Анализ эффективности тренингов по реализации клинических сценариев в симулированных условиях в подготовке анестезиолога-реаниматолога

РезюмеСимуляционные тренинги призваны способствовать повышению качества учебного процесса. Наша цель - оценить эффективность использования клинических сценариев, реализуемых в симулированных условиях, для оценки степени сформированное™ некоторых профессиональных компетенций у ординаторов. В группе из 10 ординаторов, обучающихся по специальности 31.08.02 "анестезиология-реаниматология" проведено 3 тренинга с различными клиническими сценариями в условиях имитационной палаты реанимации. Сценарии имеют запланированное течение с возможностью изменения состояния в зависимости от действий, оцениваемых по контрольному листу. В первом тренинге положительный результат зафиксирован только у одного испытуемого (10%), во втором - у 8 (80%), в третьем - у 9 (90%) ординаторов. Прослеживается прямая зависимость в снижении количества ошибок, допущенных ординаторами, от полученного опыта в проведенных тренингах. Использование симуляционных технологий позволяет объективно оценить сформированного профессиональных компетенций обучающихся. Для закрепления устойчивых профессиональных навыков необходимо проведение регулярных симуляционных тренингов.

Ключевые слова:симуляционный тренинг, клинические сценарии, подготовка ординаторов по специальности "анестезиология-реаниматология", профессиональные компетенции

Мед. образование и проф. развитие. 2018. № 1. С. 72-85.

Реализация основных профессио­нальных образовательных программ высшего образования - программ под­готовки кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности 31.08.02 "анестезиология-реаниматология", подра­зумевает, что выпускник должен уметь ре­шать ряд профессиональных задач и обла­дать профессиональными компетенциями. В частности, одна из профессиональных задач - диагностика неотложных состоя­ний, а профессиональных компетенций -готовность к применению комплекса ане­стезиологических и/или реанимационных мероприятий (ПК-6) [1].

В условиях образовательного процес­са для выполнения требований федераль­ного государственного образовательного стандарта остро встает вопрос формиро­вания профессиональных компетенций и их оценки.

Симуляционные технологии в подго­товке медицинских кадров в нашей стране находят все более широкое применение, в том числе и при реализации программ высшего образования - программ подго­товки кадров высшей квалификации в ор­динатуре.

Это быстро развивающийся метод, дополняющий и улучшающий процесс формирования профессиональных навы­ков, обучающихся еще на доклиническом этапе.

Известно, что использование симуляционных технологий позволяет получить клинический опыт без риска для пациен­та, реализовать контролируемую ситуацию в удобное время по отработке навыков оказания медицинской помощи. Кроме этого, данная методика дает возможность многократного повторения для отработки действий при редких и жизнеугрожающих состояниях, обеспечивает контроль каче­ства оказания медицинской помощи по ре­зультатам выполнения тренинга, снизить стресс при первых самостоятельных ма­нипуляциях. Тренинги в симулированных условиях не могут заменить традиционные формы практического обучения в клинике, но призваны способствовать повышению эффективности всего учебного процесса в целом [2]. Потребности обучающихся с учетом их специальности и уровня про­фессиональной подготовки предполага­ют использование симуляторов разного класса реалистичности: от простых фан­томов до высокотехнологичных компью­теризированных роботов-симуляторов. И здесь многое зависит от технических возможностей и оснащения симуляционного центра.

Возможности и оснащение центра симуляционного обучения ФГБОУ ВО

"Тверской государственный медицин­ский университет" Минздрава России позволили включить в программы под­готовки специалистов симуляционные технологии с использованием тренаже­ров довольно высокого уровня реали­стичности.

Цель исследования - оценить эффек­тивность использования клинических сценариев, реализуемых в симулирован­ных условиях, для оценки степени сформированности некоторых профессиональ­ных компетенций у ординаторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для реализации цели мы выбрали тренинг, по виду близкий к клиническому сценарию, с введением ситуационных за­дач, основанных на современных клини­ческих рекомендациях [3]. Как правило, занятия включают теоретическую подго­товку, симуляцию, брифинги и дебрифинг, подведение итогов занятия.

