Обучение для будущего: подготовка хирургов при лечении заболеваний тазобедренных суставов у подростков. Взгляд из Кембриджа

Мед. образование и проф. развитие. 2017. № 1. С. 31-40.

Еще 600 лет назад хирургия была осо­бым искусством, и успешность той или иной операции во многом зависела от мастерства отдельного врача; в наши дни о безопасности пациента заботится целый коллектив специалистов [1]. Подготовка врачей-хирургов тоже претерпела суще­ственные изменения: раньше она в основ­ном проводилась в формате практики, а те­перь в ее основе лежит компетентностная модель [2, 3]. Несмотря на то что традици­онная модель подготовки врачей-хирургов в формате практики в современных усло­виях по-прежнему работает, в последние два десятилетия наблюдается ее значительное смещение в сторону концепции, согласно которой безопасность хирурги­ческой помощи может быть обеспечена путем приобретения врачом конкретных объективных компетенций [2, 3]. И такое изменение подхода обусловлено рядом причин. Согласно Европейской директиве о рабочем времени (EWTD), сокращение рабочих часов в Великобритании и Европе привело к уменьшению общей продолжи­тельности подготовки специалистов после получения квалификации до получения статуса консультанта (специалиста) с 30 до 6 тыс. часов [4]. 5-кратное уменьшение количества часов привело не только к сокращению хирургической практики врача-интерна в рамках его подготовки, но и к существенной вариабельности количества пациентов с ортопедическими патоло­гиями у конкретного интерна [5-8]. Вме­сте с тем на подготовку врачей-хирургов может косвенно влиять внедрение кон­сультативной помощи с целью улучшения исходов заболеваний у пациентов за счет сокращения количества случаев, в которых врач-интерн может выступать в качестве хирурга, проводящего первичную опера­цию [9]. Наконец еще одним действенным фактором изменений в учебных програм­мах стало постоянное развитие сложных с технической точки зрения хирургических методик с крутыми кривыми обучаемости, например, артроскопии, которая благода­ря некоторым техническим изобретениям получает все более широкое распростра­нение в ортопедической практике [10-12].

Учебная программа по ортопедии

В настоящее время учебная программа по ортопедии в Великобритании вклю­чает 3 основных направления: приклад­ные клинические знания, прикладные клинические навыки, профессиональные и управленческие навыки [13]. В рамках компетентностного подхода к обучению применяют несколько методов оценки на­выков врача в реальных условиях труда, и один из них заключается в оценке способ­ности интерна выполнять определенную процедуру (procedure-based assessment - PBA). Методика PBA позволяет детально оценить знания и навыки при выполнении одной процедуры в 14 разных областях [14]. В рамках программы подготовки рекомен­дуется проходить несколько испытаний в формате PBA с тем, чтобы получить объ­ективное представление об улучшении или ухудшении навыков выполнения конкрет­ной процедуры. Формат PBA также эффек­тивен при оценке прогресса в выполнении определенной процедуры на протяжении всего периода обучения по программе под­готовки в области ортопедии до уровня, необходимого для уверенного выполне­ния процедуры и устранения осложнений в случае их возникновения [14]. Согласно публикуемым в настоящее время данным, такой структурированный компетентностный подход к подготовке врача позволяет ускорить процесс достижения необходи­мой квалификации и расширяет возмож­ности для выявления готовых к кропотли­вой работе стажеров и помощи им [15, 16].

В рамках учебной программы подготов­ки врачей-хирургов активно используются симуляторы для отработки навыков различ­ных процедур, в этом случае стажеры могут получить комментарии как о технических, так и о нетехнических навыках [17]. Уста­новлено также, что такой метод обучения сопровождается повышением эффективно­сти работы в реальной ситуации.

Обучение хирургов-ортопедов на симуляторах и трупном материале

В свете описанной эволюции ортопеди­ческой подготовки Британская ассоциация врачей-ортопедов (BOA) разработала учеб­ную программу по травматологии и орто­педии, в которую включила практическую отработку навыков процедур, в том числе хирургических, на симуляторах в безопас­ной среде при поддержке консультанта [30]. По данным Hoppe и соавт., врачу необхо­димо выполнить как минимум 30 операций по артроскопии тазобедренного сустава, прежде чем ему удастся сократить продол­жительность операции и уменьшить количество осложнений [11]. Кроме того, по результатам анализа серии из 100 операций по артроскопии тазобедренного сустава, выполненных одним хирургом, проведен­ного Konan, Rhee и Haddad, также было установлено, что для улучшения качества операции и сокращения осложнений необ­ходимо выполнить как минимум 30 таких процедур [12].

