Перспективы аккредитации нейрохирургических кадров

Резюме

Цель - статья посвящена анализу проблем, связанных с предстоящим внедрением аккредитации нейрохирургиче­ских кадров.

Методы. В результате поиска в базе данных PubMed были найдены 23 публикации, посвященные вопросам непре­рывного медицинского образования и симуляционного тренинга нейрохирургов. Проведен анализ действующего российского законодательства, касающегося вопросов ак­кредитации врачей.

Результаты. Анализ данных литературы позволил опреде­лить состояние проблемы непрерывного медицинского обучения врачей и подготовки резидентов-нейрохирургов в Европе и США, сделать предложения по организации си­стемы аккредитации нейрохирургов в России.

Выводы. Организация аккредитации нейрохирургов требует обсуждения вопросов, связанных с определением критери­ев оценки практической деятельности врачей и технической возможности организации экзамена по практическим на­выкам в симулированных условиях.

Ключевые слова:• нейрохирургия • аккредитация • практические навыки

Мед. образование и проф. развитие. 2017. № 2-3. С. 50-59.

Цель практической подготовки врача хирургического профиля - сформи­ровать у него определенный уровень владе­ния навыками выполнения хирургических вмешательств, достаточными для эффек­тивной и безопасной для пациентов кли­нической деятельности.

В соответствии со ст. 69 Федерального закона (ФЗ) от 21.11.11 № 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (в редакции от 13.07.2015 с из­менениями от 30.09.2015) с 1 января 2016 г вводится аккредитация всех медицинских специалистов - "процедура определения соответствия готовности лица, получив­шего высшее или среднее медицинское или фармацевтическое образование, к осу­ществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специаль­ности...".

Аккредитация является частью систе­мы непрерывного медицинского образо­вания (continuing medical education, CME), которая действует в большинстве разви­тых стран. Отношение к ней различное: во Франции, Италии и Германии участие в ней практикующих врачей обязательное, в Испании и Великобритании - добро­вольное [12]. Общим является наличие системы образовательных кредитов, на­числяемых за участие в различных меро­приятиях (мастер-классах, конференциях и т.д.). В большинстве стран необходимо набрать 250 баллов в течение 5 лет (по 50 в год), за исключением Гонконга (90 кре­дитов за 3 года) и Сингапура (25 кредитов за год или 50 кредитов за 2 года). Такое ко­личество CME-кредитов необходимо ско­рее для профессионального роста, хотя, например, в Германии нарушение этой нормы чревато штрафом или временным лишением лицензии на врачебную дея­тельность. Во Франции и Великобритании процесс реаккредитации (продления рабочей лицензии) врачей полностью не отработан [12]. В Австралии набор необ­ходимого количества CME-кредитов яв­ляется непременным, но не единственным условием реаккредитации врача, - кроме этого изучается профессиональное порт-фолио (отчет о трудовой деятельности) [3]. В Канаде процесс реаккредитации связан с необходимостью внесения платы, а не с учебными достижениями претендента. В Сингапуре врачам каждые 1-2 года не­обходимо продлять лицензию на работу, набирая образовательные кредиты и вно­ся плату. В Гонконге продление лицензии платное, а набор необходимых кредитов позволяет врачу указывать на визитной карточке "CME certified" (сертифициро­ван). Таким образом, за рубежом система непрерывного медицинского образования (НМО) функционирует, но далеко не всег­да она напрямую связана с реаккредитацией специалистов.

В Российской Федерации также пла­нируется внедрить систему НМО и ак­кредитации медицинских кадров. При­каз Министерства здравоохранения РФ № 127н от 25.02.2016 "Об утверждении сроков и этапов аккредитации специали­стов, а также категорий лиц, имеющих ме­дицинское, фармацевтическое или иное образование и подлежащих аккредита­ции специалистов" определяет 3 вида ак­кредитации: первичная для выпускников вузов, первичная специализированная для выпускников ординатуры (с 2018 г.) и периодическая для практикующих спе­циалистов (с 2021 г.).

Приказ Министерства здравоохранения РФ № 334н от 02.06.2016 "Об утверждении положения об аккредитации специали­стов" раскрывает подробности процедуры проведения аккредитации. Планируется, что первичная и первичная специализи­рованная аккредитация будет включать тестирование, оценку практических навы­ков (умений) в симулированных условиях и решение ситуационных задач, а периоди­ческая - оценку портфолио и тестирование.