Предложенные ситуационные задачи:

острое злокачественное течение ана­филактического шока с остановкой кровообращения [4];

рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии с остановкой кро­вообращения [5];

острый коронарный синдром с подъе­мом сегмента ST и остановкой кровоо­бращения [6].

В каждый ситуационный сценарий была включена остановка кровообраще­ния, устранять которую ординаторы также должны, следуя соответствующим клини­ческим рекомендациям [7].

Реализация сценария осуществлялась на симуляторе пациента ALS Simulator (Laerdal) с подключенным монитором па­циента, отображающим основные показа­тели жизнедеятельности в режиме онлайн:

электрокардиограмма (ЭКГ) в 2 отведениях, частота сердечных сокращений (ЧСС), неинвазивное артериальное давление (НИАД), среднее артериальное давление, сатурация крови (SpO2), температура тела. Дополнительно была возможность оце­нить ЭКГ в 12 отведениях (вывод в отдель­ном окне на мониторе пациента).

Имитационная палата была оснащена мебелью и аппаратурой, близкой к обста­новке рабочего места врача анестезиолога-реаниматолога: функциональная кровать с поднимающимися ножным и головным концами, прикроватные манипуляционные столики, штатив для длительных вливаний, кислородный баллон для имитации пода­чи кислорода, телефон, укладка неотлож­ной помощи. В последнюю было включено все необходимое для оказания экстренной медицинской помощи оборудование в со­ответствии с профильным приказом Мин­здрава России [8], а также имитационный набор лекарственных средств.

На протяжении занятия велась аудио- и видеозапись на специальном программно-аппаратном комплексе "Replay" произво­дителя CAE, с возможностью последующего детального дебрифинга с испытуемыми.

В тренингах участвовали 10 ординаторов первого и второго года обучения, обучаю­щихся по специальности "анестезиология-реаниматология" (31.08.02). Их задачей были оценка состояния пациента, ока­зание экстренной медицинской помощи при неотложном состоянии и проведение расширенной сердечно-легочной реани­мации.

Каждый должен был продемонстриро­вать готовность к действиям в обстановке, максимально приближенной к реальной.

Оценивались готовность и способность командного взаимодействия, демонстра­ции лидерских качеств на рабочем месте, готовность к оказанию экстренной медицинской помощи с выполнением алгорит­ма сердечно-легочной реанимации. Для демонстрации командной работы в каче­стве ассистента-помощника привлека­лись студенты V курса. С ними предвари­тельно были проведены дополнительные занятия по закреплению сестринских на­выков и даны указания по четкому бес­прекословному выполнению указаний ординаторов. Категорически запрещалось подсказывать или иными действиями ме­шать работе испытуемых.

Всем были созданы равные условия. После получения легенды ординатор с по­мощником оказывались в имитационной палате реанимации и интенсивной тера­пии наедине с "пациентом".

