Симуляционное обучение дисциплине "Лечение боли"

Резюме

Цели данной разработки в преподавании дисциплины "Лечение боли" - систематизация у обучающихся полученных знаний и умений, приобретение определенных клинических компетенций, выработка коммуникативных навыков. Преподаваемая дисциплина является междисциплинарной, так как она рассматривает узкие вопросы лечения боли с позиции многих клинических дисциплин. Межпрофессиональный подход в обучении позволяет использовать имеющиеся знания, формировать у обучающихся клиническое мышление, основанное на этиологических и патогенетических принципах диагностики болевого синдрома. В работе использовано гибридное обучение, делающее его комплексным и позволяющее оценивать технические и коммуникативные навыки.

Ключевые слова:образовательная организация, студент-медик, боль, симуляционное обучение, симулированный пациент

Мед. образование и проф. развитие. 2018. № 2. С. 54-66. doi: 10.24411/2220-8453-2018-12004.

Лечение боли на современном этапе -приоритетная задача здравоохранения, так как частота развития болевого синдрома варьирует в широких пределах и требует от медицинского сообщества новых подходов в лечении этого патологического состояния [1, 2]. Особое внимание должно уделяться лечению всех видов боли, а в отделениях экстренной медицинской помощи - острой боли, однако порой обезболивание пациентов проводится неэффективно [3]. Хроническая боль является одной из наиболее распространенных причин, по которой пациенты обращаются за медицинской помощью [4]. Хроническая боль считается сложной проблемой как для пациента, который живет с постоянной болью, так и для лечащего врача. Наркотические анальгетики, часто назначаемые для лечения хронической боли, могут вызывать привыкание и увеличивают смертность при их передозировке. Существует множество безопасных рекомендаций по назначению опиоидов [5], но соблюдение этих рекомендаций остается низким [6, 7].
В связи с этим разрабатываются новые методики обезболивания, учебные программы для улучшения навыков медицинских специалистов в лечении пациентов с хронической болью. Методики включают обучение физиологии и оценке боли, назначению и введению лекарственных средств, дополнительных процедур и взаимодействию со сложными пациентами, а также разработку когнитивной поведенческой терапии и других методов, направленных на облегчение хронической боли [1, 8, 9].
Объем и глубина медицинских знаний и технических навыков, необходимых для лечения пациентов при различных видах экстренной помощи, продолжают стремительно увеличиваться, но существуют ограничения во времени, доступном для обучения врачей [10]. Поэтому необходимо обеспечить своевременное и эффективное образование медицинских работников. Крайне важны подходы к обучению, которые объясняют экспоненциальный рост медицинских знаний при одновременном приспособлении к динамичным и клинически сложным условиям практики. Новые образовательные технологии и методики могут улучшить знания медицинских специалистов [11, 12]. Современный подход к обучению, в том числе электронное обучение и симуляция, приводят к увеличению знаний о лечении острой боли [3].
Симуляционное обучение с помощью различных манекенов и тренажеров обеспечивает овладение широким спектром мануальных навыков: управление дыхательными путями и интубацию трахеи [13, 14], сердечно-легочную реанимацию [15], однако эти навыки не обеспечивают взаимодействия между врачом и пациентом и, вероятно, не улучшают коммуникативные навыки.
Разновидность симуляционного обучения - стандартизованные и симулированные пациенты, иногда называемые имитируемыми пациентами, все чаще используются в обучении студентов и специалистов [16, 17]. Осознание педагогами значимости и реализма обучения с применением этой технологии увеличивается с опытом преподавания. Обучение коммуникации с помощью симуляционной методики высоко ценится медицинскими педагогами в основном из-за ее универсальности и широкого спектра применимости. Широкий спектр применения стандартизированного пациента в медицинском образовании представляется очевидным для преподавателей с большим стажем работы из-за их опыта взаимодействия с врачом-пациентом, тогда как у педагогов с малым опытом работы часто присутствует аспект моделирования, вызванный мыслью, что пациенты просто актеры [18-20].
В медицинском институте происходит активная интеграция симуляционного обучения в образовательный процесс. Казалось, что существуют "классические дисциплины", в которых невозможно использование современных образовательных технологий, в частности методики преподавания: "симулированный пациент". Новая дисциплина "Лечение боли" является инновационной и позволяет использовать подобные образовательные технологии.


