Мнимая виновность врачей в причинах заболеваний пациентов и меры по ее преодолению

Резюме В статье рассмотрен вопрос о том, что многие пациенты неосознанно считают врачей виновными в наличии у них тех или иных заболеваний и что пока они не обратились за медицинской помощью, у них нет болезни. Выявлены четыре причины возникновения такой ситуации. Указано, что врачи практически всегда игнорируют данную проблему и то, что ее наличие является одной из причин позднего обращения за медицинской помощью, часто в том случае, когда сделать уже ничего нельзя. Показано, что, как правило, обращение к врачу является для людей потенциальным источником стресса, поэтому они стараются избегать этого; приведены исключения из данного правила. Рассматриваются вопросы педагогического решения данной проблемы в процессе подготовки будущих медиков. Предложены такие методы решения, как вербализация, различные формы ролевой игры, информирование. Проанализированы вопросы страха обращения людей за медицинской помощью, подчеркнута необходимость адаптации медицинских вмешательств к индивидуальным особенностям пациентов.

Ключевые слова: • медицинская помощь • пациенты • обращение к врачу • подготовка медиков • методы обучения • медицинские вмешательства

Мед. образование и проф. развитие. 2017. № 4. С. 87-93.

Одной из важнейших проблем совре­менной медицины является своев­ременность обращения за медицинской помощью в случае возникновения симпто­мов какого-либо заболевания. Этот тезис не нуждается в доказательствах и подчер­кивается всеми врачами практически всех специальностей. Алгоритм выявления не­обходимости обращения за медицинской помощью был рассмотрен нами в преды­дущей работе [1]. Однако в ней далеко не полностью выявлены причины того, по­чему люди затягивают обращение за меди­цинской помощью.

Одной из причин такой ситуации явля­ется существование практически не озву­чиваемого мифа о том, что в причинах не­гативного диагноза виноваты сами врачи. Рефлексивный анализ показывает следую­щую схему мышления: "1. Пока я не сдал анализы (не пошел к врачу), диагноз может быть каким угодно, в том числе и отрица­тельным. 2. Когда я сдал анализы и получил результат, виноват тот, кто этот результат предоставил, то есть медицинское учрежде­ние - врач". Таким образом, пока человек не получил результатов анализов (заключе­ние врача), он может считать себя условно здоровым. Возникает порочная практика, при которой из-за страха негативного диа­гноза человек обращается к врачу только при острых симптомах, так как он боится такого диагноза и, следовательно, думает, что пока его нет - он здоров. Обращение же при острых симптомах часто запоздалое, когда сделать что-либо уже затруднительно или невозможно вообще.

Наличие данного явления подтвержда­ет как рефлексия авторов, так и разговор со многими людьми. В частных беседах люди отмечают, что боятся обращаться к врачу, потому что страшатся негативного диагноза, считают, что нет диагноза - нет и болезни. Примечательно, что пациент испытывает благодарность к медицин­ской организации и ее работникам в слу­чае, если у его лечащего врача были по­дозрения насчет серьезного заболевания, которые впоследствии не подтвердились, будучи опровергнутыми результатами ана­лизов или инструментальных исследова­ний. Таким образом, на бессознательном уровне возникает иллюзия выздоровления. Данный факт подтверждает взаимосвязь образа врача и образа заболевания, в кото­рой наличие болезни зависит напрямую от медицинского работника.

Принципиально обращение к врачу является для людей источником опасно­сти, источником стресса, исключение со­ставляют или пожилые пациенты, которые подчас ищут в посещении врача источник социального общения и заботы, которых в этом возрасте нередко не хватает, или люди, страдающие заболеванием, называе­мым в психиатрии ипохондрией.