Учитывая относительно небольшую давность решения о введении аккреди­тации специалистов и пока недостаточ­но разработанную нормативно-правовую базу, в данном вопросе существует ряд мо­ментов, требующих уточнения и вызываю­щих много споров в профессиональном медицинском сообществе:

1) соответствие существующей номен­клатуры специальностей и списка специ­альностей, подлежащих аккредитации;

2) возможность усложнения процедуры лицензирования медицинской деятель­ности учреждений в связи с изменениями процедуры допуска специалистов к про­фессиональной деятельности;

3) критерии оценки профессионально­го портфолио при прохождении процеду­ры аккредитации;

4) техническая возможность оценки практических навыков (умений) в симули­рованных условиях.

Соответствие номенклатуры специ­альностей и списка специальностей, под­лежащих аккредитации, система допусков внутри одной специальности

Отсутствие документа, определяющего специальности, подлежащие аккредита­ции, вызывает опасения об объединении смежных специализаций в одну группу или, наоборот, излишней детализации внутри отдельной специальности. Со­гласно приказу Министерства здравоох­ранения РФ № 334н от 02.06.2016 "состав аккредитационной комиссии по каждой специальности, указанной в номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтиче­ское образование (приказ Министерства здравоохранения РФ от 07.10.2015 № 700н "О номенклатуре специальностей специ­алистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование") <...> утверждается приказом Министерства здравоохранения Российской Федера­ции ежегодно". Это положение позволяет предполагать, что список аккредитуемых специальностей будет соответствовать уже существующей номенклатуре.

Детализация внутри каждой специали­зации возможна в связи с высказывания­ми официальных лиц о необходимости введения системы допусков, при кото­рой врач должен будет подтверждать свое право использовать в работе тот или иной метод лечения (диагностики) или мани­пуляцию после пройденного обучения. Опасения, связанные с введением подоб­ной практики, вызваны необходимостью прохождения процедуры лицензирования медицинской деятельности учреждений, которая, ожидаемо, осложнится, осо­бенно для небольших частных клиник. В то же время, рассматривая, в частности, специальность "нейрохирургия", в соот­ветствии с действующей редакцией при­каза Минздрава СССР № 579 от 25.12.1997

"Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов", каждый приступающий к практической деятельности нейрохирург должен иметь целый ряд практических навыков: оказа­ние срочной помощи (сердечно-легочная реанимация, остановка наружного кро­вотечения, промывание желудка, тра­хеотомия), исследование глазного дна, пневмоэнцефало-, ангио- и вентрикулографические исследования, лечебные и диагностические блокады, миело- и радикулография, хирургическая помощь при всех видах нейрохирургической патоло­гии. Очевидно, что овладеть всеми вида­ми нейрохирургических вмешательств на начальных этапах хирургической карьеры невозможно. Логично было бы разделить все оперативные вмешательства, навыки выполнения которых необходимы практи­кующему нейрохирургу, на 4 группы:

1) простые вмешательства с короткой кривой обучения с асимптотой на уров­не нескольких самостоятельных вмеша­тельств (до 10-15) (например, вентрикулопункция);

2) вмешательства средней сложности с относительно короткой кривой обучения с асимптотой в пределах 15-30 самостоя­тельных вмешательств (например, трепа­нация черепа при внутричерепной гемато­ме, поясничная дискэктомия);

3) вмешательства средней сложности с относительно длинной кривой обучения с асимптотой в пределах 30-50 самостоя­тельных вмешательств (например, эндо­скопическая и малоинвазивная тубулярная поясничная дискэктомия);

4) сложные вмешательства с очень длинной кривой обучения с асимптотой в пределах 50-100 самостоятельных вме­шательств (например, навык клипирования артериальных аневризм, удаление неврином преддверно-улиткового нерва).

Это позволит ввести 4 класса компе­тентности врачей, реально отражающих возможности конкретных специалистов и обезопасить пациентов от действий ма­локвалифицированного хирурга. Освоение каждого навыка должно проходить путем симуляционного и клинического тренин­га до достижения обучаемым уровня вы­полнения манипуляции, безопасного для пациента (компетентности). Начинающий специалист, не достигший асимптоты кри­вой обучения навыку, должен выполнять самостоятельные вмешательства только с опытным наставником. По достижении определенного профессионального уровня после аккредитации врач получает право выполнять операции в пределах своего класса компетентности без наставника.