Сценарий общей длительностью 10 мин вначале имел линейную структуру тече­ния неотложного состояния (в зависимо­сти от задачи) до состояния клинической смерти, с последующей возможной ва­риацией параметров жизнедеятельности в зависимости от правильности действий испытуемого. В течение первых 2 мин у ординаторов была возможность опро­сить пациента и оценить исходный статус по алгоритму ABCDE (реакция и прохо­димость дыхательных путей, параметры дыхания, гемодинамика, неврологиче­ский статус, общее состояние), который, в зависимости от сценария, всегда вклю­чал разную степень гипотензии и ды­хательной недостаточности (сниженная сатурация, одышка, характерная для сценария аускультативная картина в лег­ких). Обратная связь с оператором осу­ществлялась в режиме онлайн. Далее состояние прогрессирующе ухудшалось: уровень сознания углублялся до сопо­ра (9 баллов по шкале комы Глазго), еще больше снижалось артериальное давление, происходило нарушение дыхания. На 4-й минуте сценария наступает оста­новка эффективной сердечной деятель­ности, появляется агональное дыхание. Синусовая тахикардия сменяется брадикардией с переходом в асистолию в пер­вых 2 сценариях. В сценарии "острый коронарный синдром с подъемом сег­мента ST и остановкой кровообращения" асистолии предшествует желудочко­вая тахикардия без пульса с переходом в фибрилляцию желудочков в течение 1 мин. Ординаторы выбирали по своему усмотрению способ протекции дыхатель­ных путей и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), задействуя помощника, но должны были самостоя­тельно выполнять непрямой массаж сердца. При проведении комплекса реанимационных мероприятий в тече­ние 6 мин подразумевается введение адреналина каждые 3-5 мин. После вве­дения 2-й дозы адреналина и с учетом правильности выполнения всех иных реанимационных мер сердечный ритм (асистолия) изменялся на фибрилляцию желудочков длительностью не более 1 мин. Если испытуемый успевал оценить новый ритм и провести дефибрилляцию, то появлялся синусовый ритм без пульса. После непрерывного продолжения ком­плекса реанимационных мероприятий в течение 1 мин пациент "оживал": по­являлись спонтанное дыхание, кашель, пульс на лучевых и сонных артериях, на ЭКГ-мониторе - синусовый ритм. Сце­нарий считался выполненным успешно. В случае совершения грубых ошибок и нарушения протоколов лечения и реа­нимационных мероприятий сценарий считался невыполненным, и пациент "умирал".

Оценка правильности выполнения дей­ствий экзаменуемого проводилась по кон­трольному листу. В нем учитывались такие параметры, как: коммуникативные навыки (представиться, опросить жалобы, собрать анамнез), последовательность, правиль­ность и своевременность оценки состоя­ния и последующего лечения, а также вы­полнение алгоритма сердечно-легочной реанимации. Фиксировали выполнение отдельных навыков (оценка ЭКГ-ритма, проведение дефибрилляции, поддержка дыхательных путей (Airway management). Отдельно оценивались лидерские качества ординатора и полученный результат.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При реализации первой ситуационной задачи - "острое злокачественное течение анафилактического шока с остановкой кровообращения", положительный результат зафиксирован только у одного испытуемого.

Основные ошибки, совершенные ор­динаторами:

30% (3 человека) забыли представи­ться, спросить о жалобах и собрать анамнез;

90% (9 человек) не проводили полно­ценную оценку состояния "пациента" (по алгоритму ABCDE);

70% (7 человек) не смогли в симуляции правильно провести лечение анафи­лактического шока;

30% (3 человека) не смогли своевре­менно и правильно оценить по ЭКГ-монитору сердечный ритм, требующий проведения незамедлительной дефи­брилляции;

у 60% (6 человек) отсутствовал кон­троль времени при проведении сердечно-легочной реанимации (СЛР);

50% (5 человек) допускали длитель­ные перерывы во время проведе­ния сердечно-легочной реанимации (более 10 с);

30% (3 человека) выполняли интуба­цию трахеи у "пациента" в сознании, без анальгоседации;

50% (5 человек) выбирали проведение ИВЛ только с применением дыхатель­ного мешка по типу Амбу, что может быть допустимо.

Однако 20% (2 человека) использова­ли в качестве способа протекции дыха­тельных путей интубацию трахеи после анальгоседации, демонстрируя "золотой стандарт".

С учетом всех выявленных ошибок 9 испытуемых не смогли правильно вы­полнить протокол расширенной сердечно-легочной реанимации и лечения неотлож­ного состояния.

При реализации второй ситуационной задачи - "рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии с остановкой кро­вообращения", положительный результат зафиксирован уже у 8 человек.

