его за основу для новой идеи" [9, 20, 117, 141].
2. На основании предложенных решений необходимо прийти к согласию или принятию, при этом для дальнейшей проработки вопроса требуются обсуждение, споры и конструктивный когнитивный конфликт [17, 19, 20, 23, 125].
Совместное формирование знаний и конструктивный когнитивный конфликт - это формы учебного поведения в группе, ведущие к усвоению знаний. Поскольку группы - это сложные социальные системы [44], на процессы взаимодействия которых влияют убеждения, ценности, отношения и мотивации, помимо перечисленных процессов существуют сложные динамические взаимодействия между членами группы, а также между группами в их среде [5, 6, 29, 32, 40, 45, 68, 111]. Согласно нашему опыту и опыту других специалистов [29], есть студенты, которые доминируют в обсуждении, и есть студенты, которые молчат или которые не понимают факторы, мотивирующие или демотивирующие коллег, поэтому необходим человек с отличными координирующими навыками, обеспечивающий совместную работу студентов. Координатор должен уметь вовлечь студентов в процесс обучения так, чтобы это соответствовало идеальным представлениям об обучении, направляемом самими студентами.
Во многих исследованиях подчеркивалась важность отношения и представлений, а также их влияние на (совместное) обучение. По мнению Славина,чувство социальной сплоченности способствует активному участию отдельных членов группы в процессе взаимодействия [113, 114]; в результате совместной работы группы и стабилизации эмоционального поведения отдельных людей происходит эмоциональное сближение группы [60]. Было идентифицировано 3 процесса регуляции эмоций, используемых студентами при взаимодействии с коллегами: саморегуляция, совместная регуляция и коллективная регуляция. Студенты используют эти процессы для регуляции эмоций как на уровне отдельных членов группы, так и в группе в целом; как это следует из рис. 1, для успешного сотрудничества в группе необходимы как эмоциональные, так и мотивационные компоненты [53].
В одном из исследований изучалось влияние одного негативного члена группы ПОО на особенности поведения всей группы. Согласно полученным результатам, один человек не способен повлиять на эмоции группы в целом [18].
По мере развития эмоциональной составляющей группы формируется ее мотивация. С ситуационной точки зрения мотивация возникает в ходе взаимодействия групп в социальной ситуации; тем не менее, мотивация всех членов группы по отдельности не позволяет предсказать вовлечение (всей) группы в учебный процесс [47, 53].
Как уже упоминалось ранее, D.W. Johnson и R.T. Johnson [57, 58] считают социальную взаимозависимость членов группы одним из ключевых аспектов, лежащих в основе сотрудничества.
Психологическая безопасность (распространенное мнение о том, что участие в группе безопасно с точки зрения совместного принятия рисков) способствует созданию межличностного контекста для обучающего поведения в группе. Была подтверждена важность этого феномена в группах врачей, выполняющих сложные операции [35, 36]. В заключение следует отметить силу группы: коллективные представления членов группы о ее эффективности улучшают результативность/производительность группы; другими словами, группы, хорошо работающие вместе, добиваются более высоких результатов [8, 118].
Социальные аспекты эмоций, мотивации, отношений и убеждений, а также их влияние на обучение свидетельствуют о том, что для успешной реализации ПОО необходимы значительные усилия и хорошие знания групповой динамики как у студентов, так и у преподавателей. Еще одним важным фактором развития мотивационного аффективного и связанного с коллективным обучением поведения в группах студентов является время.
Теоретики динамики групп изучали процессы изменения и развития групп с течением времени. На данный момент существует множество моделей для формирования групп, которые основаны на исследованиях с использованием широкого спектра методов, например осмысление наблюдений и опыта, наблюдение, опрос или изучение литературных источников (см. [115]). Хотя только в одном исследовании рассматривалось обучение (ПОО) в команде [52], согласно общим представлениям, происходит развитие (рабочих) групп, и на более высоких стадиях развития обеспечивается их более высокая результативность [6, 74, 143, 109]. К сожалению, по данным Wheelan и соавт., оптимальные условия достигаются у меньшего числа групп, чем считалось ранее [143, 144].
Каким образом ощущения студентов способствуют эффективному обучению? На этот вопрос нет простого ответа; важно помнить, что каждый человек уникален, и ответы у разных людей будут отличаться.
Mpofu и соавт. изучали мнение студентов о том, какие характеристики групповой динамики (психологического поведения в коллективе) были для них важны; согласно полученным результатам, наиболее важными аспектами, с точки зрения студентов, были участие и общение [79]. Насколько нам известно, в настоящее время нет исследований, в которых бы определялась и изучалась результативность групп в образовании [26]. Тем не менее есть модели в организационной или маркетинговой области, в которых подчеркиваются не только вышеперечисленные отношения и представления, но и такие параметры, увеличивающие результативность работы групп, как коммуникации и групповой анализ информации [98].


Блок 2. Шаги к успеху или, по крайней мере, к выживанию при проблемно-ориентированном обучении (ПОО) (по материалам [12])
4 фактора помогают студенту добиться успеха в ПОО:
1) понимание, зачем используется ПОО;
2) знание о групповой динамике;
3) навык сотрудничества с другими;
4) умение строить социальные сети.


И 12 советов для "выживания"
1. Не паникуйте по поводу ПОО.
2. Работайте со своей группой ПОО.
3. Убедитесь, что перед постановкой целей обучения группа активировала имеющиеся знания.
4. Уясните отсутствие конкретного учебного плана.
5. Прорабатывайте материал с необходимой для себя глубиной.
6. Используйте ПОО для помощи в разработке подхода к обучению, который лучше всего вам подходит, и задействуйте различные ресурсы.
7. Способствуйте равному участию всех членов группы, чтобы каждый внес вклад в вопросы и ответы.
8. Уважайте отличающиеся точки зрения других членов группы.
9. Убедитесь в изучении и использовании всех тем учебного плана, охватываемых сценарием (например, анатомия, физиология, патологическая анатомия, общественное здоровье, психология и этика).
10. Не используйте заметки во время занятий ПОО, для объяснения понятий пользуйтесь обычной или маркерной доской.
11. В конце каждого занятия обдумывайте и оценивайте свои действия и действия других участников группы, подготовив конструктивный отзыв для своих коллег и преподавателя.
12. Применяйте навыки, освоенные в ПОО, в других ситуациях.