Критерии оценки портфолио при первичной специализированной и периодической аккредитации

Приказ Министерства здравоохране­ния РФ № 334н от 02.06.2016 не уточняет критерии оценки представляемого специа­листом при аккредитации портфолио, ука­зывая лишь, что аккредитационная комис­сия должна вынести решение "сдано" или "не сдано". Портфолио, согласно приказу, представляет собой "отчет за последние 5 лет о профессиональной деятельности аккредитуемого, включающий сведения об индивидуальных профессиональных достижениях, освоении программ повы­шения квалификации, обеспечивающих непрерывное совершенствование профес­сиональных навыков и расширения ква­лификации". Оно должно представляться и при первичной специализированной, и при периодической аккредитации, но отдельно оценивается только у практи­кующих врачей. Критерием для принятия решения о практической компетентности врача-нейрохирурга на основании анализа его деятельности может быть количество выполненных вмешательств. Необходимое количество операций на одного врача в год в Российской Федерации не регламенти­руется ни одним документом. По данным A. Fallah и соавт. [7], в Канаде, где дей­ствует схожая с США система подготовки нейрохирургов, среднее количество опера­тивных вмешательств, в которых резидент первого года принимает участие в течение 3 мес, составляет 66, из них 12 он выпол­няет в качестве хирурга. В Германии обу­чение в резидентуре занимает 6 лет, а сдача итогового экзамена возможна только при условии участия резидента не менее чем в 100 спинальных вмешательствах, 25 опе­рациях на периферических нервах, 50 вме­шательствах по поводу черепно-мозговой травмы, 50 операциях по поводу опухолей мозга и сосудистых заболеваний, 50 шун­тирующих вмешательствах и 150 диагно­стических процедурах [15]. По данным H.J. Reulen и соавт. [17], проанализировав­ших 5-летний опыт практической подготов­ки резидентов-нейрохирургов, в среднем в год на каждого обучающегося приходит­ся 82-122 самостоятельные операции под контролем наставника. Целевым значени­ем авторы считают цифру в 200-300 опе­раций в год на одного резидента. В Италии в течение 6 лет обучения резидент должен принять участие в лечении 500 пациен­тов и 200 нейрохирургических операциях, причем 20% из них он должен выполнить самостоятельно. В Японии в соответствии с Japanese Neurosurgical Board за 6 лет резидентуры обучающийся самостоятельно должен выполнить 100 оперативных вме­шательств: 20 при опухолях мозга, 20 при церебральных аневризмах и артериовенозных мальформациях, и по 20 вмешательств при детской, травматической, спинальной патологии, а также 20 функциональных нейрохирургических вмешательств [22]. В Российской Федерации самостоятель­ное выполнение оперативного вмешатель­ства обучающимся в рамках ординатуры напрямую противоречит ФЗ от 21.11.11 № 323 "Об основах охраны здоровья граж­дан в Российской Федерации", согласно которому ординатор как нештатный со­трудник отделения не может быть допущен к самостоятельному оказанию медицин­ской помощи и выполнению даже самых простых вмешательств. Это существенная проблема, не позволяющая обучающемуся формировать собственную кривую обуче­ния, требует внесения изменений в дей­ствующее законодательство.

H.J. Reulen и соавт. [18] указывают, что на территории Евросоюза на одного нейро­хирурга в год приходится от 56 до 300 опе­раций, в среднем - 154. В США в среднем каждый нейрохирург в год выполняет 40-50 операций на головном мозге и 160-180 на позвоночнике, т.е. около 200 вмешательств в год. По данным В.В. Крылова и соавт. [2], для поддержания должного уровня про­фессиональных навыков нейрохирург дол­жен выполнять 123-126 операций в год. В Российской Федерации на одного нейро­хирурга приходится 57,4 операции в те­чение года (1-2 в неделю). Вероятно, это может быть минимальным порогом для по­ложительной оценки представленного вра­чом профессионального портфолио.

Техническая возможность оценки практических навыков (умений) в симулированных условиях

Каждая хирургическая специальность, и нейрохирургия в частности, имеет свои особенности, существенно влияющие на выбор методики оценки практических на­выков и симуляционной модели.

Согласно приказу Министерства здра­воохранения РФ № 334н от 02.06.2016, "оценка практических навыков (умений) в симулированных условиях, в том числе с использованием симуляционного обо­рудования <...> проводится путем оцени­вания правильности и последовательно­сти выполнения аккредитуемым не менее 5 практических заданий". На выполнение одного практического задания одному аккредитуемому отводится 10 мин. Уста­новленные рамки потребуют выработки методики оценки навыков, так как боль­шинство манипуляций в нейрохирургии требуют значительно большего количества времени для своего выполнения. Вероят­но, необходимо выделить наиболее ответ­ственные этапы стандартных оперативных вмешательств. Например, этап введения мозговой канюли в лобный рог бокового желудочка при операции вентрикулостомии или этап установки педикулярного винта при транспедикулярной фиксации поясничного отдела позвоночника.