Материал и методы
Обучение в медицинском институте ФГАОУ ВО "Балтийский федеральный университет им. Иммануила Канта" осуществляется на основании Федерального государственного образовательного стандарта (ФГОС) высшего образования по направлению подготовки 31.05.01 "Лечебное дело" (уровень специалитета), квалификация "врач-лечебник". В вариативную часть программы специалитета введена учебная дисциплина по выбору "Лечение боли". Цель введения данной дисциплины - формирование у студентов медицинского института общекультурных, общепрофессиональных и профессиональных клинических компетенций, обучение осознанному подходу к решению поставленных профессиональных задач. Все занятия проводятся на базе симуляционного центра. Обучение осуществляется на 11-м семестре, на дисциплину отводится 72 академических часов, из них 44 являются аудиторными. В рамках образовательной программы проведен цикл лекций и практических занятий по дисциплине "Лечение боли" у 4 групп VI курса медицинского института ФГАОУ ВО "Балтийский федеральный университет им. Иммануила Канта". Всего обучение прошли 43 студента. В работе применялись образовательные технологии и методики: классический лекционный курс, устный опрос обучающихся с целью выявления уровня теоретической подготовки по изучаемой дисциплине, решение клинических задач с использованием методики "симулированный пациент".
В процессе преподавания выделены несколько этапов:
■ 1-й этап - оценка теоретических знаний;
■ 2-й этап - интеграция теории в практическую работу (предполагает написание реферата по проблемной теме);
■ 3-й этап - формирование или углубление клинического мышления (написание истории болезни по одной из нозологических форм);
■ 4-й этап - проведение симуляции.
Во время занятий проводилась непрерывная оценка знаний, умений и владений. В конце цикла проведено анонимное анкетирование студентов.


Результаты и обсуждение
Исходя из поставленных задач преподавания, в педагогической работе использованы элементы проблемно-ориентированного обучения. Для этого сначала проводится цикл лекций, после чего обучающимся предлагается дальнейшее самостоятельное изучение материала по теме "Лечение боли", предполагающее написание реферата и истории болезни.
К началу практических занятий студенты должны иметь хорошую теоретическую подготовку по изучаемой теме, реферат и историю болезни. На следующем этапе обучения происходит заслушивание и обсуждение рефератов. При этом поощряются дополнение новым материалом, дискуссии и спор, т.е. происходит вовлечение в процесс обсуждения всей группы. Заключительное слово предоставляется автору реферата, который резюмирует все предложенные дополнения и замечания. На основании степени участия студентов в дискуссии преподаватель может сделать выводы об уровне подготовки группы по изучаемой теме.
Для углубления и систематизации теоретических знаний студентам предлагается разбор клинических случаев, история болезни. Каждый обучающийся получает определенную вводную задачу с учетом профиля дисциплины, в частности основных типов боли:
■ ноцицептивная поверхностная соматическая боль: абсцессы; послеоперационная боль; боль в области хирургического шва; раны кожных покровов, ожоги;
■ ноцицептивная глубокая соматическая боль: боль при метастазах в кости; переломы; судороги; окклюзия сосудов при серповидноклеточной анемии;
■ ноцицептивная висцеральная боль: боль при гиперацидном гастрите или запоре; при метастатическом растяжении капсулы печени; боль при плеврите, пневмонии или туберкулезе;
■ невропатическая боль: центральная невропатическая боль при повреждении спинного мозга (травма или опухоль), периферическая невропатическая боль при ВИЧ/СПИД, раке или лечении (например, химиотерапия с винкристином), фантомная боль в ампутированных конечностях.
Например, пациент Н., 58 лет, поступил в стационар с жалобами на нарушение сна, интенсивную боль в ампутированной правой нижней конечности (невропатическая фантомная боль в ампутированной правой нижней конечности). На основании полученной вводной части клинической задачи, обучающийся самостоятельно пишет историю болезни. Кроме классического ее изложения имеются особенности, которые должны быть отражены в этой работе:
■ первичная и ежедневная оценка интенсивности боли с использованием визуальной аналоговой шкалы;
■ схема развития болевого синдрома;
■ обоснование назначения обезболивающих препаратов;
■ фармакодинамика действия препаратов;
■ расчет препаратов ежедневно, в зависимости от выраженности болевого синдрома;
■ схема действия обезболивающих препаратов при данной нозологической форме;
■ дневник оценки боли.
Цель практических занятий - формирование у студентов понимания медикосоциальной значимости изучаемой дисциплины. Боль - основная жалоба, с которой приходят пациенты к врачам различных специальностей. Боль необходимо лечить, так как она приносит страдания, физический и психологический дискомфорт.Ключевой момент обучения - схема формирования болевого синдрома при различных нозологических формах. Работая над созданием схемы, обучающийся использует знания фундаментальных дисциплин, формирует механизм развития болевого синдрома (рис. 1).