Каковы обязанности студентов в группах проблемноориентированного обучения?
Мы рассмотрели, что происходит в группах ПОО и каким образом в процесс вовлекаются студенты, теперь мы хотели бы дать ряд рекомендаций о том, что студенты могут и должны делать (см. блок 2). В первую очередь для результативного использования ПОО студенты должны понимать, как правильно применять этот метод обучения.
Во многих исследованиях отмечалось регулярное возникновение проблем, связанных с использованием ПОО (см. обзор [31]). Большая часть проблем связана со сложностями, возникающими в процессе совместного обучения. Например, в рамках ПОО ожидается, что студенты будут действовать в соответствии с так называемой процедурой "7 прыжков" [106]. Однако Schmidt и соавт. [78] установили, что студенты пропускали фазы мозгового штурма и проработки материала, вследствие чего не достигали оптимального структурирования (имевшихся ранее) знаний. В свою очередь, это приводило к менее результативному усвоению информации. Основная причина такого поведения заключалась в неспособности студентов понять необходимость взаимодействия и проработки информации для формирования знаний [134].
Другие авторы также упоминали проблемы, связанные с социальной мотивацией студентов; они включали преимущественно чувство анонимности и феномены "езды зайцем" и "социальной лени", которые снижали результативность совместной работы в этих группах [16, 59, 60, 69, 99].
Убеждения и отношение к групповым процессам определяют, способствует ли фактическое групповое учебное поведение получению знаний или нет. Помимо понимания целей использования ПОО студенты также должны знать о процессах групповой динамики, непосредственно влияющих на групповое поведение в учебе, и о том, как можно повлиять на динамику в группах, в которых они участвуют.
Помимо социальных и когнитивных преимуществ, связанных с использованием ПОО, по сравнению с индивидуальным обучением, этот метод также позволяет студентам научиться сотрудничеству с другими людьми. Это крайне важно для каждого студента-медика, так как для оказания медицинской помощи пациенту требуются не только фактические знания и технические навыки, что определено в профессиональных компетенциях [71]. Например, Аккредитационным советом по последипломному медицинскому образованию (ACGME) в качестве 3 из 6 областей компетенции выделены профессионализм, навыки межличностного общения и взаимодействия [15]; Королевской коллегией терапевтов и хирургов Канады был разработан CanMEDS - компетентность^ формат разработки учебного плана для медицинских специальностей. Среди компетенций, к освоению которых нужно стремиться, в CanMEDS также указаны "участник коллективной работы" и "человек, способный эффективно доносить информацию" [41]. Аналогичные описания профессионализма были разработаны в Великобритании [96]. Таким образом, сотрудничество, общение и профессионализм - вот ключевые элементы надлежащей медицинской практики, которым можно научиться с помощью совместной работы с другими студентами.
Улучшить навыки студентов также могут осведомленность об уникальной методике работы в группах ПОО и использование этих компетенций на практике. Все это в конечном итоге повысит качество медицинской помощи, оказываемой этими специалистами.
В конечном итоге, так как в ПОО обеспечивается естественный подход к взаимодействию, для многих студентов - это возможность построения социальных сетей (см. практический обзор [24] и обзор использования в медицине [73]). Такие социальные сети могут быть полезны во время обучения [7, 51, 56], кроме того, они могут способствовать сотрудничеству в области дальнейшей медицинской практики [73], а также возможности трудоустройства [93].
По мере приближения студента к завершению учебной программы он должен стать человеком, способным самостоятельно организовать свое обучение. В начальной, средней и старшей школе предоставляется обязательное общее образование, а задача университета - воспитать у студентов ответственность за собственное обучение. Университет предоставляет учебную среду (наставники, преподаватели, учебные группы, опыт и ресурсы) и общий формат, для того чтобы помочь студенту стать врачом-профессионалом.
Проблема наступает, когда по наилучшим профессиональным и организационным соображениям нам нужно определить, достаточны ли знания у конкретного студента, для того чтобы работать врачом. Важно понимать, что тесты по проверке усвоения знаний позволяют лишь приблизительно определить, что конкретный человек может безопасно работать врачом. Даже оценки клинических навыков дают лишь приблизительное представление о том, с чем будущий врач фактически столкнется на практике, так как студенты всегда будут показывать только то, что от них ожидают для получения успешной оценки. Обучение - это внутренний процесс, т.е. поведение априори не является надежным индикатором когнитивных процессов, поэтому текущие представления о связи между обучением и работой слишком упрощены [1]. Поскольку студентам, для того чтобы стать профессионалами, нужно пройти определенные тесты, логичным следствием будет тот факт, что студенты учат только то, что необходимо для прохождения тестов, хотя крайне маловероятно, что это позволит студентам стать хорошими специалистами.
Неизвестно, что именно должен знать хороший врач. Это зависит от конкретных обстоятельств. Можно быть уверенным только в том, что никто не может знать абсолютно все. Некоторым студентам сложно принять этот факт. Человеку нужно определить свои практические рамки не только с помощью тестов, преподавателей, наставников, студентов старших курсов, но и с помощью своих однокурсников. Очень важно, чтобы человек сумел создать у себя мотивацию для обучения на протяжении всей жизни, так как в профессиональной практике часто отсутствует группа для поддержки индивидуального обучения либо преподаватель, который руководит и/или оценивает работу [105]. Многие считают ПОО важной стратегией - она помогает будущему врачу понять границы своих знаний, осознать, какие элементы критически важны, и их необходимо сразу вспомнить, а также знать, где и как можно найти достоверные ответы на оставшиеся вопросы.
Процесс становления врача, способного к самостоятельному обучению, происходит постепенно, по мере накопления опыта, компетентности и ответственности. Для этих стадий можно выделить 4 основные переходные точки [106]:
■ от бывшего школьника к студенту-медику с учебным планом, использующим принципы ПОО;
■ из среды ПОО в клинику;
■ от студента-медика к молодому врачу;
■ от молодого врача к самостоятельному профессионалу, который может сам организовать свое дальнейшее обучение на протяжении всей медицинской карьеры.
Вовлечение студентов в ПОО - это важный элемент пути их развития, так как оно помогает успешно войти в будущую рабочую среду. В своих группах ПОО студенты часто вступают в практические сообщества, в которых они учатся и используют процессы ПОО для определения направлений самостоятельного обучения. В начальную доклиническую фазу в сценариях ПОО формируется базовый конкретный опыт, на основе которого студенты ставят цели дальнейшего обучения. По мере перехода студентов в клиническую среду процесс ПОО остается неизменным, представляя собой одну из опор для обучающихся. Это постоянство важно, так как студенты развиваются и вступают в новые практические сообщества в клинической среде [142].

