Обучение врачей-гинекологов в рамках развития непрерывного медицинского образования с использованием симуляционного виртуального тренажера HYSTsim

Резюме

Оперативная гистерорезектоскопия является неотъемлемой частью повседневной гинекологической хирургии, при этом возможности по обучению данной процедуре ограничены. Современные технологии симуляционного обучения позволяют решить широкий круг задач в последипломном образовании врачей, давая возможность в рамках существующих программ повышать свою квалификацию без риска для жизни реальных пациентов.
Материал и методы. С апреля по декабрь 2016 г. 72 акушера-гинеколога с разными навыками оперативной гистероскопии проходили обучение по курсу "Оперативная гистерорезектоскопия" на виртуальном симуляторе HystSim в учебном центре для медицинских работников Медицинский симуляционный центр ГБУЗ "Городская клиническая больница им. С.П. Боткина" Департамента здравоохранения г. Москвы.
Результаты. Объективные и субъективные показатели эффективности симуляционного обучения оценивали с помощью стандартизованной гистерорезектоскопической программы HystSim и анкетирования участников. В рамках обучения использованы 2 задания: гистерорезектоскопическое удаление полипов разного уровня сложности. По окончании курса высший балл получили большинство слушателей.
Заключение. Успешная отработка навыков гистерорезектоскопии на виртуальном симуляторе HystSim позволяет хирургам проводить операции реальным больным.

Ключевые слова:медицинское образование, симуляционные технологии, компетенции

Мед. образование и проф. развитие. 2018. № 2. С. 31-40. doi: 10.24411/2220-8453-2018-12002.

Оперативная гистерорезектоскопия - неотъемлемая часть повседневной гинекологической хирургии. Гистероскопия считается относительно безопасной операцией с низким процентом осложнений. Диапазон применения гистероскопических технологий варьирует от диагностической офисной гистероскопии до гистерорезектоскопии, являющейся альтернативой большой хирургии при некоторых гинекологических заболеваниях. Тем не менее возможности по обучению данной технологии ограничены. В 2014 г. 6 ведущих организаций мини-инвазивной хирургии в гинекологии совместно опубликовали заявление, в котором подчеркивалась важность обучения подготовки кадров в области эндоскопии в условиях ведущих симуляцонных центров Российской Федерации, что значительно снижает риски для здоровья пациентов.
Обучение навыкам выполнения гистероскопических операций традиционно основывалось на модели "наставник-ученик", где обучаемый проводил операцию под чутким руководством опытного наставника. При таком обучении преподаватель должен сам решить, когда стажер достаточно подготовлен для самостоятельного выполнения операции. В настоящее время одна из важнейших задач медицины - повышение безопасности жизни пациента. Именно в рамках симуляционного обучения можно решить эту проблему во всем мире и в России. Виртуальные симуляторы позволяют изучить технологию, перед тем как начать практиковаться на реальном пациенте. В лапароскопической хирургии вместо реальной операционной широко применяют коробочные симуляторы или виртуальные тренажеры с лапароскопическим оборудованием [1-3, 5].
Современные технологии симуляционного обучения позволяют решить широкий круг задач последипломного образования интернов/ординаторов, в рамках существующих программ давая возможность повышать свою квалификацию без риска для жизни реальных пациентов. Симуляционные технологии позволяют повторять процедуру многократно, доводя мануальные навыки до совершенства. Современные виртуальные симуляторы - это возможность тренинга разного уровня сложности, к тому же они имеют большое разнообразие учебных и клинических модулей [4,5].
До недавнего времени гистероскопические симуляторы состояли из пластиковых моделей, овощей (перец) и животных моделей, в частности матка или мочевой пузырь свиньи [3, 6].
Создавать тренажеры для гистероскопии гораздо сложнее, чем для лапароскопии, в связи с тем, что приходится имитировать поток жидкости, расширяющей полость матки, электрохирургию и объект для резекции. Перед внедрением нового тренингового модуля в учебный процесс необходима валидация симулятора и его параметров [7-9].
Взаимодействие гинекологов и технологов привело к разработке виртуального симулятора HystSim (hysteroscopic surgery simulatory system - симуляционная система для гистероскопической хирургии), состоящего из ноутбука, программного обеспечения, резектоскопа с каналами притока и оттока жидкости, устройства для введения резектоскопа и педали для электрохирургии, соответствующей реальной (рис. 1). Каждый шаг учащегося измеряется и оценивается программой. В связи с вышеизложенным цель данного исследования - изучить эффективность применения виртуального тренажера HystSim в овладении акушерами-гинекологами практическими навыками выполнения гистерорезектоскопической полипэктомии.