Основные ошибки, совершенные ор­динаторами:

20% (2 человека) забыли представить­ся, спросить о жалобах и собрать анам­нез;

50% (5 человек) не проводили полно­ценную оценку состояния "пациента" (по алгоритму ABCDE);

10% (1 человек) не смогли в симуляции правильно провести лечение тромбо­эмболии легочной артерии;

20% (2 человека) не смогли своевре­менно и правильно оценить по ЭКГ-монитору сердечный ритм, требующий проведения незамедлительной дефи­брилляции;

10% (1 человек) не смогли в симуляции правильно провести лечение тромбо­эмболии легочной артерии;

у 20% (2 человек) отсутствовал кон­троль времени при проведении сердечно-легочной реанимации;

10% (1 человек) допускали длитель­ные перерывы во время проведе­ния сердечно-легочной реанимации (более 10 с);

60% (6 человек) выбрали проведение ИВЛ с применением дыхательного мешка по типу Амбу. Уже 40% (4 чело­века) использовали в качестве способа протекции дыхательных путей "паци­ента" интубацию трахеи после анальгоседации. Теперь никто не выпол­нял интубацию трахеи в сознании, без анальгоседации.

С учетом совокупности всех выявлен­ных ошибок 2 испытуемых (20%) не смогли правильно выполнить протокол расши­ренной сердечно-легочной реанимации и лечения неотложного состояния.

При реализации третьей ситуационной задачи - "острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST и остановкой кровообращения", положительный результат зафиксирован у 9 ординаторов.

Основные ошибки, совершенные ор­динаторами:

10% (1 человек) забыли представиться, спросить о жалобах и собрать анамнез;

30% (3 человека) не проводили полно­ценную оценку состояния "пациента" (по алгоритму ABCDE);

30% (3 человека) не смогли в симу­ляции правильно провести лечение острого инфаркта миокарда;

20% (2 человека) не смогли своевре­менно и правильно оценить по ЭКГ-монитору сердечный ритм, требующий проведения незамедлительной дефи­брилляции;

у 20% (2 человек) отсутствовал кон­троль времени при проведении сердечно-легочной реанимации;

20% (2 человека) допускали длитель­ные перерывы во время проведе­ния сердечно-легочной реанимации (более 10 с);

50% (5 человек) проводили ИВЛ с при­менением дыхательного мешка по типу Амбу. Остальные 50% (5 человек) использовали в качестве способа про­текции дыхательных путей интубацию трахеи после анальгоседации. Также никто не выполнял интубацию трахеи в сознании без анальгоседации.

С учетом совокупности всех выявлен­ных ошибок 1 испытуемый (10%) не смог правильно выполнить протокол расши­ренной сердечно-легочной реанимации и лечения неотложного состояния.

ОБСУЖДЕНИЕ

При проведении дебрифинга 100% ор­динаторов отметили, что при реализации 1-го сценария на первый план выступала стрессовая составляющая. Они смущались перед коллегами, чувствовали неуверен­ность в своих действиях, психологический дискомфорт от осознания непрерывного наблюдения за их действиями. Поэтому часть испытуемых не смогла сразу полно­стью адаптироваться к симулированно­му "пациенту" и как следствие забывали представиться, спросить о жалобах и со­брать анамнез. Редкие занятия с примене­нием симуляционных технологий и неболь­шой клинический опыт работы привели к неполноценной оценке состояния "паци­ента" по алгоритму ABCDE. Из-за этого про­исходила задержка в постановке правиль­ного диагноза/синдрома. При повторных занятиях происходила постепенная адапта­ция к окружающей среде и отмечалась тен­денция к устранению большинства ошибок.

