Клинический подход к организации научно-исследовательской работы студентами IV и V курса лечебного факультета в ходе прохождения производственной практики

РезюмеВ статье освещены вопросы организации научно-исследовательской деятельности студентов. Представлены проблемы, которые возникают при организации научно-исследовательской работы студентов в медицинском вузе в период прохождения ими производственной практики, продемонстрированы успехи студентов в проведении конкретных исследований в соответствии с потребностями практического здравоохранения.

Ключевые слова:додипломное медицинское образование, научно-исследовательская деятельность студентов, производственная практика, активные формы обучения, практические навыки, наставничество

Мед. образование и проф. развитие. 2018. № 1. С. 123-130.

Формирование новых социально-экономических реальностей в обще­стве диктует необходимость реформи­рования медицинского образования. Высказываются требования не только к высокому уровню знаний и профес­сионализму, но также и к академической мобильности, готовности к постоянному самообразованию и самосовершенство­ванию выпускников [1-3]. Эти диктуемые обществом потребности нашли отражение в федеральных государственных обра­зовательных стандартах (ФГОС) высшего образования в виде изменения характера и содержания учебного процесса, перено­са акцента на научно-исследовательский и самостоятельный виды деятельности, ко­торые являются средством приобретения глубоких и прочных знаний и умений [4]. Для реализации задачи по формированию такой компетенции будущего специалиста, как способность самостоятельного опе­ративного овладения актуальной и новой информацией, используются различные образовательные технологии [5], в том числе выполнение студентами научно-исследовательских работ (НИР), что стиму­лирует активность студентов, формирует на­выки получения и анализа информации как из научной литературы, так и из официаль­ных статистических обзоров и в ряде слу­чаев способствует работе в команде [6, 7]. Кроме того, выполнение НИР позволя­ет провести отбор студентов, способных успешно заниматься преподавательской и научно-исследовательской деятельно­стью для последующей учебы в ордина­туре и аспирантуре [8]. Реализация стан­дарта, в том числе путем стимулирования научно-исследовательской деятельности студентов, позволяет учреждениям высше­го образования выполнять государственный и социальный заказ на подготовку высококвалифицированного, конкуренто­способного на рынке труда специалиста, способного к постоянному самообучению, совершенствованию, освоению и созда­нию новых научных технологий [9, 10].

Реализация проведения НИР в ходе летней производственной практики име­ет свои особенности, основной из кото­рых является одномоментный массовый характер ее выполнения. В связи с этим возникает потенциальная опасность фор­мального подхода к выполнению НИР как со стороны студентов, так и со стороны преподавателей, так как последним за короткое время необходимо предложить огромное число научных тем, обеспечить консультативную работу, а также проана­лизировать качество выполнения и дать итоговую оценку НИР. С другой стороны, студенты также не всегда готовы к выпол­нению исследования, форсированному по интенсивности, темпу и объему работы. Хотя, согласно ФГОС к производственной практике "помощник врача стационара" и "помощник врача поликлиники", сту­денты уже на II курсе завершили обуче­ние дисциплины "Организация научно-исследовательской работы" в объеме 72 ч, не все из них закрепили полученные знания и навыки при работе в Научном обществе молодых ученых и студентов (НОМУС). Кроме того, даже активные участники НОМУС не всегда владеют на­выками, необходимыми именно в клини­ческой практике. При этом даже у студен­тов с достаточно хорошей теоретической подготовкой одним из слабых разделов подготовки врачей является умение вы­полнять относительно простые манипу­ляции в качестве помощника врача ста­ционара или поликлиники, а возможности преподавателя по контролю освоения по­добных навыков ограничены прежде все­го временным рамками [11].

Учитывая перечисленные сложности, наиболее оптимальным, с нашей точки зрения, способом их преодоления является проведение для всех студентов стандарт­ной по целям, объему, перечню выполняе­мых процедур НИР, но с использованием материала, полученного на разных кли­нических базах. Кроме того, вовлечение студентов в научную работу в период про­хождения производственной практики по­зволяет использовать их творческий и тру­довой потенциал для решения актуальных задач практической медицины. В частно­сти, для повышения заинтересованности и ответственности студентов аналитиче­скую задачу можно ежегодно определять с учетом потребностей органов практиче­ского здравоохранения.