Единая классификация симуляционных моделей в доступной литературе от­сутствует. Выделяют 3 типа симуляционных моделей: физические, виртуальные и гибриды. К физическим моделям от­носят трупный материал человека, жи­вотных и манекены. Описаны 3 варианта использования виртуальной реальности в нейрохирургическом обучении: полное погружение (immersive virtual reality), нало­жение виртуальной реальности на реаль­ные объекты или смешанная реальность (augmentated reality, mixed reality) и вирту­альная реальность без погружения (non-immersive virtual reality).

Трупный материал человека - клас­сическая и наиболее реалистичная симуляционная модель в нейрохирургии. Для учебного моделирования хирургиче­ских вмешательств она не может широ­ко применяться, что связано с малой до­ступностью. Использование манекенов и муляжей для моделирования техники открытых внутричерепных и спинальных вмешательств ограничивается их малой реалистичностью, одноразовостью и от­носительной дороговизной. Так, наиболее широко используемые для отработки техники краниотомии и оперативных вмешательств на позвоночнике, изготов­ленные из пластмасс коммерческие мо­дели имеют стоимость от $100. S. Zymberg и соавт. [23] описали тренажер, выпол­ненный из синтетических материалов, для обучения технике внутрижелудочковой нейроэндоскопии и трансназальных вмешательств и получивший название S. I. M. O. N. T. (Sinus Model Oto-Rhino Neuro Trainer). Данный тренажер являет­ся коммерчески успешным продуктом, его стоимость составляет около $11 600, он мо­жет применяться многократно.

Технология виртуальной реальности, прочно вошедшая в практику симуляционного обучения пилотов гражданской и военной авиации, с начала 2000-х гг. стала активно внедряться в постдиплом­ное образование врачей хирургических специальностей [1, 19]. Значительная сто­имость тренажеров, достигающая сотен тысяч долларов, компенсируется огром­ным ресурсом их повторного использова­ния. Однако на сегодняшний день выбор на рынке виртуальных симуляторов для нейрохирургии невелик, а возможности их ограничены.

Виртуальный симулятор, работающий по принципу полного погружения, имити­рует работу под операционным микроско­пом в полости черепа, после уже выпол­ненной трепанации и вскрытия твердой мозговой оболочки. В память загружены данные магнитно-резонансной томогра­фии 2 пациентов (с конвекситальной менингиомой и субкортикальной глиомой), полностью воспроизводимые в трехмер­ном пространстве. В арсенале хирурга входят обычные нейрохирургические ин­струменты, фиксированные к тактильным устройствам: биполярный коагуляционный пинцет, канюля аспиратора, насадка ультразвукового дезинтегратора. Мани­пуляции осуществляются бимануально, при этом на экране отображаются вирту­альные аналоги реальных инструментов, которыми манипулирует испытуемый. N. Gelinas-Phaneuf и соавт. [9] на основа­нии исследования время и объема удале­ния виртуальной опухоли на симуляторе 72 курсантами отметили отчетливый про­гресс после обучения у тех, кто ранее не имел опыта удаления внутричерепных новообразований. Стоимость тренажера - около $268 000.

Другой продукт для отработки тех­ники диссекции височной кости состоит из 3D-монитора и 3D-очков, 2 тактильных устройств (имитация бора и аспиратора), системного блока и педали. В память симулятора загружены 7 клинических слу­чаев, имитирующих различную патологию и анатомическое строение пирамиды ви­сочной кости, доступных с правой и левой стороны. Возможная загрузка в систему новых случаев и предоперационная отра­ботка техники вмешательства. Y.C. Zhao и соавт. [24] и H.W. Francis и соавт. [6] от­мечают достоверное улучшение мануаль­ных навыков в хирургии сосцевидного отростка у курсантов после занятий на виртуальном симуляторе. Многие авторы указывают на преимущества виртуально­го симулятора Voxel-Man при оценке ка­чества проведенных курсантами учебных диссекций, используя такую функцию программного обеспечения симулятора, как автоматическая оценка выполненных манипуляций [11, 13, 16]. Стоимость симулятора составляет $134 000.

