Оптимизация обучения практическим навыкам в акушерстве и гинекологии: от рутинных методов к современным робототехнологиям

Резюме

Практические навыки работы по специальности до применения их в реальной практике акушеры-гинекологи должны приобретать в специализированных центрах, оснащенных высокотехнологичными тренажерами и компьютеризированными роботами-манекенами, а также программами, позволяющими моделировать клинические ситуации, включая командные тренинги по междисциплинарному взаимодействию. Анонимное анкетирование ординаторов и врачей акушеров-гинекологов показало, что симуляционное обучение облегчает переход к клинической практике и приобретение навыков оказания неотложной помощи, но значительно снижает уровень собственной оценки практических навыков на начальном этапе симуляции.

Ключевые слова:симуляционное обучение, мануальные навыки, акушерство, гинекология, этапы обучения

Мед. образование и проф. развитие. 2018. № 2. С. 42-52. doi: 10.24411/2220-8453-2018-12003.


Одним из основных направлений в сфере высшего медицинского образования является необходимость значительного усиления практического аспекта подготовки будущих врачей при сохранении должного уровня теоретических знаний. Именно состояние клинической подготовки обучающегося, на наш взгляд, представляет сложную и трудно выполнимую задачу в работе любого вуза, независимо от его статуса и величины. Нарастающие требования новых государственных образовательных стандартов к профессиональным компетенциям выпускников и нерешенные проблемы клинических кафедр, на которых они проходят обучение практическим навыкам, усложняют подготовку специалистов с начальных этапов клинической подготовки [1]. Нередко даже при отличном знании теории выпускники высших медицинских заведений имеют трудности при реализации их в клинике, не владея на должном уровне мануальными навыками, и вынуждены приобретать их, работая непосредственно с пациентами. Оптимизировать учебный процесс в части приобретения практических навыков в настоящее время позволяет внедрение симуляционных технологий в медицинское образование [2]. Обучение при помощи виртуальных тренажеров сегодня дает возможность повысить качество подготовки специалистов, оптимизируя обучение и снижая риски при работе с пациентами [3, 4].
Введению симуляционного обучения в образовательный процесс способствовал приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ "Об утверждении порядка допуска студентов высших и средних медицинских учебных заведений к участию в оказании медицинской помощи гражданам" № 30 от 15.01.2007. В соответствии с этим приказом к участию в оказании медицинской помощи гражданам допускаются студенты высших и средних медицинских учебных заведений, успешно прошедшие необходимую теоретическую подготовку, имеющие практические навыки, приобретенные на муляжах (фантомах), тренажерах. Переход обучения студентов на федеральные государственные стандарты (ФГОС) III поколения сместил ориентиры качества образования с суммы усвоенной информации на приобретение компетенций, готовность оказать помощь в различных ситуациях, способность быстро принимать решения и безупречно выполнять необходимые действия в своей профессиональной деятельности. Кроме того, согласно Федеральному закону № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", пациент вправе отказаться от участия обучающихся в оказании ему медицинской помощи, что затрудняет учебный процесс в целом.
Акушерство и гинекология - одна из профессий, специалистам которой требуются практические знания, в том числе при оказании помощи в различных критических ситуациях, от которых зависит жизнь матери и ребенка. Клиническими базами кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО "Алтайский государственный медицинский университет" Минздрава России являются ведущие лечебные учреждения региона, однако не все мануальные навыки можно приобрести при работе с пациентами как по соображениям этики, так и в связи с угрозой для их жизни. Кроме этого, экстренные ситуации, которые в клинической практике встречаются достаточно редко, при помощи манекена можно воспроизводить с любым необходимым количеством повторов в условиях, полностью соответствующих реальности. Внедрение в образовательную программу обучения на фантомах, тренажерах, манекенах является необходимостью современных образовательных технологий [5].