Что же означает "человек, способный к непрерывному обучению"?
Процесс непрерывного обучения был описан Mifl in и соавт. как способность постоянно использовать цикл оценки клинических сценариев, включающий идентификацию его компонентов, выявление текущих пробелов в знаниях, использование подходящих ресурсов для получения необходимой информации, оценку полученных сведений и последующее применение знаний [77]. Этот процесс напоминает как непосредственно ПОО, так и цикл экспериментального научения по Kolb [65].
Тем не менее способность студента к непрерывному обучению может рассматриваться с 3 разных точек зрения, и каждая из них важна в равной степени [39, 77]:
1. Желание и способность человека определить пробелы в своих знаниях и взять на себя ответственность за активный поиск необходимых новых данных (например, при анализе клинического случая, сложного для диагностики).
2. Способность и мотивация к постоянному подведению итогов и обновлению текущего понимания и практики в контексте новых исследований (т.е. актуализация знаний в соответствии с современными рекомендациями по лечению, так как они постоянно меняются на основании результатов новых исследований).
3. Способность расширить систему понятий за пределы текущего понимания, что позволит идентифицировать новые идеи и их практическое применение (т.е. установление связей между клиническими медицинскими знаниями и их практическим применением). Проведение исследований в медицине - это непрерывно развивающаяся область знаний.
Одним из результатов учебного плана ПОО, часто цитируемого в литературе, является подготовка специалистов, способных самостоятельно организовать свое дальнейшее обучение на протяжении всей жизни. В нескольких исследованиях была предпринята попытка определить результативность ПОО по сравнению со стандартным дидактическим учебным планом с точки зрения подготовки студентов с более высокими способностями к непрерывному обучению; в этих исследованиях использовались различные методы [86, 90, 112, 123].
Tolnai [124] с помощью опросника оценивал внедрение непрерывного медицинского обучения (НМО) у выпускников ПОО по сравнению со студентами, обучавшимися по стандартному учебному плану. Между этими группами не выявлено никаких значимых различий. В другом исследовании с использованием самостоятельно заполняемых опросников [86] выпускники после программ ПОО и традиционных программ одинаково часто ищут новую информацию и обращаются к научной литературе; тем не менее, для этого они используют разные подходы. Выпускники ПОО склонны к изучению и активному поиску на основании клинических проблем (конкретных пациентов), в то время как выпускники, обучавшиеся по традиционной системе, в большей степени изучают информацию и учатся для поддержания актуальности своих знаний по отношению к результатам современных научных исследований [86]. Как отмечалось Miflin и соавт., это указывает на различия в мотивации к непрерывному обучению; учебный план ПОО может способствовать процессу непрерывного обучения в ответ на клинические сценарии [77].
Shin и соавт. [112] рассматривали данный вопрос с помощью другого метода. Они оценивали знания актуальных рекомендаций по ведению пациентов с артериальной гипертензией врачами общей практики, которые окончили обучение с использованием программы ПОО, по сравнению с их коллегами, учившимися по традиционным учебным планам. По данным этого исследования, у врачей, закончивших обучение с использованием ПОО, были более актуальные знания по ведению пациентов с артериальной гипертензией по сравнению с выпускниками стандартных программ [112].
Эти результаты подтверждают многофакторность непрерывного обучения и то, как сложно подобрать правильные методы для изучения этого процесса и его результатов. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить, позволяет ли подход ПОО обеспечить подготовку врачей, которые способны и мотивированы к самостоятельному непрерывному обучению. ПОО формирует основу, необходимую для развития у студентов навыков, которые требуются для непрерывного обучения, например:
1. Предоставляет студентам структурированный и испытанный на практике метод, с помощью которого на основе имеющихся у них знаний они могут идентифицировать информацию для изучения.
2. Помогает студентам ознакомиться с поиском и использованием широкого спектра доступных ресурсов для получения требуемых знаний.
3. Способствует использованию осмысления как одного из методов обучения на основе конкретных ситуаций и идентификации дальнейшего потенциального улучшения.
4. Формирует понимание возможностей и важности сотрудничества с другими во время обучения и преподавания.


