Последипломное обучение (резидентура) по психиатрии в Канаде

РезюмеВ данной статье заинтересованный читатель ознакомится с кратким обзором резидентуры по психиатрии в Канаде на примере Университета Квинс (Queen's University). Приведено описание основных ролей и компетенций CanMEDS, отмечены требования для поступающих в резидентуру, дана характеристика программы обучения на протяжении всего 5-летнего периода. Отдельно описан двухэтапный экзамен при выпуске из резидентуры и возможности пройти узкую специализацию. Авторы надеются, что информация, изложенная в данной статье, окажется полезной для совершенствования обучения в ординатуре по психиатрии в России, а также может послужить отправной точкой для обсуждения возможности аккредитации программы резидентуры по психиатрии.

Ключевые слова:ординатура, резидентура, психиатрия, медицинское образование, Канада

Мед. образование и проф. развитие. 2018. № 1. С. 165-171.

Последипломная подготовка врачей-специалистов в Канаде регулируется Королевским колледжем врачей и хирур­гов Канады (КК) и проводится в резидентурах (Residency Training Programs) на базе кафедр университетских клиник [1]. КК осуществляет аккредитацию резидентур 1 раз в несколько лет, руководствуясь определенными критериями/компетенци­ями, необходимыми врачу для успешного профессионального функционирования в современном обществе (CanMEDS) [2]. Компетенции CanMEDS были разработаны в 1990-х гг. и с тех пор являются главными столпами последипломного образования в Канаде и США.

CanMEDS - это рамочная концепция, которая определяет и описывает компе­тенции врачей, необходимые для эффек­тивной работы в системе охраны здоровья населения. Эти компетенции группируют­ся в 7 тематических ролей (рис. 1).

1. Медицинский эксперт. Роль, при ко­торой эксперт интегрирует все остальные CanMEDS роли, применяя медицинские знания, клинические навыки и професси­ональные возможности в реализации вы­сококачественной и безопасной пациент-ориентированной помощи.

2. Коммуникатор. Врачи формируют от­ношения с пациентами и их родственни­ками, что облегчает сбор и обмен важной информацией для эффективной диагно­стики и лечения.

3. Коллаборатор. Врач эффективно работает с другими специалистами в об­ласти охраны здоровья для реализа­ции безопасной, высококачественной, пациент-ориентированной помощи.

4. Лидер. Врач взаимодействует с дру­гими для того, чтобы продвигать высоко­качественную систему здравоохранения и принимать ответственность за проведе­ние этой политики.

5. Защитник здоровья. Врач использу­ет свои знания и влияние, работая с инди­видуумами или организациями для улуч­шения их здоровья.

6. Ученый. Врач демонстрирует жела­ние постоянно совершенствовать свою практику на протяжении всей жизни путем своего непрерывного самообразования и обучения других.

7. Профессионал. Врач привержен прин­ципам здоровья и здорового образа жизни, а также пропагандирует это как в отноше­нии отдельных людей, так и всего общества в целом через этичное поведение, высокие личные стандарты поведения и поддержа­ние личного здоровья.

Для каждой роли приведен перечень ключевых формируемых компетенций. Компетентный врач легко может интегри­ровать компетенции всех семи "ролей" CanMEDS.

В задачи КК также входит проведение выпускного сертификационного экзаме­на по специальности по окончании резидентуры. Резиденты, успешно сдавшие экзамен по своей специальности, полу­чают сертификат специалиста, необходи­мый для получения медицинской лицен­зии в Канаде, США и некоторых других странах.

ТРЕБОВАНИЯ К ПОСТУПАЮЩИМ В РЕЗИДЕНТУРУ

Процесс поступления в резидентуру и структура обучения примерно одинако­вы во всех университетах Канады с незна­чительными вариациями. В резидентуры принимают как выпускников медицинских факультетов Канады, так и иностранных студентов с высшим медицинским обра­зованием. Пакет необходимых документов включает в себя выписку из диплома, мо-тивационное письмо о том, почему посту­пающего интересует психиатрия, харак­теристики от преподавателей и резюме. Особое внимание приемная комиссия уделяет опыту исследовательской работы и дополнительным клиническим циклам в области психиатрии во время обучения в вузе.

ПРОГРАММА ОБУЧЕНИЯ

Резидентура по психиатрии в Канаде длится 5 лет. В течение первого года рези­денты проходят следующие клинические циклы (на примере Университета Квинс): 3 мес психиатрии (по 1 мес в поликлинике и стационаре и 1 мес по выбору резидента в любом отделении) и по 1-2 мес отведено на следующие циклы: внутренние болез­ни, неврология, неотложная медицина, педиатрия, гериатрия и семейная меди­цина [3]. Задачей первого года резидентуры является закрепление общемедицин­ских знаний и навыков, необходимых для врача любой специальности. Кроме того, первый год резидентуры является своего рода подготовкой ко второй части Квали­фикационного экзамена медицинского со­вета Канады (КЭМСК) (Medical Council of Canada QuaLifying Examination - MCCQE) [4]. Первую часть студенты сдают в конце последнего курса медицинского факуль­тета. Сдача второй части КЭМСК пред­полагается по окончании первого года резидентуры вне зависимости от специ­альности.