В данной статье представлен опыт взаимовыгодного сотрудничества ФГБОУ ВО "Уральский государственный меди­цинский университет" Минздрава России (кафедры поликлинической и госпиталь­ной терапии) и Департамента здравоох­ранения г. Екатеринбурга в условиях про­ведения НИР в ходе производственной практики "Помощник врача стационара" для студентов IV курса и "Помощник врача амбулаторно-поликлинического учреж­дения" для студентов V курса лечебно-профилактического факультета.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Впервые подобная (пилотная) работа была проведена в 2014 г. (еще до реали­зации ФГОС) и была посвящена изуче­нию проблемы артериальной гипертензии в г. Екатеринбурге. НИР выполнялась в соответствии с предложением Департа­мента здравоохранения. Основные цели работы - изучение распространенности артериальной гипертензии (АГ) в поли­клинических отделениях г. Екатеринбурга, определение существующей тактики ве­дения пациентов и сравнение существую­щей ситуации с национальными рекомен­дациями.

Для реализации поставленной цели в ходе прохождения производственной практики студентами V курса, обучающи­мися по специальности "Лечебное дело", на базе девяти поликлинических отделе­ний г. Екатеринбурга проведены одномо­ментная случайная выборка и обработка каждым студентом курса данных 100 амбу­латорных карт, из которых впоследствии 7806 составили документацию пациентов с АГ. В ходе исследования каждым студен­том заполнялась стандартизированная анкета, позволяющая оценить частоту АГ, распределение пациентов по степеням повышения АД, получаемую больными терапию и характеристики результатов проводимого лечения, в том числе антикоагулянтной терапии как средства тре­тичной профилактики при выявленной фибрилляции предсердий. Следует отме­тить, что анкеты для сбора информации были составлены таким образом, чтобы одновременно решить достаточно боль­шое количество задач, включая частоту АГ, выбор групп гипотензивных препара­тов, адекватность проводимого лечения, выявляемость нарушений ритма, ассоци­ированных с АГ, частоту назначений антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий и т.д. Таким образом, у каждо­го желающего была собственная тема для разработки.

Персональная ответственность сту­дентов, а также определенный контроль со стороны администрации поликлиник обусловили исключение фальсификации данных. Результаты НИР были переданы в Главное управление здравоохранения области (ГУЗО) с целью принятия допол­нительных мер по повышению эффек­тивности и контроля качества оказывае­мой медицинской помощи.

Ниже приведем примеры наиболее ин­тересных тем НИР, реализованных в рам­ках пилотных проектов на IV-V курсах ле­чебного факультета.

В 2015 г. опыт НИР был распространен среди студентов IV курса, которым в пе­риод производственной практики было предложено оценить частоту анемии, ее патогенетических вариантов (преиму­щественно анемий хронического забо­левания и железодефицитных анемий), факторов риска и клинических симпто­мов среди пациентов отделений раз­личного профиля. Наиболее значимыми итогами работы следует считать приоб­ретение студентами соответствующих знаний и навыков по дифференциальной диагностике видов анемий, а также со­поставление реальной частоты анемий с частотой, вынесенной в клинические диагнозы (только около 1/3 случаев). Ре­зультаты своей части этой работы по же­ланию студентов были представлены на ежегодной конференции НОМУС универ­ситета [11].

В 2016 г. целью НИР для студентов IV кур­са, проходивших практику после зим­ней сессии, стал анализ клинико-анамнестических факторов у пациентов, по­ступивших в терапевтический стационар, перепрофилированный для приема пациентов в период эпидемии гриппа. Каж­дый из студентов расспросил и осмотрел от 10 до 20 пациентов, последовательно поступавших в отделения. Анализ по­лученных 253 анкет позволил выявить, что среди госпитализированных не было вакцинированных от гриппа, только 8 человек из них проходили вакцина­цию против гриппа в прошлые сезоны, а остальные 245 отрицали вакцинацию. Результаты работы были переданы руко­водству больницы, а наиболее активные студенты представили свои результаты на ежегодной конференции НОМУС.