Что нужно знать преподавателям о вовлечении студентов в учебный процесс?
В первую очередь необходимо помнить, что студенты охотно и с большим энтузиазмом сотрудничают в области своего образования, так как они реально хотят добиться наилучшего возможного результата! Таким образом, с самого начала необходимо предоставить достаточные ресурсы и поддержку, для того чтобы способствовать активному участию студентов в своем обучении.
Программу требуется разрабатывать (и картировать) таким образом, чтобы и студенты, и преподаватели понимали, каких действий от них ожидают, что они уже должны были освоить ранее (и каких компетенций от них ожидают) и каковы следующие этапы в учебном плане (что можно спокойно оставить на будущее). Экзамены необходимо тщательно картировать в соответствии с учебным планом, для того чтобы можно было гарантировать освоение нужных компетенций на правильном этапе, т.е. продолжат обучение только те студенты, которые смогут освоить следующий этап. Руководители учебной программы должны быть уверены в наличии достаточного количества людей, обладающих нужными навыками, в нужном месте и в нужное время для помощи студентам в освоении программы, при этом особое внимание должно уделяться 3 ключевым переходным точкам: поступление в медицинский вуз, первое знакомство с клинической практикой и переход к работе в качестве (частично) независимого врача. Преимущество учебного плана ПОО заключается в том, что несколько преподавателей будут достаточно хорошо знать каждого студента, а студенты будут понимать, к кому обратиться за помощью в конкретной ситуации. В Ливерпуле это позволило добиться очень низкой частоты выбывания из программы (приблизительно 1%). Желательно уже на ранних этапах программы включать задания, способствующие интеграции с общеобразовательной программой [66]. Это необходимо для ознакомления студентов с новой учебной средой: ПОО должно включать и задания на написание научных статей, а также для преодоления порогового эффекта [67]. Land и соавт. продемонстрировали сложности, связанные с началом работы в новой научной области: они обусловлены использованием жаргона, огромным количеством новых знаний, которые требуется усвоить, а также непониманием новичком принятых в соответствующей среде правил. Надлежащим образом функционирующая группа ПОО, поддерживающая своих участников, может стать безопасным пространством для освоения словаря и правил игры, формирующих границы профессиональной деятельности, которой предполагается заниматься в будущем. Необходимо, чтобы и студенты, и преподаватели понимали важную социальную роль группы ПОО [116]. Хороший педагог - координатор ПОО поможет студентам выразить, как они понимают свою деятельность в самом начале профессиональной карьеры, при этом он может выступать в качестве ролевой модели как в поведенческом плане, так и озвучивая их мыслительные процессы, когда они сталкиваются с новой проблемой.
Подготовка крайне важна как для начинающих [38], так и для уже опытных педагогов. В Ливерпуле были получены успешные результаты привлечения студентов к подготовке преподавательского коллектива [120]. Эта подготовка должна включать теоретические основы ПОО, а также сведения по теориям, стилям обучения и влиянию ПОО на студентов. Сотрудникам учебного заведения важно понимать роль ПОО в учебном плане, а также объем и глубину охвата конкретного учебного материала при использовании этого подхода. Это поможет студентам ответить на стандартный вопрос "Сколько нужно выучить?".
Студенты и преподаватели должны понимать сущность программы и факты, лежащие в основе выбранных методов: фактические данные по результатам обучения, включая успехи студентов, результативность, трудоустройство и будущую карьеру. Очень важно с помощью экзаменов регулярно отслеживать и контролировать прогресс каждого студента и предоставлять обратную связь в ходе официальных встреч с персональными наставниками и консультантами.
Очень важно сформировать у врача уверенность в обучении по программе ПОО. Есть убедительные доказательства, что студенты после программ ПОО не уступают специалистам, окончившим стандартные программы обучения, при этом в некоторых областях они даже превосходят их по подготовке. Некоторые врачи безосновательно считают, что студенты после программ ПОО ничего не знают [139], и с этим сложно спорить, так как достаточно просто задать вопросы таким образом, что у студента возникнут затруднения с правильным ответом. Ключ к решению этой проблемы - наличие у студентов и врачей четких представлений о том, что должны знать студенты на исходном этапе (активация предшествующих знаний) и каковы ожидаемые результаты обучения. Эта проблема не связана непосредственно с ПОО. Ее причина заключается в том, что многие врачи старшего поколения учились в условиях, в которых отсутствовала явная ориентированность на результат. Программам ПОО обычно присуща вертикальная интеграция. Это значит, что от студентов ожидают изучения базовых научных дисциплин, а также других предметов, связанных с медицинской практикой (например, социология, психология и этика), в клинической среде. Согласно опыту большинства врачей старшего поколения, на момент прихода на работу от них уже требовали обладать определенными знаниями, поэтому необходимо тщательно корректировать ожидания сотрудников и студентов.
Один из важных подходов к подготовке студентов к деятельности на рабочем месте (а если заглянуть дальше - к работе в качестве преподавателей и руководителей) - это побуждать старших студентов брать на себя обязанности по ведению групп ПОО, а также оказывать общую поддержку в обучении своих младших коллег. В Ливерпуле и Маастрихте (Нидерланды) один из ожидаемых результатов программы - принятие на себя обязанности по помощи другим студентам в обучении. В обоих учреждениях были подготовлены преподаватели-клиницисты, которые хорошо разбираются и в учебном процессе, и в клинической медицине.
Даже у студентов, которые по какой-либо причине не смогли стать координаторами ПОО, есть множество возможностей помочь другим в учебе. Они варьируют от программ наставничества до проведения учебных или проверочных занятий. Все люди, занимающиеся учебной деятельностью, понимают, что преподавание - это самый быстрый и эффективный способ узнать, насколько хорошо мы владеем предметом. По этой причине преподавателям желательно быть в курсе происходящего и предлагать свою поддержку (в том числе неформальную) тем студентам, которые пытаются помочь в учебе своим младшим товарищам.
Существует множество подходов к вовлечению студентов в программу медицинского образования: предоставление старшим студентам возможности участвовать в медицинском образовании в качестве преподавателей и координаторов ПОО или помощников в освоении клинических навыков; внедрение систем обучения с товарищеской поддержкой с неформальными или более формальными отношениями типа "тьютор/куратор-ученик" со старшими студентами. В наших учебных заведениях [11, 33] были достигнуты прекрасные результаты по вовлечению студентов в обеспечение качества и управление программой.
Поскольку плавный переход к учебе в медицинском вузе крайне важен для студентов, не меньшее внимание нужно уделять плавному переходу к занятию медицинской деятельностью после окончания учебы. Это реализуется за счет увеличения клинической практики и появления у студентов дополнительных обязанностей по мере освоения программы.
В Великобритании наблюдается такая тенденция: на протяжении последнего года программы высшего образования студенты работают в качестве ассистентов, для того чтобы они смогли продемонстрировать свою потенциальную готовность к практической деятельности. В Ливерпуле подобный подход был предусмотрен учебной программой с середины 1990-х гг., что способствовало существенному улучшению подготовки выпускников [22]. Тем не менее важно сохранить значительный уровень контроля и обратной связи, для того чтобы гарантировать становление выпускников как компетентных, думающих врачей.


Заключение
В заключение следует отметить, что вовлечение студента в процесс ПОО поможет сформировать взгляды и черты, которыми должен обладать мыслящий врач. И студенты, и преподаватели должны понимать, чего от них ожидают.
Студентам и преподавателям необходимы качественное обучение и благоприятная среда, способствующая мыслительной деятельности. Хотя ПОО представляет собой большую нагрузку с точки зрения затрат времени преподавателей и является довольно дорогостоящим, его значительное преимущество - оно предоставляет преподавателям возможность наблюдать за студентами, понимать их и помогать им совершенствоваться на пути становления от успешных абитуриентов к мотивированным компетентным и мыслящим врачам.