Дальше студент работает над схемой действия препаратов, назначаемых при определенных болевых синдромах (рис. 2). При создании этой схемы расширяется перечень дисциплин (анатомия, физиология и патофизиология, неврология, хирургия и т.д.), знания которых крайне необходимы, и обучающийся интегрирует их в разрабатываемую им схему. Другая важная задача обучения - выработка алгоритма оценки боли с использованием специальных шкал, для чего используется дневник оценки боли. Он является результирующим документом, позволяющим обучающемуся оценить правильность и эффективность назначенного обезболивания (рис. 3).







Предыдущие этапы являются подготовительными и позволяют иметь хорошие теоретические знания, алгоритмы оказания помощи и сформировать навыки клинического мышления. Кульминацией обучения на цикле становится проведение симуляции по методике "симулированный пациент". В этом случае роли врача и пациента играют сами студенты. Глобальная перспектива обучения - отработка навыков принятия клинических решений, систематизация собственных знаний и их критическая оценка, приобретение новых навыков. Сначала предполагается симуляция простых клинических случаев, чтобы студенты понимали поставленные перед ними задачи, затем с каждой симуляцией клинические случаи усложняются. Применялась индивидуальная работа, когда студенту, играющему роль пациента, формулировалась короткая вводная предполагаемой клинической задачи, затем претендент на роль симулированного пациента формулировал жалобы, симптомы заболевания, описывал течение заболевания в зависимости от возможного лечения и погружался в роль пациента. Иначе говоря, до начала симуляции преподаватель убеждается, что выбранный студент может сыграть эту роль правильно. Эта роль сложная, так как необходимо хорошо знать все детали предполагаемого заболевания, его особенности в различных обстоятельствах и возможные варианты течения болезни. Исполнение роли требует от студента наличие глубоких теоретических и клинических знаний,концентрации внимания и высокой скорости реакции, чтобы вовремя сориентироваться в ответ на назначенное лечение. Данная методика позволяет не только систематизировать знания по клинической дисциплине "Лечение боли", но и ощутить себя в роли пациента, критически оценивать действия своих коллег. Каждый студент принимал участие в симуляции как в роли врача, так и в роли пациента.
В симуляции студенту-врачу дается возможность изложить индивидуальный подход к лечению пациента, что стимулирует обучающегося к более глубокому самостоятельному обучению изучаемой дисциплины с использованием современных знаний мировой медицинской науки.
В результате симуляции студенты осваивают:
■ коммуникативные навыки (уметь показать сочувствие к пациенту, страдающему от различных видов боли; установить контакт с пациентом и его семьей; установить контакт с медсестрами, социальными работниками, медицинскими психологами, врачом общей практики);
■ методику сбора анамнеза заболевания;
■ методику клинического осмотра пациентов различного возраста с острым или хроническим болевым синдромами;
■ методику интерпретации лабораторных и дополнительных методов исследования;
■ методику формулировки клинического диагноза и проведение дифференциальной диагностики;
■ методику оценки выраженности болевого синдрома с применением различных шкал;
■ методику назначения лечения при болевых синдромах (название препарата, доза и путь введения) с учетом индивидуальных особенностей пациента, клинической картины, наличия сопутствующих заболеваний, показаний и противопоказаний к назначению выбранных лекарственных средств;
■ расчет обезболивающих препаратов (особое внимание уделяется расчетам препаратов для пациентов с хроническим болевым синдромом и паллиативным больным);
■ умение вести медицинскую документацию.
Во время симуляции студент-врач обязан предоставить схемы развития болевого синдрома и механизм действия лекарств, а также дневник оценки боли.
Дебрифинг дает возможность детально обсудить каждый шаг проведенной симуляции. При этом сами участники объективно оценивают свою работу, выделяют слабые стороны симуляции, планируют дальнейшее обучение по изучаемой теме. Другие студенты также делают выводы о правильности принятия решений. Поощряются дополнение новыми научными и клиническими данными, дискуссия.