В 2017 г. целью НИР у студентов V курса было проведение анализа работы вра­ча участкового терапевта в условиях поликлиники в соответствии с утверж­денными законодательными стандарта­ми (приказ МЗ РФ № 923н "Об утверж­дении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по про­филю "Терапия"), а также с учетом па­спорта апробируемой экзаменационной станции "Сбор анамнеза на первичном амбулаторном врачебном приеме" Го­сударственной итоговой аккредитации 2017 г. Критериями оценки работы вра­ча были: время, затраченное на прием одного пациента; объем проведенного физикального обследования, а также ряд коммуникативных навыков, в том числе установление контакта с больным; рас­спрос; выстраивание отношений в про­цессе общения и пр. Исследование про­водилось одномоментно в один из дней производственной практики и охватило 150 амбулаторных приемов. Результа­ты продемонстрировали, что в условиях жестких временных рамок зачастую врач не способен уложиться в установленные стандарты тайминга. При этом нет доста­точной возможности для полноценного сбора анамнеза, физикального обследо­вания, в основном выявлены дефекты коммуникаций с формированием нега­тивной эмоциональной реакции со сто­роны больного [12].

Также в 2017 г. студентам V курса в ка­честве НИР было предложено оценить эф­фективность диспансерного наблюдения пациентов с наиболее значимыми соци­альными заболеваниями - артериальной гипертензией, сахарным диабетом, дислипидемией. При анализе 326 пациентов, состоящих на диспансерном учете, было выявлено, что целевые показатели арте­риального давления, уровня общего холе­стерина и гликемии крови соответствова­ли общепринятым нормам примерно в 2/3 случаев, при этом коррекция терапии на амбулаторном приеме проводилась лишь в 50-60% случаев. Наиболее часто коррек­ция проводилась путем увеличения дозы препаратов: в 43% случаев при сахарном диабете, 47% - при артериальной гипертензии и 76% - при дислипидемии; реже использовалась замена препарата (17­32% случаев) или комбинированная тера­пия (32-36%). Полученные данные были переданы руководству лечебного учреж­дения для проведения корректирующих мероприятий с последующей оценкой (ра­бота планируется в 2018 г.).

В 2017/2018 учебном году по инициа­тиве Российской ассоциации по остеопорозу студентам планируется предложить провести оценку 10-летнего абсолютно­го индивидуального риска переломов у амбулаторных и госпитализирован­ных пациентов с применением онлайн-калькулятора FRAX [13, 14].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Последующий анализ данного педаго­гического опыта позволил выделить ряд его несомненных преимуществ:

возможность реализации НИР соглас­но ФГОС в условиях массового и одно­моментного ее проведения;

выполнение НИР позволяет студентам в рамках производственной практики освоить и закрепить навыки общения с пациентами, сбора и детализации жалоб и анамнеза, заполнения анкет и бланков медицинских документов, осмотра пациентов, анализа лабора­торных данных и результатов инстру­ментального обследования, выделения ведущих симптомов и синдромов, оцен­ку диагностических критериев наиболее распространенных заболеваний и т.д.;

преподаватель получает возможность использовать отчетные документы по НИР для дополнительной оценки коли­чества и качества проведенной сту­дентом работы;

стратификация студентов по уровню и качеству производственной активно­сти, теоретической подготовки, склон­ности к отдельным видам медицинской деятельности позволяет формировать группы кандидатов и проводить проф­ориентацию для последующей рекомен­дации к поступлению в клиническую ординатуру и аспирантуру. Несмотря на то что все обучающиеся приобре­ли базовые навыки сбора первичной информации, сравнения собственных данных с общероссийскими, опублико­ванными в научной литературе, а также смогли закрепить собственные знания о ведении пациентов с определенной нозологической формой, нами была выделена значительно меньшая группа наиболее заинтересованных студентов, которые обобщили все полученные дан­ные и представили результаты в виде научных публикаций местного и феде­рального уровней [11, 12];

организаторы здравоохранения г. Ека­теринбурга получили независимые дан­ные о реальной ситуации в стационар­ных и амбулаторных учреждениях (кла­стерный анализ), согласно поставлен­ным задачам, что может быть исполь­зовано для принятия организационных и управленческих решений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, нами предложе­на достаточно простая для внедрения компетентностно-ориентированная си­стема проведения НИР в ходе производственной практики IV и V курсов лечебно-профилактического факультета, нацеленная на закрепление ряда умений и навыков, необходимых для подготовки участкового терапевта. Данная форма НИР позволяет минимизировать риск фальси­фикаций, активизировать самостоятель­ную работу студентов, мотивировать и дис­циплинировать обучающихся с учетом их персональной ответственности, а также за­интересовать органы практического здра­воохранения в получении независимой аналитической информации, касающейся приоритетных направлений развития.