Перевод с английского под редакцией эксперта Ассоциации профессиональных обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования Алексеевой А.Ю.

Литература/References

1. Adams P. Exploring social constructivism: theories and practices. Education. 2006; 34: 243-57.

2. Albanese M. Problem-based learning: why curricula are likely to show little effect on knowledge and clinical skills. Med Educ. 2000; 34: 729-38.

3. Albanese M.A., Mitchell S. Problem-based learning: a review of literature on its outcomes and implementation issues. Acad Med. 1993; 68: 52-81.

4. Antepohl W., Domeij E., Forsberg P., Ludvigsson J. A follow-up of medical graduates of a problem-based learning curriculum. Med Educ. 2003; 37: 155-62.

5. Argote L., Mcevily B., Reagans R. Managing knowledge in organizations: an integrative framework and review of emerging themes. Manag Sci. 2003; 49: 571-82.

6. Arrow H., Poole M.S., Bouas Henry K., Wheelan S.A., et al. Time, change, and development: the temporal perspective on groups. Small Group Res. 2004; 35: 73-105.

7. Baldwin T.T., Bedell M.D., Johnson J.L. The social fabric of a team-based M.B.A. program: network effects on student satisfaction and performance. Acad Manag J. 1997; 40: 1369-97.

8. Bandura A. Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychol Rev. 1977; 84: 191-215.

9. Barron B. Achieving coordination in collaborative problem-solving groups. J Learning Sci. 2000; 9: 403-36.

10. Barrows H.S., Tamblyn R.M. Problem-based learning: an approach to medical education. New York: Springer, 1980.

11. Bate E., Taylor D.C.M. Student involvement in medical education - how can students become more involved? In: AMEE Conference 2011. Vienna, 2011.

12. Bate E., Taylor D.C.M. Twelve tips on how to survive PBL as a medical student. Med Teach. 2013; 35: 95-100.

13. Baumeister R.F., Leary M.R. The need to belong: desire for interpersonal attachments as a fundamental human motivation. Psychol Bull. 1995; 117 (3): 497-529.

14. Belenky M.F., Clinchy B.M., Goldberger N.R., Tarule J.M. Women’s ways of knowing: the development of self, voice and mind. New York: Basic Books, 1997.

15. Betalden P., Leach D., Swing S., Dreyfus H., et al. General competencies and accreditation in graduate medical education. Health Aff. 2002; 21: 103-11.

16. Bornstein G. The free-rider problem in intergroup conflicts over step-level and continuous public goods. J Pers Soc Psychol. 1992; 62: 597-606.

17. Bossche P.V.D., Gijselaers W.H., Segers M., Kirschner P.A. Social and cognitive factors driving teamwork in collaborative learning environments: team learning beliefs and behaviors. Small Group Res. 2006; 37: 490-521.

18. Bouhuijs P.A.J., Gijselaers W.H., Kerkhofs B. The use of group data to trace the influence of individual students on group functioning [Online]. Maastricht: Maastricht University, 1984. URL: http://arno.unimaas.nl/show.cgi?fid=13966. (date of access August 30, 2011)

19. Bruffee K.A. Collaborative learning and the "conversation of mankind". College English. 1984; 46: 635-52.

20. Bryant P. The role of conflict and of agreement between intellectual strategies in children’s ideas about measurement. Br J Psychol. 1982; 73: 243-51.

21. Busari J.O., Scherpbier A.J.J.A., Boshuizen H.P.A. Comparative study of medical education as perceived by students at three Dutch universities. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 1997; 1: 141-51.

22. Cave J., Goldacre M., Lambert T., Woolf K., et al. Newly qualified doctors’ views about whether their medical school had trained them well: questionnaire surveys. BMC Med Educ. 2007; 7: 38.

23. Clark H.H., Schaeffer E.F. Contributing to discourse. Cogn Sci. 1989; 13: 259-94.

24. Cross R., Liedtka J., Weiss L. A practical guide to social networks. Harvard Business Rev. 2005; 83; 124-32.

25. Deci E.L., Vallerand R.J., Pelletier L.G., Ryan R.M. Motivation and education: the self-determination perspective. Educ Psychol. 1991; 26: 325-46.

26. Decuyper S., Dochy F., Bossche P.V.D. Grasping the dynamic complexity of team learning: an integrative model for effective team learning in organisations. Educ Res Rev. 2010; 5: 111-33.

27. Descartes R. Passions of the Soul: essential works of Descartes. New York: Bantam Books, 1649.

28. Dillenbourg P., Baker M., Blaye A., O’Malley C. The evolution of research on collaborative learning. In: E. Spada, P. Reiman (eds). Learning in Humans and Machine: Towards an Interdisciplinary Learning Science. Oxford: Elsevier, 1996.

29. Dolmans D.H., Wolfhagen I.H., Van Der Vleuten C.P., Wijnen W.H. Solving problems with group work in problem-based learning: hold on to the philosophy. Med Educ. 2001; 35: 884-9.

30. Dolmans D.H.J.M., Schmidt H.G. The advantages of problem-based curricula. Postgrad Med J. 1996; 72: 535-8.

31. Dolmans D.H.J.M., Wolfhagen I.H.A.P., Van der Vleuten C.P.M. Thinking about student thinking: motivational and cognitive processes influencing tutorial groups. Acad Med Suppl. 1998; 73: S22-4.

32. Dreu C.K.W.D., Weingart L.R. Task versus relationship conflict, team performance and team member satisfaction: a meta-analysis. J Appl Psychol. 2003; 88: 741-9.

33. Duvivier R., Van Dalen J., Rethans J.J. Communication skills. In: Lessons from Problem-Based Learning. Oxford: Oxford University Press, 2010: 97-105.

34. Dyson R., Renk K. Freshmen adaptation to university life: depressive symptoms, stress and coping. J Clin Psychol. 2006; 62: 1231-44.