Разработан симулятор для нейрохи­рургии, работающий по принципу до­полненной реальности. Симулятор был презентован C. Luciano и соавт. [10] для симуляции техники вентрикулярной пунк­ции. Трехмерная модель головы на основе изображений, полученных при магнитно-резонансной или компьютерной томогра­фии, дополненная изображением вирту­ального инструмента, визуализируется на 3D-мониторе высокой четкости. Изображе­ние на мониторе отражается в полупрозрач­ном посеребренном зеркале. Руки обучае­мого находятся под зеркалом и управляют тактильными устройствами. Положение головы отслеживается с помощью электро­магнитной трекерной системы, связанной со стереоскопическими очками, и синхро­низируется с положением головы виртуаль­ного пациента на экране. Когда обучаемый смотрит на зеркало сквозь стереоскопиче­ские очки и манипулирует тактильными устройствами, он видит картинку, вклю­чающую трехмерное изображение вирту­альной модели и собственных рук, управ­ляющих виртуальными инструментами. Современная модификация симулятора позволяет выбирать на своде черепа точку пункции, формировать фрезевое отверстие бором, вводить мозговую канюлю, а также отрабатывать техники транскутанной ризотомии, открытой и транскутанной транпедикулярной фиксации и вертебропластики в поясничном отделе позвоночника, от­секать часть изображения для оценки пра­вильности выбора направления и глубины введения инструмента. R. Yudkowsky и соавт. [21] отметили объективное улучшение навыка вентрикулостомии у резидентов по­сле занятий на симуляторе. Стоимость симулятора составляет около $75 000.

Малоинвазивные операции позволяют отработать виртуальные симуляторы эндоваскулярных вмешательств. Использова­ние этих тренажеров в обучении достоверно улучшают мануальные навыки резиден­тов [4]. N. Nguyen и соавт. [14] и A.M. Spiotta и соавт. [20] сообщают о сокращении вре­мени выполнения диагностической каротидной ангиографии резидентами по­сле обучения на виртуальном симуляторе, а K.M. Fargen и соавт. [5] отмечали сокра­щение времени выполнения ангиографии и времени флюороскопии.

Таким образом, спектр навыков, кото­рые можно оценивать с помощью симуляционного оборудования во время первич­ной специализированной аккредитации нейрохирургов невелик. Кроме того, осна­щение нейрохирургического аккредитационного центра сопряжено со значитель­ными финансовыми расходами. Согласно J.C. Gasco и соавт. [8], расходы на орга­низацию симуляционной нейрохирурги­ческой лаборатории на медицинском фа­культете Техасского университета (США) составили $341 978, текущие ежегодные расходы на закупку расходных материалов за год составляют $27 876.

Заключение

Грядущий переход с системы серти­фикации специалистов на систему их аккредитации назрел и подкреплен документально приказами Министерства здравоохранения РФ и Федеральным зако­ном "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Однако, учи­тывая особенности нейрохирургической специальности, существует ряд проблем, требующих детального обсуждения:

- нейрохирурги должны проходить аккредитацию только в своей узкой специализации, а не в рамках специ­альности "хирургия";

- необходимо создать четкие критерии оценки практической деятельности врачей, и важнейшими из них следует признать спектр выполняемых нейро­хирургических вмешательств и хирур­гическую активность;

- желательно ввести систему допусков внутри специальности "нейрохирур­гия", основанных на хирургическом опыте конкретного специалиста;

- использование симуляционного обо­рудования при первичной специализи­рованной аккредитации нейрохирургов требует уточнения списка оцениваемых навыков и выделения дополнитель­ного финансирования для оснащения аккредитационных центров.

Литература

1. Горшков М.Д., Колыш А.Л. История симуляционного обучения // Симуляционное обучение в меди­цине. М. : Изд-во Первого МГМУ им. И, М. Сеченова, 2013. С. 11-29.

2. Крылов В.В., Коновалов А.Н., Дашьян В.Г. и др. Состояние нейрохирургической службы Российской Федерации // Нейрохирургия. 2016. № 3. С. 3-44.

3. Bashook P.G., Parboosingh J. Continuing medical education: recertification and the maintenance of competence // BMJ. 1998. Vol. 316. P. 545-548.

4. Dawson D.L., Meyer J., Lee E.S. et al. Training with simulation improves residents' endovascular procedure skills // J. Vasc. Surg. 2007. Vol. 45, N 1. Р. 149-154.