Конфликт интересов. Исследование было запланировано и осуществлено по инициативе авторов. Все авторы прини­мали участие в планировании, органи­зации, проведении, оценке результатов, обсуждении и написании работы. Все ав­торы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении представленной работы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Hensen P. The "Bologna Process" in European higher education: impact of bachelor's and master's degrees on German medical education // Teach. Learn. Med. 2010. Vol. 22, N 2. P. 142-147.

2. Patricio M., Harden R.M. The Bologna Process - a global vision for the future of medical education // Med. Teach. 2010. Vol. 32, N 4. P. 305-315.

3. Воронцова А.В., Тиунова Е.Ю., Теплякова О.В., Богословская Л.В. Производственная практика: про­блемы оценивания достижений студентов // Система оценки качества образования в медицинском вузе : материалы круглого стола / под ред. Н.В. Ивановой, Л.В. Русяевой, Н.Л. Шкиндер. Екатерин­бург, 2015. С. 33-38.

4. Федеральный государственный образовательный стандарт высшего образования по направлению подготовки 31.05.01 Лечебное дело (уровень специалитета) [Электронный ресурс]. URL: http://www.fgosvo.ru/news/21/1807.

5. Проектирование основных образовательных программ вуза при реализации уровневой подготовки кадров на основе федеральных государственных образовательных стандартов / под ред. С.В. Коршу­нова. М. : МИПК МГТУ им. Н.Э. Баумана, 2010. 212 с.

6. Уфимцева М.А., Бочкарев Ю.М., Гурковская Е.П., Шубина А.С. Научно-исследовательская деятель­ность ординаторов как компонент творческого потенциала личности обучающегося // От качества медицинского образования - к качеству медицинской помощи : материалы V Всероссийской научно-практической конференции. Екатеринбург, 2016. С. 487-490.

7. Чупрова Л.В. Научно-исследовательская работа студентов в образовательном процессе вуза // Тео­рия и практика образования в современном мире: материалы международной научной конференции. СПб., 2012. С. 380-383.

8. Чупрова Л.В., Ершова О.В., Муллина Э.Р., Мишурина О.А. Активизация научно-исследовательской деятельности студентов в условиях реализации ФГОС ВПО // Фундаментальные исследования. 2015. № 2 (ч. 19). С. 4319-432.

9. Павлова Г.В. Формирование творческой активности у студентов медицинского вуза // Научно-методический электронный журнал "Концепт". 2016. Т. 15. С. 2546-2550. URL: http://e-koncept.ru/2016/96430.htm.

10. Georgantopoulou C. Medical education in Greece // Med. Teach. 2009. Vol. 31, N 1. P. 13-17.

11. Спильник Т.В., Попов А.А. Оценка частоты анемии у больных ревматоидным артритом // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения : материалы I Международной (71-й Всероссийской) научно-практической конференции молодых ученых и студентов. Екатеринбург, 2016. С. 460-463.

12. Николаенко О.В., Волкова Л.Д., Волкова О.А. Оценка коммуникативных навыков врача терапевта амбулаторно-поликлинического звена // VIII международная конференция "РОСМЕДОБР-2017. Иннова­ционные обучающие технологии в медицине" и VI Cъезд Российского общества симуляционного обучения в медицине "Росомед-2017" Москва, 2017 г. [Электронный ресурс]. URL: http://rosomed.ru/theses/425.

13. Канис Дж.А., Оден А., Йохансон Г., Боргстром Ф. и др. FRAX - новый инструмент для оценки риска перелома: применение в клинической практике и пороговые уровни для вмешательства // Остеопороз и остеопатии. 2012. № 2. С. 38-44.

14. Лесняк О.М. Новая парадигма в диагностике и лечении остеопороза: прогнозирование 10-летнего абсолютного риска перелома (калькулятор FRAXtm) // Остеопороз и остеопатии. 2012. № 1. С. 23-28.