Симуляционное обучение на кафедре используется для обучения не только студентов, но и практикующих врачей с небольшим стажем и врачей, желающих пройти переподготовку и углубить знания по разделам своей специальности. Во всех этих ситуациях симуляционное обучение является подготовительным периодом приобретения новых компетенций врача и создает идеальные условия для обучения молодых врачей отдельным мануальным навыкам, регулярной тренировки опытных специалистов в редких клинических ситуациях, отработки взаимодействия команды профессионалов, усвоения правил эффективного общения.
В настоящее время можно обозначить следующие преимущества симуляционного тренинга. Обучение, приближенное к реальности, исключающее риски для пациента, при котором создаются условия для обучающегося отработать навык до совершенства, так как длительность учебного процесса не ограничена, как и количество повторов, при этом возможна симуляция таких вмешательств, которые в реальной практике встречаются крайне редко. При овладении навыками в условиях симуляционного обучения исключаются стресс, который присутствует в работе с пациентом, и риск для больного. В клинике при обучении у постели больного, несомненно, приобретается ценный опыт взаимодействия с разными пациентами, что способствует развитию клинического мышления, можно наблюдать лечебный процесс, что необходимо при подготовке к самостоятельной деятельности. Однако имеются и определенные недостатки: не у всех обучающихся, особенно у студентов, есть возможность самостоятельно выполнить действие, в процессе обучения велика вероятность ошибки, нарушаются права пациента на качественное оказание помощи, не всегда возможен педагогический контроль степени достижения компетентности (выполнения действий с их обоснованием). Таким образом, минимизировать недостатки и создавать условия для формирования и оценки компетентности учащихся позволяют возможности симуляционного обучения наряду с обязательным обучением у постели больного, которое пока не может заменить ни один симулятор.
Симуляционное обучение на кафедре акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО "Алтайский государственный медицинский университет" Минздрава России за 60 лет ее существования проходило несколько этапов - по принципу "от простого к сложному". Самые простые, начальные практические навыки клинического обследования в акушерстве и гинекологии наглядно демонстрировались, а затем отрабатывались студентами в учебных комнатах на муляжах и тренажерах: наружная пельвиометрия, осмотр шейки в зеркалах с забором материала на исследование, осмотр и пальпация молочных желез, пункция дугласова пространства, введение внутриматочной спирали и др. К более сложным манипуляциям относилась отработка этапов биомеханизма родов, выполнения влагалищных родоразрешающих операций.
Для совершенствования профессиональных умений и навыков на этапе последипломного обучения (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура) требовались другие технологии. Инициа-ция симуляционного обучения у этого контингента обучающихся была вызвана необходимостью овладения определенными мануальными навыками, которые позволили бы более эффективно проходить подготовку на клинической базе, в том числе в операционной. С целью подготовки обучающихся к работе в операционной был внедрен тренинг с использованием биоматериала (куриных окорочков) для обучения наложения различных вариантов швов и узлов. Использование биоматериала приближает к условиям работы в операционной на коже, мышцах и дает возможность приобрести тактильный уровень восприятия. Внедрение данного тренинга позволило в 2 раза повысить частоту участия интернов и ординаторов на начальном этапе практики в качестве ассистентов и в 1,5 раза увеличить количество обучающихся, которые к окончанию срока обучения приобретают навыки самостоятельного проведения оперативных технологий при лапаротомном доступе.
Для приобретения практических навыков при диагностике гинекологической патологии, патологии молочной железы использовали гинекологический симулятор ZOE (SB28796, США), симулятор для обследования женских половых органов (LF011062, США), симулятор для обследования молочных желез (США). Данные тренажеры позволяют отработать мануальные навыки, моторику, последовательные скоординированные движения при выполнении тех или иных манипуляций на тактильном уровне, учитывая качество полимеров, при котором имеется пассивное сопротивление тканей изготовленных органов на приложенное усилие.