При разборе истории болезни и проведении симуляции по методике "симулированный пациент" зарегистрирована наибольшая активность группы, в процессе обсуждения принимают участие практически все студенты. Это дает возможность преподавателю оценить степень подготовки по дисциплине каждого участника. Наиболее обсуждаемые вопросы: механизм развития болевого синдрома, дифференциальная диагностика заболевания, сопровождающегося болью, назначение и режим введения препаратов с учетом современных рекомендаций.
В дискуссии поощрялось особое мнение студента, которое необходимо было отстаивать, особенно если оно кардинально отличалось от мнения остальных. Цель дебрифинга и дискуссии в группе - понимание механизмов возникновения боли при различных нозологических формах, формирование клинического мышления при лечении пациентов с болевым синдромом. Конечная цель - выработка алгоритма, направленного на решение проблем пациента в реальных условиях с применением современных возможностей медицины.
Преподаватель играет роль ведущего дебрифинг или дискуссию, акцентирует внимание на наиболее важных моментах, направляет студентов к правильному принятию решения, способствует формированию клинической компетентности. В результате такой работы преподаватель на каждом занятии ведет непрерывную оценку знаний обучающихся, понимает те проблемы, которые затрудняют усвоение материала каждым участником дискуссии. Непрерывная оценка наиболее информативна, так как дает возможность оценить уровень теоретической и практической подготовки по всем разделам изучаемой дисциплины, оценить степень развития клинического мышления у каждого студента.
При изучении дисциплины "Лечение боли" итоговый средний балл в группах составил: группа "А" - 4,5 балла, группа "В" - 4,2 балла, группа "С" - 3,8 балла и группа "D" - 3,4 балла. На этот показатель влияют уровень теоретической подготовки по фундаментальным и клиническим дисциплинам, мотивация к обучению, ораторские способности студентов при изложении материала.
С целью выявления степени удовлетворенности преподаванием дисциплины в конце цикла проведено анонимное анкетирование студентов. Анкета со-стояла из 10 вопросов. Важно было понять, насколько необходима и актуальна преподаваемая дисциплина. Все 100% респондентов ответили, что дисциплина "Лечение боли" для них актуальна и интересна. По количеству выделенных часов на обучение часов мнения разошлись: 60,5% опрошенных считают, что этих часов достаточно для получения базовых знаний, остальные 39,5% студентов предложили увеличить количество часов на практические занятия. Удовлетворенность лекционным курсом и проведением практических занятий составила 97,7 и 100% соответственно. Для подготовки к практическим занятиям большинство обучающихся пользовались лекционным материалом, при этом 93% опрошенных все-таки желали бы иметь учебник или учебное пособие по дисциплине "Лечение боли".
Эффективность освоения материала зависела от уровня теоретической подготовки и знания фундаментальных дисциплин (нормальной и патологической анатомии, физиологии, фармакологии), клинических дисциплин (терапии, неврологии, нейрохирургии, онкологии, хирургии). Свои знания по этим дисциплинам на "отлично" оценили 2,3% респондентов, на "хорошо" - 44,2% опрошенных, на "удовлетворительно" -32,6%, в остальных случаях были получены различные ответы: "слабо", "есть чему учиться".
На вопрос "Какие трудности испытывали студенты при подготовке к практическим занятиям?" были получены различные варианты ответов.
1. Никаких - 23,5%.
2. Поиск нового материала, нужно много читать - 53,5%.
3. Нужно было повторять фундаментальные дисциплины, на это уходило время - 14%.
4. Другие - 9%.
О написании реферата 60,5% респондентов ответили, что для них это были интересная работа и новый полезный опыт. В результате подготовки реферата 11,6% обучающихся получили новые знания, но у 18,6% студентов были сложности с поиском литературы, и возникло негативное отношение из-за обилия информации, которую нужно было систематизировать. Работа над историей болезни у 23,3% опрошенных вызвала положительные эмоции и ощущение значимости выполняемой работы, но в процессе подготовки были следующие трудности.
1. Формулировка жалоб пациента, симптомов заболевания - 35,6%.
2. Формулировка диагноза - 14%.
3. Понимание механизма формирования болевого синдрома - 9,3%.
4. Назначение лечения - 14%.
Участие в симуляции по методике "симулированный пациент" изменило отношение к изучаемой теме, позволило получить основные навыки и умения при ведении пациентов с болевым синдромом, произошло переосмысление важности изучения предложенной дисциплины.