Для того чтобы преодолеть барьер, су­ществующий между врачом и пациентом, и обратиться за помощью, пациенту не­обходим сильный стимулирующий фак­тор. Если речь не идет об экстренной или психиатрической медицинской помощи, пациент, как правило, осознает, что обра­щение за медицинской помощью влечет за собой расход времени, эмоциональных сил, иногда и финансовые расходы. Прео­долеть этот барьер обычно побуждают бо­левые ощущения. Хотя есть и психически здоровые пациенты, которых даже сильная боль не может заставить обратиться к врачу Пациентки, испытывающие боль при апо­плексии яичника, часто отказываются от оперативного вмешательства в пользу кон­сервативного лечения, так как предстоя­щая операция прочно ассоциируется у них с уже имеющейся болью. В конечном итоге такой выбор приносит вред пациентке, так как при отсутствии оперативного лечения чаще развивается бесплодие [2], не гово­ря уже об опасности, угрожающей непо­средственно жизни и здоровью женщины. В классической кинематографии как анек­дотичный был обыгран случай с посеще­нием стоматолога: пациент испытывает сильную зубную боль и уже записан к дан­тисту, но не приходит в назначенное время, а отправляется на озеро кормить уток, так как боится дантиста больше, чем знако­мой боли и осложнений (Le Grand Blond avec une chaussure noire, 1972 г.). Комичная ситуация, несомненно, была позаимство­вана из реальной жизни. Закономерность, выявляемая нами в статье, в полной мере относится и к стоматологам, хотя потеря даже всех зубов одновременно не является жизнеугрожающей ситуацией. В данном случае пациент ассоциирует врача с зуб­ной болью (одной из самых сильных видов боли). Хотя повсеместно дантисты исполь­зуют анестезию, страх этот остается и, по-видимому, является иррациональным. Не нужно проводить психологические иссле­дования - в литературе существует масса примеров. Наиболее ярким является сти­хотворение Спайка Миллигана "Геройские стихи у двери в зубной кабинет". Если же обратиться к теории архетипов Юнга, то один из наиболее древних связанных с ме­дициной образов - это древнеегипетская богиня Сехмет, которая вовсе не являлась добрым божеством, напротив, по верова­ниям древних египтян, она могла не только избавить человека от болезни, но и заста­вить человека заболеть [3]. Надо полагать, что подсознательное восприятие медицины людьми, далекими от нее, по смыслу свое­му не изменилось и является таковым: воз­никновение и исчезновение болезни нахо­дится во власти врача.

Боль - не единственный фактор, спо­собный заставить пациента преодолеть барьер отчуждения. Как уже было сказано выше, для пожилых пациентов это зача­стую одиночество и недостаток общения. Люди, страдающие ипохондрией, убеж­дены в наличии у них опасного заболе­вания и ищут исключительно лечения от него. Таким образом, врач не является для них источником недуга. Они сами убеди­ли себя в своем заболевании, и когда они приходят за помощью, доминанта болез­ни уже сформирована, решающим фак­тором является страх. Пациенты с фобическими и тревожными расстройствами, обсессивно-компульсивным расстройством хотя и не убеждены в наличии у них той или иной опасной болезни, тоже гораздо вероятнее посетят врача, так как для этих расстройств характерен навязчивый страх заражения, а также канцерофобия: "Так, пациент, обнаружив на теле прыщик, начи­нает беспокоиться, не рак ли это, и, пони­мая малую вероятность своих предположе­ний, все же бежит к врачу, потому что иначе не сможет избавиться от тревоги, которая мешает полноценно работать, общаться с близкими и т.д." [4].

В общем виде описанная выше ситуа­ция крайне негативно отражается на ка­честве оказания медицинской помощи и должна быть преодолена. Одним из ре­шений данной проблемы является приня­тие соответствующих мер на уровне под­готовки будущих врачей в медицинских вузах. Врачи должны быть готовы к тому, что они столкнутся с данной проблемой, и иметь в своем арсенале инструменты и методы для ее решения. Разработке этих методов на уровне подготовки врачей и по­священа данная работа.

Для начала необходимо понять глубин­ные источники и причины обозначенной проблемы. Изначально миф о том, что в проблеме виноват тот, кто ее обозначает, восходит к вопросу о свободе человеческой личности, о том, что сам человек опреде­ляет свою линию жизни и свой путь. Не вдаваясь в глубины философского анали­за, заметим, что в известной мере это, ко­нечно, верно. Однако почти никто не хочет болеть, между тем как болеют в разные пе­риоды жизни почти все. Именно поэтому такие представления не могут быть при­знаны абсолютно верными.

Вместе с тем врачи почти не признают наличие описанного нами явления, что в значительной степени и служит одной из причин его распространения. Среди меди­цинских работников общепризнанными являются представления о том, что если у человека возникают симптомы, он дол­жен немедленно обращаться за медицин­ской помощью. И несмотря на то, что так не происходит (что опять же констатируют и сами врачи), попыток разобраться в при­чинах наблюдается очень мало.

Еще одной причиной возникновения описанной ситуации является глубокий страх человека перед заболеванием с одной стороны и медицинскими вмешательства­ми - с другой. Страх этот изначально вос­ходит к экзистенциальному страху смерти и прекращения существования и полно­стью едва ли может быть преодолен. С дру­гой стороны, он же является мощной си­лой, заставляющей человека принимать меры для поддержания своего здоровья, поэтому едва ли он носит однозначно не­гативный характер.