Особое внимание при проведении раз­бора обращалось на отсутствие контро­ля времени при проведении сердечно-легочной реанимации, что приводило к нарушению алгоритма выполнения (на­пример, к частому и несвоевременному введению адреналина каждые 40-120 с и длительным перерывам между циклами непрямого массажа сердца). Ординаторы связывали появление этой ошибки, особен­но на начальном этапе, с возникшим дис­комфортом в условиях стрессовой ситуации при быстром динамически меняющемся сценарии, а также отсутствием привычки контролировать время в процессе работы.

Однако двое из них, проходящие подготовку в отделении неонатологии, объясняли такую ситуацию запретом на ношение личных ча­сов и иных предметов на руках. Связано это с распоряжением руководства клинической базы (областной перинатальный центр), основанным на санитарно-гигиенических правилах конкретного учреждения. При по­вторных занятиях именно у этих испытуе­мых сохраняется данная ошибка, устранить которую, по-видимому, могут только частые тренинги или постоянный тщательный кон­троль времени.

Несоблюдение протоколов лечения не­отложных состояний, неспособность при­менить теоретические знания на практике в симулированной среде связаны с недо­статочным клиническим опытом (особенно у ординаторов первого года). Все ордина­торы отметили высокую степень реали­стичности симуляционного сценария.

Ошибка выполнения интубации трахеи "пациента" в сознании без анальгоседации связана с отсутствием понимания применения этой методики в комплексе при оказании помощи. При повторных задачах уже больше испытуемых приме­няли этот навык с применением анальгоседации или предпочитали заменить его альтернативным способом искусственной вентиляции легких.

В целом на рис. 2-4 можно проследить прямую зависимость снижения количе­ства ошибок, допущенных ординаторами, от полученного опыта в проведенных тре­нингах.

Все участники были удовлетворены проведенными тренингами и выразили готовность к участию в дальнейшем.

ВЫВОДЫ

1. Сценарии на основе современных клинических рекомендаций, реализуе­мые в симулированных условиях, являются важным компонентом в образовании врача анестезиолога-реаниматолога.

2. Использование симуляционных тех­нологий позволяет объективно оценить сформированность профессиональных компетенций и готовность к выполнению профессиональных задач.

3. Все испытуемые обладают теорети­ческими знаниями и отдельными базо­выми навыками по оказанию неотложной помощи, но не могут в полной мере при­менить их в комплексе при реализации созданных сценариев в соответствии с протоколами лечения из-за малого кли­нического опыта.

4. Для формирования устойчивых про­фессиональных навыков необходимо про­ведение регулярных симуляционных тре­нингов с обучающимися.

ЛИТЕРАТУРА

1. Приказ Минобрнауки России от 25.08.2014 № 1044 "Об утверждении федерального государственно­го образовательного стандарта высшего образования по специальности 31.08.02 Анестезиология-реаниматология (уровень подготовки кадров высшей квалификации)" (зарегистрировано в Минюсте России 24.10.2014 № 34440).

2. Горшков М.Д. Специалист медицинского симуляционного обучения : учебное пособие. М. : РОСОМЕД, 2016. С. 46.

3. Горшков М.Д. (ред. В.В. Мороз, Е.А. Евдокимов). Симуляционное обучение по анестезиологии и реа­ниматологии. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. С. 191-209.

4. Баялиева А.Ж., Заболотских И.Б., Куликов А.В., Лебединский К.М. и др. Клинические рекомендации по профилактике и лечению анафилаксии / Федерация анестезиологов и реаниматологов. М., 2015.

5. Konstantinides S.V. (председатель) и др. Рекомендации ESC по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы легочной артерии // Рос. кардиол. журн. 2015. № 8 (124). С. 67-110.

6. Руда М.Я. (председатель), Голицын С.П., Грацианский Н.А., Комаров А.Л. и др. Российские клини­ческие рекомендации "Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы" / Всероссийское научное общество кардиологов. М., 2007.

7. Мороз В.В. Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации (пересмотр 2015 г.). 3-е изд. М., 2016. С. 41-61.

8. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анесте­зиология и реаниматология"".