Заключение
Дисциплина "Лечение боли" актуальна и необходима на данном этапе обучения в высшей медицинской школе. Она дает возможность понять значимость проблемы боли у пациентов при различных заболеваниях. Использование современных образовательных технологий и методик,включающих симуляционное обучение, позволяет студентам приобрести более глубокие и устойчивые знания.
Методика "симулированный пациент" позволяет улучшить преподавание дисциплины "Лечение боли". Использование различных клинических сценариев болевого синдрома способствует формированию клинического мышления, аналитическому подходу к решению профессиональных задач. Интеграция дисциплины в учебный план дает возможность выработать клинические компетенции с целью их применения в практической работе. В ближайшем будущем это может улучшить качество медицинской помощи пациентам с различными болевыми синдромами.



Литература

1. Heapy A.A., Higgins D.M., La Chappelle K.M., Kirlin J. et al. Cooperative pain education and selfmanagement (COPES): study design and protocol of a randomized non-inferiority trial of an interactive voice response-based self-management intervention for chronic low back pain // BMC Musculoskelet. Disord. 2016. Vol. 17. Р. 85. doi: 10.1186/s12891-016-0924-z. PMID: 26879051.

2. Абузарова Г.Р., Невзорова Д.В., Кумирова Э.В., Савва Н.Н. и др. Обезболивание взрослых и детей при оказании медицинской помощи : методические рекомендации. М., 2016. 94 с.

3. Friesgaard K.D., Paltved C., Nikolajsen L. Acute pain in the emergency department: Effect of an educational intervention // Scand. J. Pain. 2017. Vol. 15. Р. 8-13. doi: 0.1016/j.sjpain.2016.11.004. PMID: 28850354.

4. Gureje O., Von Korff M., Simon G.E., Gater R. Persistent pain and well-being: a World Health Organization Study in Primary Care // JAMA. 1998. Vol. 280, N 2. Р. 147-151. PMID: 9669787.

5. Nuckols T.K., Anderson L., Popescu I., Diamant A.L. et al. Opioid prescribing: a systematic review and critical appraisal of guidelines for chronic pain // Ann. Intern. Med. 2014. Vol. 160, N 1. Р. 38-47. doi: 10.7326/0003-4819-160-1-201401070-00732. PMID: 24217469.

6. Sekhon R., Aminjavahery N., Davis C.N. Jr, Roswarski M.J. et al. Compliance with opioid treatment guidelines for chronic non-cancer pain (CNCP) in primary care at a Veterans Affairs Medical Center (VAMC) // Pain Med. 2013. Vol. 14, N 10. Р. 1548-1556. doi: 10.1111/pme.12164. PMID: 23746149.

7. Khalid L., Liebschutz J.M., Xuan Z., Dossabhoy S. et al. Adherence to prescription opioid monitoring guidelines among residents and attending physicians in the primary care setting // Pain Med. 2015. Vol. 16, N 3. Р. 480-487. doi: 10.1111/pme.12602. PMID: 25529863.

8. Smith C.D. A curriculum to address family medicine residents' skills in treating patients with chronic pain // Int. J. Psychiatry Med. 2014. Vol. 47, N 4. Р. 327-336. doi: 10.2190/PM.47.4.g. PMID: 25084855.

9. Singh N., Nielsen A.A., Copenhaver D.J., Sheth S.J. et al. Advancing simulation-based education in pain medicine // Pain Med. 2018 Feb 27. doi: 10.1093/pm/pnx344. PMID: 29490076. [Epub ahead of print]

10. Sabri N., Sun N.Z., Cummings B.A., Jayaraman D. The perceived effect of duty hour restrictions on learning opportunities in the intensive care unit // J. Grad. Med. Educ. 2015. Vol. 7, N 1. Р. 48-52. doi: 10.4300/JGME-D-14-00180.1. PMID: 26217422.

11. Tainter C.R., Wong N.L., Bittner E.A. Innovative strategies in critical care education // J. Crit. Care. 2015. Vol. 30, N 3. Р. 550-556. doi: 10.1016/j.jcrc.2015.02.001. PMID: 25702843.