Материал и методы
С апреля по декабрь 2016 г. 72 акушера-гинеколога прошли и успешно окончили обучение по курсу "Оперативная гисте-рорезектоскопия" на виртуальном симуляторе HystSim (трудоемкость освоения - 36 ак. ч) в учебном центре для медицинских работников - Медицинский симуляционный центр ГБУЗ "Городская клиническая больница им. С.П. Боткина" Департамента здравоохранения г. Москвы (далее - МСЦ Боткинской больницы). Слушатели имели разный уровень подготовки по гистероскопическим операциям. В зависимости от уровня подготовки обучающихся разделили на 2 группы. В 1-ю группу (новички) включены курсанты (n=32) с минимальным опытом гистероскопии (<5 диагностических гистероскопий) (врачи женских консультаций), во 2-ю группу (продвинутые специалисты, n=40) - курсанты с многолетним опытом применения диагностической гистероскопии, но небольшим опытом гистерорезектоскопических операций ("5 гистерорезектоскопий) (врачи гинекологических отделений стационаров).
Перед началом курса все участники прошли инструктаж по технической безопасности и ознакомились с принципами работы симулятора. Время, данное для ознакомления с оборудованием, - 20 мин. Информацию о симуляторе направляли для предварительного изучения слушателю по электронной почте.
Программа снабжена очень удобным интерфейсом с возможностью повторного просмотра оперативного вмешательства, разбора ошибок и недочетов, схематичным изображением движения камеры гистерорезектоскопа. В обучающем режиме можно выбрать оптику с углом наклона 0°, 12° и 30°, что позволяет курсантам определить оптимальный для себя вариант. Характерный звуковой сигнал уведомляет о контакте со стенкой цервикального канала или полости матки, что в процессе обучения позволяет ориентироваться в границах полости матки и безопасности выполняемого действия.
В программе обучения на виртуальном симуляторе предусмотрены 4 вида осложнений: кровотечение, отключение света, перфорация, повышенная интравазация. В случае перфорации дальнейшая симуляция прекращается, а звуковой сигнал оповещает о развитии данного осложнения и предлагает перейти к лапароскопии.
Субъективную эффективность обучения оценивали путем анкетирования участников. Сразу после окончания курса всем курсантам было предложено заполнить опросник для оценки качества обучения, включающий вопросы о демографических данных, об имеющемся опыте применения гистероскопических технологий в своей практике, оценить степень реальности моделирования и учебного процесса. Опросник состоял из 14 вопросов с 5-балльной оценкой каждого вопроса.
Объективную эффективность симуляционного обучения оценивали в конце курса, когда участникам было предложено самостоятельно выполнить гистерорезектоскопическую полипэктомию разной степени сложности.
Программа виртуального тренажера HystSim содержит 8 случаев гистерорезектоскопической полипэктомии.
Участники должны были выполнить 2 задания:
■ резекцию полипа эндометрия на ножке по задней стенке матки (легкий уровень);
■ резекцию полипа по переднебоковой стенке на широком основании, занимающего всю полость матки (сложный уровень).
Уровень сложности определяется программным обеспечением HystSim. Подведение итогов проводилось стан-дартизированно (по программе HystSim). Максимальный балл - 340.
Выполнение процедуры программа оценивала по 5 параметрам:
1. Процент удаленной патологии; 100 баллов начислялось при полном удалении полипа (>95% удаленной патологии).
2. Безопасность - данный блок включал активность электрода без контакта и во время воздействия, контакты в полости матки и в цервикальном канале.
3. Экономичность процедуры - общее время процедуры, общая длина пути гистерорезектоскопа, четкость визуализации или равномерные движения камеры.
4. Визуализация полости матки, устья левой и правой маточных труб.
5. Расход жидкости - время, когда визуализация затруднена (время затемненного вида), сколько времени полость не расширена, интравазация.
Наиболее важные параметры гистерорезектоскопической хирургии касаются безопасности и времени проведения процедуры. Анализировали время процедуры, необходимое для полного удаления полипа, интравазацию, общую длину пути гистерорезектоскопа и параметры безопасности выполнения процедуры.
Время резекции не превышает 180 или 240 с (для большого полипа, сложный уровень). Если слушатель справлялся с заданием, он получал 40 из 80 баллов в блоке экономичности. Максимальная интраваза-ция во всех случаях должна быть <500 мл. При выполнении этого условия участник получал 10 из 40 баллов в четвертом блоке. Слушатели сами принимали решение, когда закончить выполнение модуля. Окончанием процедуры считается полное удаление полипа.
Для того чтобы можно было проанализировать, насколько улучшаются навыки участников, каждый слушатель курса выполнял один и тот же модуль в начале и в конце обучения.
По завершении оперативного вмешательства на экране отображался оценочный лист со всеми измеряемыми параметрами для анализа выполненной операции и оценки усовершенствования навыков участников (рис. 2).