35. Edmondson A. Psychological safety and learning behaviour in work teams. Adm Sci Q. 1999; 44: 350-83.

36. Edmondson A. Speaking up in the operating room: how team leaders promote learning in interdisciplinary action teams. J Manag Stud. 2003; 40: 1419-52.

37. Entwistle N.J., Ramsden P. Understanding student learning, London: Croom Helm, 1982.

38. Evans P.A., Taylor D.C. Staff development of tutor skills for problem-based learning. Med Educ. 1996; 30: 365-6.

39. Evensen D.H., Hmelo C.E. (eds). Problem based learning: a research perspective on learning interactions. Mahwah NJ: Lawrence Erlbaum Associates, 2000.

40. Forsyth D.R. Group dynamics. Belmont, CA: Thomson Information/Publishing Group, 1983.

41. Frank J.R., Danoff D. The CanMEDS initiative: implementing an outcomes-based framework of physician competencies. Med Teach. 2007; 29: 642-7.

42. Grasha A. Teaching with style: A practical guide to enhancing learning by understanding learning and teaching styles. New York: Alliance Publishers, 1996.

43. Greeno J., Collins A., Resnick L. Cognition and learning. In: D. Berliner, R. Calfee (eds). Handbook of Educational Psychology. New York: Macmillan, 1996.

44. Hackman J.R. Group influences on individuals in organizations. In: M.D. Dunette, L.M. Hugh (eds). Handbook of Industrial and Organizational Psychology. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists, 1992.

45. Harrington B., Fine G.A. Where the action is: small groups and recent developments in sociological theory. Small Group Res. 2006; 37: 4-19.

46. Hendry G.D., Hyde S.J., Davy P. Independent student study groups. Med Educ. 2005; 39: 672-9.

47. Hickey D.T. Engaged participation versus marginal nonparticipation: a stridently sociocultural approach to achievement motivation. Elem School J. 2003; 103: 401-29.

48. Hilgard E.R. The trilogy of mind: cognition, affection, and conation. J History Behav Sci. 1980; 16: 107-17.

49. Hinsz V.B., Tindale R.S., Vollrath D.A. The emerging conceptualization of groups as information processes. Psychol Bull. 1997; 121: 43-64.

50. Hmelo-Silver C.E. Problem-based learning: what and how do students learn? Educ Psychol Rev. 2004; 16: 235-66.

51. Hommes J., Rienties B., De Grave W., Bos G., et al. Visualising the invisible: the impact of informal interaction on student learning. Adv Health Sci Educ. 2012; 17 (5): 743-57.

52. Hommes J., Van De Bossche P., De Grave W., Bos G., et al. Group development in a collaborative learning environment. 2012.

53. Järvelä S., Volet S., Järvenoja H. Research on motivation in collaborative learning: moving beyond the cognitive-situative divide and combining individual and social processes. Educ Psychol. 2010; 45: 15-27.

54. Jeong H.W.N., Chi M.T.H. Knowledge convergence and collaborative learning. Instr. Sci. 2007; 35: 287-315.

55. Jessee S.A., O’Neill P.N., Dosch R.O. Matching student personality types and learning preferences to teaching methodologies. J Dent Educ. 2006; 70: 644-51.

56. Jippes E., Achterkamp M.C., Brand P.L.P., Kiewiet D.J., et al. Disseminating educational innovations in health care practice: training versus social networks. Soc Sci Med. 2010; 70: 1509-17.

57. Johnson D.W., Johnson R.T. Social interdependence theory and university instruction: theory into practice. Swiss J Psychol. 2002; 61: 119-29.

58. Johnson D.W., Johnson R.T., Smith K. The state of cooperative learning in postsecondary and professional settings. Educ Psychol Rev. 2007; 19: 15-29.

59. Johnson E. Increasing teacher effectiveness within normal budget restraints. J Econ Educ. 1975.

60. Kelly P. Achieving desirable group-work outcomes through the group allocation process. Team Performance Manag. 2008; 14: 22-38.

61. Khoo H.E. Implementation of problem-based learning in Asian medical schools and students’ perceptions of their experience. Med Educ. 2003; 37: 401-9.

62. Kloss R.J. A nudge is best: Helping students through the Perry Scheme of intellectual development. Coll Teach. 1994; 42: 151-8.

63. Knowles M.S. Self-directed learning: a guide for learners and teachers. Englewood Cliffs: Prentice Hall/Cambridge, 1975.

64. Koh G.C., Khoo H.E., Wong M.L., Koh D. The effects of problem-based learning during medical school on physician competency: a systematic review. Can Med Assoc J. 2008; 178: 34-41.

65. Kolb D. Experimental learning. Englewood Cliffs: Prentice-Hall, 1984.

66. Krause K.-L. The University Essay Writing Experience: a pathway for academic integration during transition. Higher Educ Res Dev. 2001; 20: 147-68.

67. Land R., Meyer J.H.F., Smith J. Threshold concepts within the disciplines. Rotterdam, Taipei: Sense Publishers, 2008.

68. Larson J.R. In search of synergy in small group performance. London: Psychology Press, 2009.

69. Latane B., Williams K., Harkins S. Many hands make light the work: the causes and consequences of social loafing. J Pers Soc Psychol. 1979; 37: 822-32.

70. Lave J., Wenger E. Situated learning: legitimate peripheral participation. Cambridge: Cambridge University Press, 1991.

71. Leung W. Learning in practice. BMJ. 2002; 325: 693-6.

72. Locke E.A. The motivation sequence, the motivation hub, and the motivation core. Organizational Behav Hum Decision Processes. 1991; 50: 288-99.

73. Lurie S.J., Fogg T.T., Dozier A.M. Social network analysis as a method of assessing institutional culture: three case studies. Acad Med. 2009; 84: 1029-35.

74. Mathieu J., Maynard M.T., Rapp T., Gilson L. Team effectiveness 1997-2007: a review of recent advancements and a glimpse into the future. J Manag. 2008; 34: 410-76.

75. Maudsley G., Williams E.M., Taylor D.C. Problem-based learning at the receiving end: a "mixed methods" study of junior medical students’ perspectives. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2008; 13: 435-51.