5. Fargen K.M., Arthur A.S., Bendok B.R. et al. Experience with a simulator-based angiography course for neurosurgical residents: beyond a pilot program // Neurosurgery. 2013. Vol. 73, N 1. Р. 46-50.

6. Francis H.W., Malik M.U., Diaz V.V. et al. Technical skills improve after practice on virtual-reality temporal bone simulator // Laryngoscope. 2012. Vol. 122, N 6. Р. 1385-1391.

7. Fallah A., Ebrahim S., Haji F. et al. Surgical activity of first-year Canadian neurosurgical residents // Can. J. Neurol. Sci. 2010. Vol. 37, N 6. P. 855-860.

8. Gasco G., Holbrook T.J., Patel A. et al. Neurosurgery simulation in residency training: feasibility, cost, and educational benefit // Neurosurgery. 2013. Vol. 73, N 4. P. S39-S45.

9. Gelinas-Phaneuf N.G., Choudhury N., Al-Habib A.R. et al. Assessing performance in brain tumor resection using a novel virtual reality simulator // Int. J. Comput. Assist. Radiol. Surg. 2014. Vol. 9, N 1. P. 1-9.

10. Luciano C., Banerjee P., Lemole G.M. et al. Second generation haptic ventriculostomy simulator using the ImmersiveTouch system // Stud. Health Technol. Inform. 2006. Vol. 119. P. 343-348.

11. Linke R., Leichtle A., Sheikh F. et al. Assessment of skills using a virtual reality temporal bone surgery simulator // Acta Otorhinolaryngol. Ital. 2013. Vol. 33. P. 273-281.

12. Maisonneuve H., Matillon Y., Negri A. et al. Continuing medical education and professional revalidation in Europe: five case examples journal of continuing education in the health professions // J. Contin. Educ. Health Professions. 2009. Vol. 29, N 1. P. 58-62.

13. Nash R., Sykes R., Majithia A. et al. Objective assessment of learning curves for the Voxel-Man TempoSurg temporal bone surgery computer simulator // J. Laryngol. Otol. 2012. Vol. 126, N 7. Р. 663-639.

14. Nguyen N., Eagleson R., de Ribaupierre S. Establishing the validity and reliability of computer-based simulation for cerebral angiography using the Angio Mentor Express // FASEB J. 2013. Vol. 27. P. 959.

15. Omerhodzic I., Tonge M., Matos B. et al. Neurosurgical training programme in selected European countries // Turk. Neurosurg. 2012. Vol. 22, N 3. P. 286-293.

16. Prevedello D.M., Stredney D., Rezai A. Skull base simulators: the evolution of neurosurgical training // CNSQ. 2011. Vol. 12, N 3. Р. 7-8.

17. Reulen H.J., Marz U. 5-years' experience with a structured operative training programme for neurosurgical residents // Acta Neurochir. (Wien). 1998. Vol. 140, N 11. P. 1197-1203.

18. Reulen H.J., Hide R.A., Bettag M. et al. A report on neurosurgical workforce in the countries of the EU and associated states. Task Force "Workforce Planning", UEMS Section of Neurosurgery // Acta Neurochir. (Wien). 2009. Vol. 151, N 6. P. 15-21.

19. Singh H., Kalani M., Acosta-Torres S. et al. History of simulation in medicine: from Resusci Annie to the Ann Myers medical center // Neurosurgery. 2013. Vol. 73. P. S9-S14.

20. Spiotta A.M., Rasmussen P.A., Masaryk T.J. et al. Simulated diagnostic cerebral angiography in neurosurgical training: a pilot program // J. Neurointerv. Surg. 2013. Vol. 5, N 4. Р. 376-381.

21. Yudkowsky R., Luciano C., Banerjee P. et al. Practice on an augmented reality/haptic simulator and library of virtual brains improves residents' ability to perform a ventriculostomy // Simul. Healthc. 2013. Vol. 8, N 1. P. 25-31.

22. Yoshimoto T. Contents and structure of training program. The Japanese proposal // Training in Neurosurgery / H.J. Reulen, H.J. Steiger. New York : Springer, 1997.

23. Zymberg S., Vaz-Guimar es F.F., Lyra M. Neuroendoscopic training: presentation of a new real simulator // Minim. Invasive. Neurosurg. 2010. Vol. 53, N 1. P. 44-46.

24. Zhao Y.C., Kennedy G., Yukawa K. et al. Improving temporal bone dissection using self-directed virtual reality simulation: results of a randomized blinded control trial // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2011. Vol. 144, N 3. Р. 357-364.