Второй год резидентуры разделен на 2 блока: стационарный и амбулаторный, где врачи-резиденты оттачивают мастерство диагностики и лечения психических рас­стройств у взрослых.

Во время 3-го года резиденты про­ходят два цикла: детская/подростковая психиатрия и гериатрическая психиатрия. Каждый из этих циклов также разделен на 2 части - амбулаторный и стационарный.

4-й год резидентуры посвящен таким разделам психиатрии, как аддиктология, консультационная работа с семейными врачами, психосоматика и реабилитация хронически больных.

Резиденты 5-го, последнего, года обу­чения в Университете Квинса имеют воз­можность пройти элективы - клинические циклы по выбору в узкоспециализирован­ных клиниках: клинике расстройств на­строения, клинике тревожных состояний, клинике пищевых расстройств, центре по оказанию помощи лицам с особенностя­ми в развитии, центре психофармаколо­гии, центре по реабилитации хронически больных, а также цикл по семейной/су­пружеской психотерапии. Для подготов­ки к выпускному экзамену по психиатрии в конце резидентуры предусмотрена воз­можность оплачиваемого отпуска для са­моподготовки.

В расписание типичного дня рези­дента входит в основном работа в ста­ционаре или амбулаторный прием под руководством врача-преподавателя. Все врачи, занимающиеся преподавательской работой, имеют академическую долж­ность на кафедре психиатрии (большая часть сотрудников кафедры являются ас­систентами). Учитывая высокий уровень подготовки студентов-медиков и строгий вступительный отбор, большинство ре­зидентов в состоянии самостоятельно провести обследование больного, диа­гностику и определить план лечения уже с первых дней резидентуры [5]. Резиденты чаще всего самостоятельно осматривают больных и докладывают о поставленных диагнозах преподавателю. Во время об­суждения резидент отвечает на вопросы преподавателя, обсуждаются дифферен­циальная диагностика и план обследова­ния и лечения. Вся информация докумен­тируется резидентом в истории болезни. Периодически преподаватель лично при­сутствует при обследовании больных рези­дентом для контроля клинической работы. По окончании обследования больного пре­подаватель дает резиденту свою оценку, комментирует коммуникационные навыки и дает советы о том, что следует улучшить.

Преподаватель работает чаще всего с одним резидентом (особенно если прак­тика происходит в амбулаторной служ­бе) или с маленькой группой резидентов и студентов-медиков по 2-3 человека (это более характерно для стационара). В случае работы с группой студентов и ре­зидентов все больные лечащего врача-преподавателя делятся между учащимися и каждый студент или резидент отвечает за доверенных ему больных. Иногда стар­шие резиденты берут на себя роль су­первизоров над младшими резидентами и студентами-медиками.

В дополнение к ежедневной клиниче­ской работе резиденты назначаются на ночные дежурства в приемном отделении. В зависимости от размеров приемного от­деления на дежурстве может быть один резидент либо целая команда: один-два резидента и один-два студента. Врач-преподаватель, как правило, не присут­ствует постоянно в приемном отделении и дежурит на дому. Резиденты/студенты обсуждают каждого больного с препода­вателем по телефону для принятия реше­ния о плане лечения.

В Университете Квинса полдня в неделю отводится на дидактическое обучение. В это время резиденты освобождены от клини­ческой работы. Цикл лекций и семинаров охватывает все аспекты общей психопато­логии и частной психиатрии, наркологии, психотерапии, деонтологии, детской и под­ростковой психиатрии, геронтологической психиатрии, психосоматики, а также мето­дов обследования и лечения.

Помимо клинических циклов, рези­денты вовлечены в обучение основным методам психотерапии со 2-го по 5-й год обучения. Основной упор делается на овладение теоретическими знаниями и практическими навыками в методах психотерапии, имеющих доказательную базу: когнитивно-поведенческой, межлич­ностной, психодинамической, семейной, групповой и диалектико-поведенческой. Обучение психотерапии ведется в услови­ях практической работы с больными и супервизии опытными преподавателями-психотерапевтaми.