У всех участников один и тот же преподаватель отвечал на вопросы и обучал правильному выполнению процедур.
Статистическая обработка материала осуществлялась с использованием программ Microsoft Excel и Statistica 8. Для сравнения количественных показателей между группами использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Отличия параметров признаны статистически значимыми при уровне р<0,05. Для общей оценки времени и интравазации использовали дисперсионный анализ Фишера.


Результаты
Для субъективной оценки эффективности обучения 40 участников 1-й группы заполняли опросник после окончания курса. В табл. 1 представлены суммарные данные после обработки анкет. Реальность выполнения процедуры участники оценили в 4 балла. Все курсанты отметили, что виртуальный симулятор позволяет повысить навыки выполнения гистерорезектоскопических процедур. Более того, 98% участников отметили, что симуляционный курс "Оперативная гистерорезектоскопия" очень полезен для подготовки перед реальным выполнением полипэктомии.


Для объективной оценки эффективности обучения были проанализированы данные оценочных листов. Высший балл (340) складывается из максимального количества баллов по каждому параметру. При перфорации органа ставили 0 баллов. Констатировано 2 случая перфорации при удалении легкого полипа и 1 случай при удалении сложного. При выполнении модуля за весь курс максимальные 340 баллов получены трижды при удалении полипов разного уровня сложности. При выполнении модуля после окончания курса 72 участника получили максимальный балл при удалении легкого полипа и 67 - при удалении сложного полипа.

В 1-й группе общий медианный балл увеличился с 314 при резекции легкого полипа в первый раз до 340 при последнем исполнении, а при резекции сложного полипа - с 326 до 340. Схожая картина отмечена и во 2-й группе.
Были проанализированы результаты выполнения модулей по блокам.
Удаление патологии
Цель - полное удаление полипа. Она достигается при удалении >98% патологии. Данный параметр достигнут в 93% случаев после окончания курса.
Безопасность
Оценивали по 4 параметрам. Максимальный балл в данном блоке составлял 80. После окончания курса средний балл в 1-й группе вырос с 55 до 87% и с 63 до 91% во 2-й группе.
Экономия
Максимальный балл получили 87% участников за точность визуализации при первом выполнении модуля и 97% после окончания курса. Время, необходимое участникам для завершения каждого упражнения, значительно уменьшалось с каждым выполнением модуля. Резекция маленького полипа требовала меньше времени, чем резекция большого полипа, занимающего всю полость. Длительность операции у опытных участников была меньшей, чем у новичков. При резекции полипа сложного уровня в 11 случаях потребовалось более 240 с (табл. 2).