Обучение навыкам родоразрешающих оперативных технологий, таких как вакуум-экстракция плода, наложение акушерских щипцов, техника ведения родов при головном, тазовом или патологическом предлежании, узком тазе проводили с помощью симуляторов без программного обеспечения: симулятор родов (SB22438, США), имитатор родов (W45025, США), механическая система родов (SB22438, США), модель плода для вакуумных родов (W45026, США), акушерский манекен вакуумного родовспоможения (РРО1377, США).
Отсутствие программного обеспечения имевшихся тогда симуляторов, потребовало разработать системный подход при обучении практическим навыкам. Данная этапность обучения сохранена и сейчас. В качестве предварительной подготовки на I этапе ординаторы, интерны, а также врачи сертификационного цикла со стажем до 5 лет проходят электронное обучение на платформе Moodle для внеаудиторной учебной работы сайта кафедры - http:// moodle.agmu.ru. Цели обучения на данном этапе - теоретическая подготовка и виртуальное овладение технологией практического навыка. Для организации самостоятельной работы на платформе Moodle для обучающихся разработаны методические указания для самоподготовки по всем темам. Обучающийся знакомится не только с лечебной или диагностической технологией, но и изучает показания и противопоказания для проведения технологии (лечебной, диагностической), знакомится с преимуществами ее использования, эффективностью, осложнениями, возможными при ее проведении, и т.д. Далее (II этап) обучающийся виртуально изучает методику по видеоматериалам, представленным на платформе, т.е. визуально знакомится с техникой проведения навыка, манипуляции, оперативной технологии, что позволяет понять предстоящие практические действия, их последовательность и технику манипуляции. Данный этап самоподготовки заканчивается тестированием, уровень самоподготовки контролирует преподаватель перед началом занятий, что позволяет ему не только контролировать знания, но и совершенствовать материал на обучающей платформе.
Таким образом, благодаря предварительному этапу обучающий подготовлен к симуляционному занятию, он знает предстоящие практические действия, их последовательность и технику манипуляции. На предварительном этапе, при подготовке к оперативной технологии, представляется возможность освоить не только этапы операции, но также визуально изучить строение органов, кровоснабжение, иннервацию (что невозможно сделать в операционной). Стимулом приобретения знаний на предварительном этапе является тот факт, что допуск к симуляционному обучению проводится только при сдаче зачета данного этапа. Такая подготовка упрощает и повышает эффективность обучения непосредственно на этапе симуляционного тренинга.
При проведении симуляционного обучения в форме тренинга используются ролевая игра и клинические ситуации с имитацией профессиональной деятельности для компетентностного подхода при обучении. Обучающегося вовлекают в ситуацию, решение которой дает возможность понять не только уровень овладения методикой, но и сделать вывод педагогу, где необходимо сделать дополнительный акцент в ходе обучения, что повышает эффективность проведения тренинга. В создаваемых ситуациях обучающийся включается в различные клинические ситуации и сам должен решать проблему, что облегчает III этап подготовки - в клинике у постели больного. Педагог также может понять, насколько подготовлен обучающийся к III этапу и что упущено в ходе обучения. Симуляционный курс обычно проводится перед практикой ординатора, интерна. Поэтому III этап обучения ординаторов и интернов - в клинике - проходит более эффективно, учитывая уровень готовности обучающихся.





Как показал анализ результатов анкетирования, такая система симуляционного обучения не только позволяет значительно повысить эффективность процесса обучения самой технологии, но и расширяет возможности ее использования на практике. С целью оценки эффективности системной подготовки приобретения практических навыков была проведена статистическая обработка эффективности подготовки - до внедрения системы и после. Сравнительная оценка результатов тестирования теоретической подготовки на платформе показала повышение эффективности в 1,9 раза, что вполне объяснимо за счет более высокой мотивации приобретения теоретических навыков, так как, во-первых, подготовка была необходима для допуска к симуляционному обучению, во-вторых, она позволила более эффективно приобретать навык на симуляторах, и наконец, что стало главным, упростила и повысила эффективность приобретения навыков в условиях клиники. В 100% случаев по результатам анонимного интервьюирования было подтверждено повышение мотивации к обучению, приобретению практических навыков, увеличению интереса к работе на симуляторах. Данная система подготовки с учетом ее этапности позволила повысить эффективность не только приобретения практических навыков, но и сформировать компетентностный подход по изучаемому разделу специальности.
Более остро стояла задача на постдипломном этапе - обучение оказанию экстренной помощи при неотложных состояниях. При отсутствии тренажеров/фантомов для обучения навыкам по остановке кровотечения сотрудниками кафедры был изготовлен фантом "матка с сосудами", позволяющий отрабатывать методику остановки гипотонического маточного кровотечения путем лигирования магистральных сосудов для ишемизации матки, а также наложения компрессионного шва на матку по методике Б. Линча, который проводили с использованием традиционных операционных инструментов. И сегодня при наличии симуляционного центра в вузе этот "фантом-матка" дополняет современный симулятор "НОЭЛЬ": он помещается в брюшную полость, и уже в более приближенных к операционной условиях на фантоме "матка с сосудами" устраняется кровотечение (II этап остановки кровотечения - лапаротомный).