76. Meyers I.B. The Myers-Briggs type indicator. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press, 1962.

77. Miflin B.M., Campbell C.B., Price D.A. A conceptual framework to guide the development of self-directed, lifelong learning in problem-based medical curricula. Med Educ. 2000; 34: 299-306.

78. Moust J.H.C., Berkel H.J.M., Schmidt H.G. Signs of erosion: reflections on three decades op problem-based learning at Maastricht University. Higher Educ. 2005; 50: 665-83.

79. Mpofu D.J.S., Das M., Stewart T., Dunn E., et al. Perceptions of group dynamics in problem-based learning sessions: a time to reflect on group issues. Med Teach. 1998; 20: 421-6.

80. Norman G. Problem-based learning makes a difference. But why? Can Med Assoc J. 2008; 178: 61-2.

81. Norman G.R., Schmidt H.G. The psychological basis of problem-based learning: a review of the evidence. Acad Med. 1992; 67: 557-65.

82. Op’t Eynde P., Turner J. Focusing on the complexity of emotion issues in academic learning: a dynamical component systems approach. Educ Psychol Rev. 2006; 18: 361-76.

83. Pekrun R. The impact of emotions on learning and achievement: towards a theory of cognitive/motivational mediators. Appl Psychol. 1992; 41: 359-76.

84. Pekrun R., Goetz T., Titz W., Perry R.P. Academic emotions in students’ self-regulated learning and achievement: a program of qualitative and quantitative research. Educ Psychol. 2002; 37: 91-105.

85. Perry W.J. Forms of ethical and intellectual development in the college years. San Fransisco: Jossey-Bass, 1999.

86. Peters A.S., Greenberger-Rosovsky R., Crowder C., Block S.D., et al. Long-term outcomes of the new pathway programme at Harvard Medical School: a randomised control trial. Acad Med. 2000; 75: 470-9.

87. Peterson E., Mitchell T.R., Thompson L., Burr R. Collective efficacy and aspects of shared mental models as predictors of performance over time in work groups. Group Processes Intergroup Relations. 2000; 3: 296-316.

88. Pintrich P.R. A motivational science perspective on the role of student motivation in learning and teaching context. J Educ Psychol. 2003; 95: 667-86.

89. Pittenger D.J. The utility of the Myers-Briggs type indicator. Rev Educ Res. 1993; 63: 467-88.

90. Polyzois I., Claffey N., Attström R., Kelly A., et al. The role of the curriculum and other factors in determining the medium-to long-term attitude of the practicing dentist towards lifelong learning. Eur J Dent Educ. 2010; 14: 84-91.

91. Prince K.J.A.H., Van Mameren H., Hylkema N., Drukker J., et al. Does problem-based learning lead to deficiencies in basic science knowledge? An empirical case on anatomy. Med Educ. 2003; 37: 15-21.

92. Rienties B., Tempelaar D., Lichel L., Pinckaers M., et al. The diverging effects of social network sites on receiving job information for students and professionals. Int J Sociotechnol Knowledge. 2010; 2: 39-53.

93. Rienties B., Tempelaar D.T., Bossche P.V.D., Gijselaers W.H., et al. The role of academic motivation in computer supported collaborative learning. Comput Hum Behav. 2009; 2009: 6.

94. Roschelle J. Learning by collaborating: convergent conceptual change. J Learning Sci. 1992; 2: 235-76.

95. Roschelle J., Teasley S.D. The construction of shared knowledge in collaborative problem solving. In: C. E. O’Malley (ed.). Computer Supported Collaborative Learning. Berlin: Springer-Verlag, 1995.

96. Royal College of Physicians. Doctors in society. Medical professionalism in a changing world. Clin Med. 2005; 5: S5-40.

97. Ryan R.M., Deci E.L. Self-determination theory and facilitation of intrinsic motivation, social development and well-being. Am Psychol. 2000; 55: 68-78.

98. Salas E., Stagl K.C., Burke C.S., Goodwin G. Fostering team effectiveness in organizations: toward an integrative theoretical framework. In: Modeling Complex Systems. Nebraska, 2007.

99. Salomon G., Globerson T. When teams do not function the way they ought to. Int J Educ Res. 1989; 13: 89-99.

100. Sandars J., Cleary T. AMEE Guides in Medical Education No 58. Self-regulation theory: applications to medical education. Med Teach. 2011; 33 (11): 875-86.

101. Santos-Gomez L., Kalishman S., Rezler A.G., Skipper B., et al. Residency performance of graduates from a problem-based and a conventional curriculum. Med Educ. 1990; 24: 366-75.

102. Savery J.R., Duffy, T.M. Problem-based learning: an instructional model and its constructivist framework. Bloomington: Centre for Research on Learning and Technology, 2001.

103. Schmidt H.G. Problem-based learning: rationale and description. Med Educ. 1983; 17: 11-6.

104. Schmidt H.G. Foundations of problem-based learning: some explanatory notes. Med Educ. 1993; 27: 422-32.

105. Schmidt H.G. Assumptions underlying self-directed learning may be false. Med Educ. 2000; 34: 243-5.

106. Schmidt H.G., Boshuizen H.P.A. On acquiring expertise in medicine. Educ Psychol Rev. 1993; 5: 205-21.

107. Schmidt H.G., Loyens S.M.M., Van Gog T., Paas F. Problem-based learning is compatible with human cognitive architecture: commentary on Kirschner, Sweller and Clark. Educ. Psychol. 2006; 42: 91-7.

108. Schmidt H.G., Rotgans J.I., Yew E.H. The process of problem-based learning: what works and why. Med Educ. 2011; 45: 792-806.

109. Schmidt H.G., Van der Molen H.M. Self-reported competency ratings of graduates of a problem-based learning medical curriculum. Acad Med. 2001; 76: 466-8.

110. Schmidt H.G., Vermeulen L., Van der Molen H.T. Long-term effects of problem-based learning: a comparison of competencies acquired by graduates of a problem-based and a conventional medical school. Med Educ. 2006; 40: 562-7.

111. Sheppard C., Gilbert J. Course design, teaching method and student epistemology. Higher Educ. 1991; 22: 229-49.

112. Shin J.H., Haynes R.B., Johnston M.E. Effect of problem-based self-directed undergraduate education on lifelong learning. Can Med Assoc J. 1993; 148: 969-76.