Анализ общей длины пути гистерорезектоскопа показал, что длина действий сокращалась с каждым последующим повторением одного и того же модуля. Зафиксировано, что общий путь короче при резекции легкого полипа, чем при резекции сложного случая. При этом опытные участники лучше выполняли модули, чем новички (табл. 3).




Визуализация
Данный показатель включал визуализацию левого и правого устьев маточнойтрубы и всей полости. Для получения максимального балла в этом блоке необходимо обеспечить четкость визуализации >85%, осмотр каждого устья должен превышать 1 с. Участники выполнили это условия в 75% случаев в начале курса, в конце курса этот показатель вырос до 95%.
Интравазация
Максимально допустимый уровень интравазации по программе составлял 500 мл. Анализ данного параметра показал, что при каждом последующем выполнении модуля интравазация уменьшалась. При этом при резекции легкого полипа интравазация гораздо меньше, чем при резекции сложного полипа. Уровень интравазации варьировал от 50 до 1300 мл (табл.4).




Обсуждение
Цель данного исследования - изучение эффективности применения виртуального тренажера HystSim при овладении акушерами-гинекологами практическими навыками выполнения гистерорезектоскопической полипэктомии. Реалистичность модуля определяли с помощью специальных опросников. При помощи оценочного листа симулятора определяли разницу по качеству выполнения модуля между новичками и опытными слушателями курса. Реалистичность модуля по опросникам оценивали с учетом мнения только опытных участников, так как в той или иной степени они имели опыт реальных гистерорезектоскопических манипуляций. При этом получены хорошие данные по реалистичности модулей [10, 11].
HystSim - оптимальный способ обучения оперативной гистероскопии с высокой степенью реалистичности. Данный тренажер позволяет овладеть техникой гистерорезектоскопической полипэктомии без риска для здоровья пациента. Важнейшее преимущество данного вида обучения - отображение оценочного листа на экране сразу после окончания выполнения модуля. Симуляционное обучение гистерорезектоскопическим операциям оттачивает психомоторные навыки, позволяя выбирать различные модули. Были обучены 72 курсанта с разным уровнем подготовки. Даны 2 задания: гистерорезектоскопическое удаление полипа легкого уровня сложности и сложного уровня. По окончанию курса высший балл получили почти все слушатели. Полученные нами данные сопоставимы с данными других авторов [9, 12-14].
До и после обучения значительно отличались основные параметры: время выполнения модуля, общая длина пути гистерорезектоскопа, уровень интравазации. При этом новичкам требовалось больше времени для выполнения процедуры, у данной группы общая длина пути больше, чем в группе опытных докторов.
Это объясняется тем, что врачи 2-й группы имели опыт выполнения гистероскопических операций ранее. В конце обучения показано улучшение всех параметров у участников обеих групп [9, 14-16].
Оценка параметров безопасности улучшалась с каждым выполнением модуля, чтоможно объяснить закреплением мануальных навыков и визуального контроля.


Заключение
Успешная отработка навыков гистерорезектоскопии на виртуальном симуляторе HystSim позволяет хирургам проводить операции реальным больным. Данный курс можно рекомендовать для специалистов с различным уровнем подготовки [14, 17, 18].


Литература/References

1. ESGE E, EAGS, ENTOG, ACOG and AAGL Joint recommendation on endoscopic training. ESGE homepage. URL: http//www.cngof.fr/images/cngof/nouvelles_internationales/Press_Release_DRY_LAB_FINAL.pdf. (date of access June 23, 2014).