В последние 2 года симуляционное обучение проводится на высокотехнологичном оборудовании в симуляционном центре ФГБОУ ВО "Алтайский государственный медицинский университет" Минздрава России и его филиале, расположенном на базе головного учреждения родовспоможения - КГБУЗ "Алтайский краевой клинический перинатальный центр "ДАР"". Современные тренажеры позволяют освоить сложные практические навыки по акушерству и гинекологии: акушерские пособия в родах при головном и тазовом предлежании; абдоминальные и влагалищные родоразрешающие операции; плечевая дистоция; программируемое послеродовоекровотечение; зашивание разрывов родовых путей; гистеро- и лапароскопические операции в гинекологии.
Многофункциональные манекены имитации родов "НОЭЛЬ" позволяют моделировать клинические ситуации для врачей с большой степенью реалистичности по разработанным сотрудниками кафедры симуляционным сценариям. Это особенно важно для тренировки навыков командной работы с реаниматологами при оказании экстренной помощи при приступе эклампсии, эмболии околоплодными водами, массивных акушерских кровотечениях, в команде с неонатологами при проведении реанимационных мероприятий при тяжелой асфиксии у новорожденных. Занятия проводятся в малых группах врачей (состав дежурной смены) с целью максимальной приближенности к реальным условиям и большей возможности приобретения практического навыка. В работе участвуют оператор, управляющий параметрами робота-симулятора, и преподаватель, оценивающий действия обучающихся. При отработке сценария оказания медицинской помощи внимание уделяется не только акушерской тактике, но и навыкам внутрикомандного взаимодействия,общения со смежными специалистами, информационного обеспечения, общения врача с пациентом. Оценка правильности действий проводится на основе оценочного листа. Особое место уделяется дебрифингу с глубоким анализом и обсуждением лечебно-диагностической тактики и полученных результатов, а также разбором совершенных ошибок и неправильных действий обучающихся, подведению итогов с оценкой эффективности тренинга [6-8]. Кроме отдельных симуляционных занятий, включенных практически в каждый цикл обучения по системам дополнительного и непрерывного профессионального образования, на кафедре разработаны 3 авторские программы симуляционного обучения для акушеров-гинекологов стационарного звена по темам: "Физиологические и осложненные роды", "Неотложные состояния в акушерстве", "Эндоскопические методы в гинекологии".
Кроме теперь уже ставших традиционными занятий в симуляционном центре проводятся внутривузовские олимпиады по акушерству и гинекологии, турнир "Симуляционные бои", представляющий собой командное состязание между студентами I -VI курсов на знание и практические умения в междисциплинарных категориях.
Контроль качества обучения на кафедре за последние 2 года со времени открытия симуляционного центра показал преимущества многофункциональных имитаторов родов "НОЭЛЬ" и других симуляторов, продемонстрировал, насколько возросли возможности и эффективность симуляционного обучения. Результаты анонимного интервьюирования ординаторов и обучающихся врачей с различным стажем показали различную востребованность. Симуляционное обучение родоразрешающим оперативным технологиям в головном и тазовом предлежании более востребовано у клинических ординаторов. У врачей с небольшим стажем, кроме этих технологий, наибольший практический интерес вызывали родоразрешающие оперативные технологии: вакуумные и щипцовые роды, эндоскопические манипуляции. Респонденты отметили, что обучение на симуляционном оборудовании облегчает переход к клинической практике (88,2% случаев), оказание помощи в ургентных состояниях (94,1% случаев) (см. таблицу).




Все врачи независимо от стажа были единодушны в том, что симуляционные технологии в медицинском образовании должны использоваться на всех этапах обучения и зависеть от места работы, квалификации и стажа врача. Анкетирование ординаторов первого года обучения продемонстрировало значимость симуляционного обучения в программах практической подготовки акушера-гинеколога (рис.), повторное интервьюирование выпускников ординатуры показало аналогичные результаты анкетирования практикующих врачей.