Медицинские работники используют этот страх, часто запугивая пациентов раз­личными негативными последствиями, в том числе и позднего обращения к вра­чам. Они считают, что чем больше человек будет бояться, тем раньше он обратится к врачу. Однако на практике происходит наоборот: пока у человека достаточно бла­гоприятная ситуация, он из-за страха того, что в результате диагностики ситуацию обозначат как менее благоприятную, с этой диагностикой затягивает. Таким об­разом, запугивая пациентов, медицинские работники зачастую достигают целей, про­тивоположных преследуемым.

В результате мы можем видеть следую­щие причины возникновения мифа о ви­новности медицинских работников в не­гативном диагнозе.

1. Представление об абсолютной сво­боде личности и о том, что она определяет все, что происходит в ее жизни.

2. Отсутствие признания врачами нали­чия самого данного явления.

3. Экзистенциальный страх личности перед смертью и страх перед медицински­ми вмешательствами.

4. Запугивание людей с целью добиться максимально быстрого обращения за ме­дицинской помощью.

Многие из описанных причин носят социальный характер, и их устранение не может быть осуществлено только на уров­не подготовки будущих врачей. Однако учитывая тот факт, что базовая подготовка врачей осуществляется в медицинских ин­ститутах, многое можно сделать и на этом уровне.

Необходимо отметить, что решение данной проблемы должно идти вне зави­симости от конкретной дисциплины, изу­чаемой студентами, но должно начинаться примерно с IV курса подготовки, когда об­щие предметы уже пройдены и начинают­ся специальные предметы (за исключени­ем, быть может, пропедевтики, изучаемой на III курсе). Будущие врачи должны быть готовы к наличию данной проблемы неза­висимо от их специализации, так как эта проблема не привязана к заболеваниям какого-либо профиля, но характерна для всех возможных болезней.

Основной формой решения данной проблемы является словесная работа вра­чей с пациентами. Исходя из этого, рас­смотрим возможные способы устранения каждой из описанных причин проблемы.

1. Убежденность человека в свободе лич­ности. Студенты, должны знать, что у мно­гих пациентов есть представления о соб­ственной абсолютной свободе, мешающие им вовремя обращаться за медицинской помощью, так как будущий диагноз разру­шает эти представления. Зная это, будущий врач беседует с пациентом, объясняя ему, что само по себе заболевание не разрушает его представления. Напротив, обращение за ме­дицинской помощью является актом прояв­ления свободы личности. Учитывая тот факт, что, как отмечает Н. М. Амосов [5], опи­санная в работе проблема имеет место даже у врачей, преподаватель медицинского вуза может проводить занятия в форме ролевой игры. В такой игре студенты разбиваются на пары, где в паре один играет роль пациента, а другой - врача, и каждый пытается объяс­нить другому ложность того, что обращение к врачу разрушает представления о свободе личности.

2. Отсутствие признания врачами нали­чия данного явления. Преподаватели ин­формируют студентов о возможном нали­чии данного явления и тем самым готовят их к столкновению с ним.

3. Страх перед смертью и медицинскими вмешательствами. Решению данной про­блемы должны быть посвящены специаль­ные исследования (что касается смерти, то они имеются в области философии и пси­хологии экзистенционализма).

Говоря о страхе медицинского вмеша­тельства, необходимо отметить следующее.

Будущий врач должен понимать, что пове­дение взрослого пациента принципиально похоже на поведение маленького ребенка, причиной этого является общее в данной ситуации как для ребенка, так и для взрос­лого ощущение беззащитности. Кроме того, ни одно живое существо не любит физиче­ских воздействий на его тело. В этой связи характерен пример работы ветеринарных врачей: те, у кого есть домашние живот­ные, хорошо знают, насколько тяжело подвергнуть животное вмешательству врача-ветеринара и какие меры принимают такие врачи для того, чтобы расслабить и успокоить животное. Даже с маленькими детьми врачи так себя не ведут, полагаясь на ответственность и силу сознательного объ­яснения, с взрослыми этого не происходит и подавно. Однако взрослый человек часто столь же подвержен животному страху вме­шательства в его физическое тело, как и па­циент ветеринарной клиники. Появлению такого страха необходимо препятствовать всеми возможными способами, так как ча­сто для эффективности медицинского воз­действия необходимо, чтобы пациент был спокоен и готов к сотрудничеству, чтобы он воспринимал врача как партнера, а не как источник потенциальной опасности.

Решение данной проблемы представля­ется двояким. С одной стороны, студенты должны стремиться проводить медицин­ские вмешательства максимально безболез­ненно и иметь это как один из императивов своей будущей медицинской деятельности. О важности этого обстоятельства пишут многие классики медицины, например Н.М. Амосов [5]. С другой стороны, па­циенты должны быть проинформированы о безболезненности возможных вмеша­тельств, причем не просто проинформи­рованы, но и, по возможности, убеждены в этом.