12. Senkowski D., Heinz A. Chronic pain and distorted body image: Implications for multisensory feedback interventions // Neurosci. Biobehav. Rev. 2016. Vol. 69. Р. 252-259. doi: 10.1016/j.neubiorev.2016.08.009. PMID: 27524638.

13. Howells T.H., Emery F.M., Twentyman J.E. Endotracheal intubation training using a simulator. An evaluation of the Laerdal adult intubation model in the teaching of endotracheal intubation // Br. J. Anaesth. 1973. Vol. 45, N 4. Р. 400-402. PMID: 4122329.

14. Vennila R., Sethuraman D., Charters P. Evaluating learning curves for intubation in a simulator setting: a prospective observational cumulative sum analysis // Eur. J. Anaesthesiol. 2012. Vol. 29, N 11. Р. 544-545. doi: 10.1097/EJA.0b013e328356ba54. PMID: 22922475.

15. Перепелица С.А. Симуляционное обучение базовой сердечно-легочной реанимации специалистов скорой медицинской помощи // Мед. образование и проф. развитие. 2016. № 4 (26). С. 49-55.

16. Doolen J., Giddings M., Johnson M., Guizado de Nathan G. et al. An evaluation of mental health simulation with standardized patients // Int. J. Nurs. Educ. Scholarsh. 2014 Mar 12. P. 11. pii: /j/ijnes.2014.11.issue-1/ ijnes-2013-0075/ijnes-2013-0075.xml. doi: 10.1515/ijnes-201 3-0075. PMID: 24620017.

17. Shirazi M., Lonka K., Parikh S.V., Ristner G. et al. A tailored educational intervention improves doctor's performance in managing depression: a randomized controlled trial // J. Eval. Clin. Pract. 2013. Vol. 19, N 1. Р. 16-24. doi: 10.1111/j.1365-2753.2011.01761.x. PMID: 21883718.

18. Alvarez S., Schultz J.H. Medical educators' perception of communication training with simulated patients: an explorative study approach // BMC Res. Notes. 2017. Vol. 10, N 1. Р. 650. doi: 10.1186/s13104-017-2988-8. PMID: 29187258.

19. Spalding C.N., Rudinsky S.L. Preparing emergency medicine residents to disclose medical error using standardized patients // West. J. Emerg. Med. 2018. Vol. 19, N 1. Р. 211-215. doi: 10.5811/ westjem.2017.11.35309. PMID: 29383083.

20. Alsaad A.A., Davuluri S., Bhide V.Y., Lannen A.M. et al. Assessing the performance and satisfaction of medical residents utilizing standardized patient versus mannequin-simulated training // Adv. Med. Educ. Pract. 2017. Vol. 8. Р. 481-486. doi: 10.2147/AMEP.S134235. PMID: 28765717.

References

1. Heapy A.A., Higgins D.M., La Chappelle K.M., Kirlin J., et al. Cooperative pain education and selfmanagement (COPES): study design and protocol of a randomized non-inferiority trial of an interactive voice response-based self-management intervention for chronic low back pain. BMC Musculoskelet Disord. 2016; 17: 85. doi: 10.1186/s12891-016-0924-z. PMID: 26879051.

2. Abuzarova G.R., Nevzorova D.V., Kumirova E.V., Savva N.N., et al. Anesthesia of adults and children in the provision of medical care. Methodical recommendations. Moscow, 2016: 94 p. (in Russian)

3. Friesgaard K.D., Paltved C., Nikolajsen L. Acute pain in the emergency department: Effect of an educational intervention. Scand J Pain. 2017; 15: 8-13. doi: 0.1016/j.sjpain.2016.1 1.004. PMID: 28850354.

4. Gureje O., Von Korff M., Simon G.E., Gater R. Persistent pain and well-being: a World Health Organization Study in Primary Care. JAMA. 1998; 280 (2): 147-51. PMID: 9669787.

5. Nuckols T.K., Anderson L., Popescu I., Diamant A.L., et al. Opioid prescribing: a systematic review and critical appraisal of guidelines for chronic pain. Ann Intern Med. 2014; 160 (1): 38-47. doi: 10.7326/0003-4819-160-1-201401070-00732. PMID: 24217469.