2. Gala R., Orejuela F., Gerten K., Lockrow E., et al. Effect of validated skills simulation on operating room performance in obstetrics and gynecology residents: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2013; 121 (3): 578-84.

3. Ng Y.W., Fong Y.F. Get "real" with hysteroscopy using the pig bladder: a "uterine" model for hysteroscopy training. Ann Acad Med Singapore. 2013; 42 (1): 18-23.

4. Aydeniz B., Gruber I.V., Schauf B., Kurek R., et al. A multicenter survey of complications associated with 21,676 operative hysteroscopies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002; 104: 160-4.

5. Palter V.N., Grantcharov T. Virtual reality in surgical skills training. Surg Clin North Am. 2012; 90: 605-17.

6. The "HysteroTrainer" - an in vitro simulator for hysteroscopy and falloposcopy. Experimental and clinical background and technical realisation including the development of organ modules for electrothermal treatment. Contrib Gynecol Obstet. 2000; 20: 171-81.

7. Verdaasdonk E.G., Stassen L.P., Monteny L.J., Dankelman J. Validation of a new basic virtual reality simulator for training of basic endoscopic skills: the SIMENDO. Surg Endosc 2006; 20: 511-8.

8. Schout B.M., Hendrikx A.J., Scheele F., Bemelmans B.L., et al. Validation and implementation of surgical simulators: a critical review of present, past, and future. Surg Endosc. 2010; 24: 536-46.

9. Janse J.A., Sebastiann Veersema S., Broekmans F.J., Schreuder H.W.R. A virtual simulator for hysteroscopic placement of tubal sterilization micro-inserts: the face and construct validity. Gynecol Surg. 2013; 10: 181-8.

10. Mino M., Arjona J.E., Cordon J., Pelegrin B., et al. Success rate and patient satisfaction with the Essure sterilisation in an outpatient setting: a prospective study of 857 women. BJOG. 2007; 114: 763-6.

11. Ubeda A., Labastida R., Dexeus S. Essure: a new device for hysteroscopic tubal sterilization in an outpatient setting. Fertil Steril 2004; 82: 196-9.

12. Bajka M., Tuchschmid S., Streich M., Fink D., et al. Evaluation of a new virtual-reality training simulator for hysteroscopy. Surg Endosc 2009; 23 (9): 2026-33.

13. Janse J.A., Goedegebuure R.S., Veersema S., Broekmans F.J., et al. Hysteroscopic sterilization using a virtual reality simulator: assessment of learning curve. J Minim Invasive Gynecol. 2013; 20 (6): 775-82.

14. Neis F., Brucker S., Henes M., Taran F.A., et al. Evaluation of the HystSim™-virtual reality trainer: an essential additional tool to train hysteroscopic skills outside the operation theater. Surg. Endosc. 2016; 30 (1 1): 4954-61.

15. Kick O., Bohrer H., Wallwiener D., Martin E. Hysteroscopy syndrome. Absorption of irrigation fluid in surgical hysteroscopy. Zentralbl Gynakol. 1996; 116 (4): 227-9.

16. Wallwiener D., Aydeniz B., Rimbach S., Fischer A., et al. Addition of ethanol to the distension medium in surgical hysteroscopy as screening to prevent "fluid overload". A prospective randomized comparative study of ablative versus non-ablative surgical hysteroscopy and different ethanol concentration. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1996; 56 (9): 462-9.

17. Seymour N.E., Gallagher A.G., Roman S.A., O'Brien M.K., et al. Virtual reality training improves operating room performance: results of a randomized, doubleblinded study. Ann Surg. 2002; 236 (4): 458-63, discussion 463-4.

18. Hyltander A., Liljegren E., Rhodin P.H., Lonroth H. The transfer of basic skills learned in a laparoscopic simulator to the operating room. Surg Endosc. 2002; 16 (9): 1324-8.