Педагогическим решением данной за­дачи может быть описанная нами выше ро­левая игра. Кроме того, желательно, чтобы на интернет-сайтах медицинских учреж­дений указывались не только названия ме­дицинских процедур, но и детали их про­ведения в как можно более щадящей для пациентов форме. Создать такие описания - задача весьма не простая, и это может быть использовано как учебное упражнение, при котором студентам ставится задание разра­ботать описание той или иной медицинской процедуры в как можно более мягкой форме, не отпугивающей пациентов.

Кроме того, в самой медицинской науке часто игнорируется тот факт, что разра­ботать тот или иной метод лечения порой недостаточно, необходимо сделать этот метод как можно более безболезненным. Конечно, если речь идет о жизненных по­казаниях, это может быть и не так важно, но когда рассматривается вопрос повыше­ния качества жизни, данная проблема мо­жет иметь ключевое значение.

Задача преподавателя - не только на­учить студентов тем или иным методам лечения заболеваний, но и адаптировать известные методы лечения к индивидуаль­ным особенностям пациентов, что, в свою очередь, делает такие методы безболезнен­ными для пациентов и формирует индиви­дуальный стиль врача.

4. Запугивание пациентов. Эта проблема связана с предыдущей. В этой связи важно формирование основной позиции врача. Б. Лаун пишет о том, что, по его мнению, хороший врач отличается от плохого тем, что после посещения хорошего врача па­циенту становится легче независимо от ха­рактера его недуга [6]. Исходя из этого, за­пугивание пациента не является той мерой, которая облегчит его состояние. Любой па­циент, обращаясь к врачу, боится не чего-то абстрактного, но вполне конкретных диа­гнозов, которые, как он думает, характерны для данной, конкретной симптоматики.

Задача любого врача в данном случае - соблюсти баланс между возможной серьез­ностью ситуации, так чтобы не запугать пациента и не отвратить его от обращения к врачу, и возможной несерьезностью ситу­ации, так чтобы не представить дело таким образом, как будто обращаться за помо­щью вообще нет нужды (особенно если она реально есть). Сама по себе данная задача весьма непроста даже для опытных врачей, однако решить ее необходимо.

В этой связи имеется реальная необхо­димость разработки стратегии беседы с па­циентами, у которых под подозрением то или иное серьезное заболевание (в случае же, если речь идет об относительно несе­рьезном заболевании, запугивание любого рода принципиально недопустимо).

Решению этой задачи также может спо­собствовать соответствующая ролевая игра, однако она может проходить другим спосо­бом, при котором третий студент в группе выполняет роль эксперта: он оценивает бе­седу "врача" с "пациентом", после чего роли меняются. Кроме того, можно дать задание описать подозрение и симптомы конкрет­ного заболевания таким образом, чтобы текст не вызывал страха у пациентов. Веро­ятно, можно рекомендовать, как и в случае с предыдущей проблемой, разместить на интернет-сайтах медицинских учреждений описание наиболее распространенных за­болеваний, выполненное таким образом, чтобы решить обозначенное выше противо­речие между серьезностью и несерьезно­стью заболевания.

Можно сделать следующие выводы.

1. Одной из причин откладывания об­ращения к врачу является более или менее распространенное представление о том, что в негативном диагнозе виноват тот, кто его ставит, то есть работник медицинского учреждения. Реальная распространенность данного явления требует своего специаль­ного исследования.

2. Данное явление имеет следующие основные причины, а именно: представле­ние многих об абсолютной свободе лично­сти, отсутствие признания врачами самой этой проблемы, отсутствие адекватной незапугивающей информации о медицинских вмешательствах и основных наиболее опас­ных заболеваниях, страх пациентов перед обращением к врачу и самой смертью.

3. Будущих врачей в процессе подго­товки необходимо готовить к решению

Литература

1. Эрштейн Л.Б., Ахлестина А.В. Необходимость обращения за медицинской помощью как одна из важных проблем современной медицины // Мед. альманах. 2015. № 2. С. 9-13.

2. Гаспаров А.С., Тер-Овакимян А.Э., Хилькевич Е.Г., Косаченко А.Г. Апоплексия яичника и разрывы кист яичников. М. : МИА, 2009. 176 с.

3. Геродот. История / пер. и прим. Г.А. Стратановского. М. : АСТ Хранитель, 2007. 671 с.

4. Бурно А.М. Дифференцированная когнитивная терапия обсессивно-компульсивного расстройства // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2009. № 2. С. 48-52.

5. Амосов Н. М. Голоса времен. М. : ВАГРИУС, 1999. 429 с.

6. Лаун Б. Утерянное искусство врачевания / пер. с англ. Е. Незлобиной. М. : Крон-Пресс, 1998. 367 с.

Рецензирование