6. Sekhon R., Aminjavahery N., Davis C.N. Jr, Roswarski M.J., et al. Compliance with opioid treatment guidelines for chronic non-cancer pain (CNCP) in primary care at a Veterans Affairs Medical Center (VAMC). Pain Med. 2013; 14 (10): 1548-56. doi: 10.1111/pme.12164. PMID: 23746149.

7. Khalid L., Liebschutz J.M., Xuan Z., Dossabhoy S., et al. Adherence to prescription opioid monitoring guidelines among residents and attending physicians in the primary care setting. Pain Med. 2015; 16 (3): 480-7. doi: 10.1111/pme.12602. PMID: 25529863.

8. Smith C.D. A curriculum to address family medicine residents' skills in treating patients with chronic pain. Int J Psychiatry Med. 2014; 47 (4): 327-36. doi: 10.2190/PM.47.4.g. PMID: 25084855.

9. Singh N., Nielsen A.A., Copenhaver D.J., Sheth S.J., et al. Advancing simulation-based education in pain medicine. Pain Med. 2018; Feb 27. doi: 10.1093/pm/pnx344. PMID: 29490076. [Epub ahead of print]

10. Sabri N., Sun N.Z., Cummings B.A., Jayaraman D. The perceived effect of duty hour restrictions on learning opportunities in the intensive care unit. J Grad Med Educ. 2015; 7 (1): 48-52. doi: 10.4300/ JGME-D-14-00180.1. PMID: 26217422.

11. Tainter C.R., Wong N.L., Bittner E.A. Innovative strategies in critical care education. J Crit Care. 2015; 30 (3): 550-6. doi: 10.1016/j.jcrc.2015.02.001. PMID: 25702843.

12. Senkowski D., Heinz A. Chronic pain and distorted body image: Implications for multisensory feedback interventions. Neurosci Biobehav Rev. 2016; 69: 252-9. doi: 10.1016/j.neubiorev.2016.08.009. PMID: 27524638.

13. Howells T.H., Emery F.M., Twentyman J.E. Endotracheal intubation training using a simulator. An evaluation of the Laerdal adult intubation model in the teaching of endotracheal intubation. Br J Anaesth. 1973; 45 (4): 400-2. PMID: 4122329.

14. Vennila R., Sethuraman D., Charters P. Evaluating learning curves for intubation in a simulator setting: a prospective observational cumulative sum analysis. Eur J Anaesthesiol. 2012; 29 (1 1): 544-5. doi: 10.1097/ EJA.0b013e328356ba54. PMID: 22922475.

15. Perepelitsa S.A. Simulation training basic cardiopulmonary resuscitation specialists ambulance. Meditsinskoe obrazovanie i professional'noe razvitie [Medical Education and Professional Development]. 2016; 4 (26): 49-55. (in Russian)

16. Doolen J., Giddings M., Johnson M., Guizado de Nathan G., et al. An evaluation of mental health simulation with standardized patients. Int J Nurs Educ Scholarsh. 2014; Mar 12: 11. pii: /j/ijnes.2014.11.issue-1/ ijnes-2013-0075/ijnes-2013-0075.xml. doi: 10.1515/ijnes-2013-0075. PMID: 24620017.

17. Shirazi M., Lonka K., Parikh S.V., Ristner G., et al. A tailored educational intervention improves doctor's performance in managing depression: a randomized controlled trial. J Eval Clin Pract. 2013; 19 (1): 16-24. doi: 10.1111/j.1365-2753.2011.01761.x. PMID: 21883718.

18. Alvarez S., Schultz J.H. Medical educators' perception of communication training with simulated patients: an explorative study approach. BMC Res Notes. 2017; 10 (1): 650. doi: 10.1186/s13104-017-2988-8. PMID: 29187258.

19. Spalding C.N., Rudinsky S.L. Preparing emergency medicine residents to disclose medical error using standardized patients. West J Emerg Med. 2018; 19 (1): 211-5. doi: 10.5811/westjem.2017.1 1.35309. PMID: 29383083.

20. Alsaad A.A., Davuluri S., Bhide V.Y., Lannen A.M., et al. Assessing the performance and satisfaction of medical residents utilizing standardized patient versus mannequin-simulated training. Adv Med Educ Pract. 2017; 8: 481-6. doi: 10.2147/AMEP.S13