113. Slavin R.E. When and why does cooperative learning increase achievement? Theoretical and empirical perspectives. In: R.E. Slavin (ed.) Cooperative Learning. Needham Heights, Massachusettes: A Simon and Schuster, 1995.

114. Slavin R.E. Research on cooperative learning and achievement: what we know, what we need to know. Contemp Educ Psychol. 1996; 21: 43-69.

115. Smith G. Group development: a review of the literature and a commentary on future research directions. Group Facilitation (A Research and Applications J). 2001; 3: 14-46.

116. Stage F.K. Reciprocal effects between the academic and social integration of college students. Res Higher Educ. 1989; 30: 517-30.

117. Stahl R.J. The essential elements of cooperative learning in the classroom. ERIC Digest. ERIC Development Team, 1994. URL: http://www.eric.ed.gov.

118. Stajkovic A.D., Nyberg A.J., Lee D. Collective efficacy, group potency, and group performance: meta-analyses of their relationships and test of a mediation model. J Appl Psychol. 2009; 94: 814-28.

119. Taylor D.C.M., Hamdy H. AMEE Guide No. 83. Adult learning theories: Implications for learning and teaching in medical education. Med Teach. 2013; 35: e1561-72.

120. Taylor D.C.M. The students did that? In: P. Schwartz, S. Mennin., G. Webb (eds). Problem-Based Learning: Case Studies, Experience and Practice. London: Kogan Page, 2001.

121. Taylor D.C.M., Miflin B. AMEE Guides in Medical Education. No 36. Problem-based learning: where are we now? Med Teach. 2008; 30: 742-63.

122. Thomas R.E. Problem-based learning: measurable outcomes. Med Educ. 1997; 31: 320-9.

123. Tolnai S. Continuing medical education and career choice among graduates of problem-based and traditional curricula. Med Educ. 1991a; 25: 414-20.

124. Tolnai S. Lifelong learning habits of physicians trained at an innovative medical school and a more traditional medical school. Acad Med. 1991b; 66: 425-6.

125. Traum D.R., Dillenbourg P. Towards a normative model of grounding in collaboration. In: ESSLLI-98 Workshop on Mutual Knowledge, Common Ground and Public Information. Saarbrucken, Germany, 1998.

126. Vallerand R.J., Bissonette R. Intrinsic, extrinsic and amotivational styles as predictors of behavior: a prospective study. J Pers. 1992; 60: 599-620.

127. Van Blankenstein F.M., Dolmans D.H.J.M., Van der Vleuten C.F.M., Schmidt H.G. Which cognitive processes support learning during small group discussion? The role of providing explanations and listening to others. Instruct Sci. 2011; 39: 189-204.

128. Van Boxtel C., Van der Linden J., Kanselaar G. Collaborative learning tasks and the elaboration of conceptual knowledge. Learning Instruct. 2000; 10: 311-30.

129. Van Meter P., Stevens R. The role of theory in the study of peer collaboration. J Exp Educ. 2000; 69: 113-27.

130. Verhoeven B.H., Verwijnen G.M., Scherpbier A.J.J.A., Holdrinet R.S.G., et al. An analysis of progress test results of PBL and non-PBL students. Med Teach. 1998; 20: 310-6.

131. Vernon D.T., Blake R.L. Does problem-based learning work? A meta-analysis of evaluative research. Acad Med. 1993; 68: 550-63.

132. Vernon D.T., Hosokawa M.C. Faculty attitudes and opinions about problem-based learning. Acad Med. 1996; 71: 1233-8.

133. Visschers-Pleijers A.J.S.F., Dolmans D.H.J.M., De Leng B.A., Wolfhagen H.A.P., et al. Analysis of verbal interactions in tutorial groups: a process study. Med Educ. 2006; 40: 129-37.

134. Visschers-Pleijers A.J.S.F., Dolmans D.H.J.M., Wolfhagen H.A.P., Van der Vleuten C.P.M. Student perspectives on learning-oriented interactions in the tutorial group. Adv Health Sci Educ. 2005; 10: 23-35.

135. Vygotsky L.S. Interaction between learning and development. In: Mind and Society: The Development of Higher Psychological Processes. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1978: 79-91. Gauvain M., Cole M. (eds.) Readings on the development of children. New York: W.H. Freeman and Company, 1997.

136. Watmough S.D., Garden A.S., Taylor D.C.M. Pre-registration house officers’ views on studying under a reformed medical curriculum in the UK. Med Educ. 2006; 40: 893-9.

137. Watmough S.D., O’Sullivan H., Taylor D.C.M. Graduates from a reformed undergraduate medical curriculum based on Tomorrow’s Doctors evaluate the effectiveness of their curriculum 6 years after graduation through interviews. BMC Med Educ. 2010; 10: 65.

138. Watmough S.D., Taylor D.C.M., Garden A.S. Educational supervisors evaluate the preparedness of graduates from a reformed UK curriculum to work as pre-registration house officers (PRHOs): a qualitative study. Med Educ. 2006; 40: 995-1001.

139. Watmough S.D., Taylor D.C.M., Garden A.S., Ryland I. Educational supervisors’ views on the competencies of preregistration house officers. Br J Hosp Med. 2006; 67: 92-5.

140. Way D.P., Hudson A., Biagi B. Comparison of three parallel, basic science pathways in the same medical college. Acad Med. 2000; 75: S118-20.

141. Webb N.M., Troper J.D., Fall R. Constructive activity and learning in collaborative small groups. J Educ Psychol. 1995; 87: 406-23.

142. Wenger E. Communities of practice: learning, meaning, and identity. Cambridge: Cambridge University Press, 1998.

143. Wheelan S.A., Davidson B., Tilin F. Group development across time. Reality or illusion? Small Group Res. 2003; 34: 223-45.

144. Wheelan S.A., Lisk A.R. Cohort group effectiveness and the educational achievement of adult undergraduate students. Small Group Res. 2000; 31: 724-38.

145. Woodward C.A., Mcauley R.G. Can the academic background of medical graduates be detected during internship? Can Med Assoc J. 1983; 129: 567-9.