В течение всей программы резидентуры обучающиеся изучают основы критиче­ской оценки научной литературы, принци­пы доказательной медицины и вовлечены в научные проекты. Результаты своих ис­следований резиденты представляют на национальных и международных научных конференциях и публикуют свои исследования в научных журналах. Университет предоставляет финансовую помощь для резидентов (оплата дороги и проживание в гостинице), представляющих свои до­клады и постеры на конференциях. В до­полнение к этому, резиденты готовят пре­зентации для своих коллег-резидентов, в ходе которых разбирается научная ме­тодология на примере публикаций в про­фессиональных журналах.

Один раз в неделю кафедра пси­хиатрии проводит "большие лекции" (Grand Rounds) для студентов, резиден­тов и научно-преподавательского состава кафедры психиатрии и смежных кафедр. Лекторами являются как сотрудники и ре­зиденты Университета, так и приглашен­ные лекторы из других учебных заведений.

УЗКАЯ СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ

По окончании резидентуры и успеш­ной сдаче сертификационного экзамена по общей психиатрии врач получает ква­лификацию "психиатр". Для желающих получить узкую специализацию есть воз­можность поступить на годичную спе­циализацию (fellowship) по одной из 3 специальностей: детская и подростковая психиатрия, гериатрическая психиатрия или судебная психиатрия. Обучение про­водится на базе клиник соответствующего профиля. По окончании специализации проводится сертификационный экзамен.

ОЦЕНКА ЗНАНИЙ

Резиденты оцениваются преподава­телями в конце каждого цикла по таким параметрам, как знание теоретического материала, включая диагностику, обсле­дование и лечение, а также по практическим навыкам: обследование больного, навыкам коммуникации с пациентами и их семьями, коллегами, медицинским персо­налом и ведения документации.

Резиденты в свою очередь оценивают качество преподавания и супервизии по окончании каждого цикла. Эти сведения подаются анонимно директору резидентуры. По мере накопления достаточного ко­личества обратной связи эта информация резюмируется и пересылается преподава­телям для их сведения.

В ходе резидентуры сдают 2 основ­ных медицинских экзамена: вторая часть КЭМСК в конце первого года резидентуры и экзамен по специальности.

Вторая часть КЭМСК представляет со­бой так называемый Объективный структу­рированный клинический экзамен (ОСКЭ) (Оbjective Sturctured CLinicaL Examination -OSCE) с вовлечением "стандартизирован­ных больных" (актеров) с целью оценки практических навыков в основных клини­ческих дисциплинах: внутренние болезни, хирургия, акушерство и гинекология, пе­диатрия и психиатрия [4].

По окончании резидентуры резиден­ты сдают сертификационный экзамен по специальности. Экзамен по психиатрии длится 2 дня. В 1-й день оцениваются теоретические знания посредством серии тестовых опросов. Во 2-й день происходит оценка владения практическими навыками и компетенциями в формате ОСКЭ: профессионал, медицинский эксперт, уче­ный, коммуникатор, лидер и т.д. [1].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Усовершенствование системы после­дипломной подготовки врачей в соответ­ствии с международными стандартами является актуальной задачей системы высшего медицинского образования в РФ. Многие дискуссии по этой теме ведутся именно по поводу возможности экстра­поляции североамериканской модели. ФГБОУ ВО "Казанский государственный медицинский университет" Минздрава России является пионером в этом направ­лении и с 2015 г. осуществляет первую в России подготовку врачей в резиденту-ре по специальности "Внутренние болез­ни". Эта программа аккредитована Ко­ролевским колледжем врачей и хирургов Канады (RoyaL CoLLege of Physicians and Surgeons of Canada) и предполагает обу­чение специалистов в течение 4 лет в со­ответствии со стандартами КК [6]. Авторы надеются, что информация, изложенная в данной статье, окажется полезной для совершенствования обучения в ординату­ре по психиатрии в России, а также может послужить отправной точкой для обсужде­ния возможности аккредитации програм­мы резидентуры по психиатрии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. URL: http://www.royalcollege.ca/rcsite/home-e. (дата обращения: 20.12.2017)

2. CanMEDS: Better standards, better physicians, better care. URL: http://www.royalcollege.ca/rcsite/canmeds/canmeds-framework-e. (дата обращения: 20.12.2017)

3. Department of Psychiatry, Queen's University, Kingston, Canada. URL: http://psychiatry.queensu.ca/education/postgraduate. (дата обращения: 20.12.2017)

4. Medical Council of Canada Examination - Part II. Режим доступа: http://mcc.ca/examinations/mccqe-part-ii. (дата обращения: 20.12.2017)

5. Савенков О., Федотов И.А. Врач за 3 года: система обучения студентов на медицинском факультете Университета МакМастера (Канада) // Мед. образование и проф. развитие. 2016. № 3 (25). С. 87-99.

6. Программа резидентуры - Казанский ГМУ. URL: http://kgmu.kcn.ru/residency. (дата обращения: 20.12.2017)