Анализ влияния симуляционного обучения на уровень собственной оценки профессиональных навыков показал следующие результаты. После проведения первого тренинга с последующим просмотром аудио- и видеозаписей уровень самооценки снизился в 85,4% случаев и не зависел от стажа работы курсантов. Многократность повторения одной и той же ситуации, возможность вернуться в исходную точку в любой момент симуляции в случае совершения ошибки позволили довести практические навыки до желаемого уровня. После проведенного цикла обучения отмечено достоверное повышение уровня самооценки в 76,5% случаев (р<0,05).
Таким образом, современные образовательные технологии симуляционного обучения дают возможность освоить необходимые для трудовой деятельности практические навыки, включая редкие и экстренные ситуации, способствуя принятию эффективных решений и улучшению качества оказания медицинских услуг. Симуляционные технологии в акушерстве и гинекологии являются не только составной частью клинической подготовки студентов, клинических ординаторов и врачей акушеров-гинекологов, они позволяют формировать клиническое мышление на высоком и мотивированном уровне, а также приобретать навык работы в команде.

Литература

1. Горшков М.Д., Федоров А.В. Симуляционный тренинг базовых медицинских и хирургических навыков // Виртуальные технологии в медицине. 2014. № 1 (11). С. 34-39.

2. Косаговская И.И., Волчкова Е.В., Пак С.Г Современные проблемы симуляционного обучения в медицине // Эпидемиол. и инфекц. бол. 2014. № 1. С. 49-61.

3. Левкин O.A., Рязанов Д.Ю., Сериков К.В. Формы симуляционного обучения врачей-слушателей, врачей-интернов, среднего медицинского персонала и парамедиков // Медицина неотложных состояний. 2016. № 5 (76). С. 94-97.

4. Муравьев К.А., Ходжаян А.Б., Рой С.В. Симуляционное обучение в медицинском образовании - переломный момент // Фундамент. исслед. 2011. № 10-3. С. 534-537.

5. Созинов А.С., Булатов С.А. Виртуальный больной - взгляд в будущее или игрушка для интеллектуалов? // Виртуальные технологии в медицине. 2010. № 1 (3). С. 19-24.

6. Толмачев И.В., Рипп Е.Г, Тропин С.В., Карпушкина Е.В. и др. Разработка информационной модели клинических сценариев на базе обучающего симуляционного центра // Бюл. сибир. мед. 2014. Т. 13, № 4. С. 118-122.

7. Morgan P.J., Tarshis J., LeBlanc V. et al. Efficacy of high-fidelity simulation debriefing on the performance of practicing anaesthetists in simulated scenarios // Br. J. Anaesth. 2009. Vol. 103. P. 531-537.

8. Murin S., Stollenwerk N.S. Simulation in procedural training: at the tipping point // Chest. 2010. Vol. 137. P. 1009-1011.

References

1. Gorshkov M.D., Fedorov A.V. Simulation training of basic medical and surgical skills. Virtual'nye tekhnologii v medicine [Virtual Technologies in Medicine]. 2014; 1 (11): 34-9. (in Russian)

2. Kosagovskaya I.I., Volchkova E.V., Pak S.G. Current problems of simulation training in medicine. Epidemiologiya i infektsionnie bolezni [Epidemiology and Infectious Diseases]. 2014; (1): 49-61. (in Russian)

3. Levkin O.A., Ryazanov D.Yu., Serikov K.V. Simulation training forms of doctors, residents, nurses and paramedics. Meditsina neotlozhnykh sostoyaniy [Critical Care Medicine]. 2016; 5 (76): 94-7. (in Russian)

4. Murav'ev K.A., Hodzhayan A.B., Roy S.V. Simulation training in medical education is a crucial moment. Fundamental'nye issledovaniya [Fundamental Researches]. 2011; 10-3: 534-7. (in Russian)

5. Sozinov A.S., Bulatov S.A. A virtual patient - a look into the future or a toy for intellectuals? // Virtual'nye tekhnologii v medicine [Virtual Technologies in Medicine]. 2010; 1 (3): 19-24. (in Russian)

6. Tolmachev I.V., Ripp E.G., Tropin S.V., Karpushkina E.V., et al. Development of the information model of clinical scenarios in the training simulation center. Byulleten' sibirskoy meditsiny [Bulletin of Siberian Medicine]. 2014; 13 (4): 118-22. Tin Russian)

7. Morgan P. J., Tarshis J., LeBlanc V. et al. Efficacy of high-fidelity simulation debriefing on the performance of practicing anaesthetists in simulated scenarios. Br J Anaesth. 2009; 103: 531-7.

8. Murin S., Stollenwerk N.S. Simulation in procedural training: at the tipping point. Chest. 2010; 137: 1009-11.