Продолжительность повышения ква­лификации в области ортопедии в Велико­британии составляет 6 лет, при этом стажер обычно тратит от 6 до 18 мес на цикличе­ское обучение артроскопии тазобедренно­го сустава [13]. В то же время артроскопия тазобедренного сустава - это узкоспе­циализированная область хирургии; такие операции выполняются всего в несколь­ких центрах. Иными словами, время, ко­торое отводится на освоение этой про­цедуры в рамках общей ортопедической подготовки, непропорционально велико. Для достижения прогресса по кривой обу­чаемости стажер, собирающийся осваи­вать артроскопию тазобедренного сустава впоследствии, начальный период обучения преодолевает за пределами операцион­ной [13]. В рамках учебной программы по травматологии и ортопедии предлагаются 3 основных подхода для симуляционного обучения врачей, 2 из них предполагают работу на трупном материале, а еще один - использование симуляторов виртуальной реальности [13]:

1. Обучение хирургической методике в условиях патологоанатомической ла­боратории с последующей симуляцией в условиях "сухой" лаборатории с исполь­зованием сухих костей, моделей и/или симуляторов, по возможности отработка на­выков на трупном материале.

2. Обучение хирургической методике в патологоанатомической лаборатории с последующей симуляцией в условиях "мокрой" лаборатории с использованием подопытных животных и (или) симуляторов, по возможности отработка навыков на трупном материале.

3. Симуляционная отработка практиче­ских навыков с использованием моделей и симуляторов с реализацией различных сценариев симуляции.

Было проведено несколько исследова­ний по валидации симуляторов виртуаль­ной реальности для отработки навыков артроскопии и других "сухих" методов си­муляции и установлена зависимость между опытностью хирурга и качеством его рабо­ты на симуляторе. Оценивали такие базо­вые хирургические навыки, как сверление, фиксация перелома тазобедренного суста­ва, сложного суставного перелома, а также артроскопия коленного и плечевого су­става [18-25]. Исследований, результаты которых свидетельствуют о возможном переносе этих навыков в операционную, меньше, однако полученные в них данные носят обнадеживающий характер [25-27].

Преимущество симуляционного обу­чения врачей заключается в безопасности реальных пациентов во время обучения. Опрос 159 пациентов показал, что все они были бы против, если бы хирург, проводя­щий у них операцию, ранее не проходил обучение на симуляторе, а 94% опрошен­ных считают, что отработка навыков на си-муляторе - обязательный этап подготовки для врачей-хирургов [28].

Симуляция на трупном материале соз­дает у врача ощущение реальной операции, обеспечивая максимальную реалистич­ность условий, в которых отрабатываются навыки или процедуры. Кроме того, по данным недавно проведенного исследова­ния Chambers и соавт., отработка навыков артропластики на трупном материале существенно повышает уверенность у врачей при последующих выполнениях операции [29]. При обучении трупный материал можно использовать наряду со симуляторами для улучшения качества подготовки стажеров и повышения эффективности выполнения ими специфической и слож­ной хирургической процедуры или задачи.

Кривая обучаемости для каждой про­цедуры своя, имеются данные о мини­мальном количестве процедур для улучше­ния кривой обучаемости по конкретным процедурам. Price и соавт. сообщают, что для достижения профессионализма вра­чу необходимо выполнить 170 операций по артроскопии коленного сустава либо на протяжении своей профессиональной деятельности посещать курсы повышения квалификации, на которых для отработки навыков используют трупный материал и симуляторы, потратив достаточно много времени для обучения по хорошо зареко­мендовавшей себя программе специали­зации.

История артроскопии тазобедренного сустава и кембриджский курс по этой теме

Заслуга в проведении первой операции по артроскопии тазобедренного сустава в Великобритании принадлежит Р.Н. Виллару, в прошлом военному хирургу Осо­бой воздушной службы Великобритании (SAS). В середине 1980-х гг. после перепи­ски с Дж. Гликом и Р. Хоукинсом Виллар продолжил начатую успешной операцией в Кембридже серию операций по артроскопии тазобедренного сустава на этой сторо­не Атлантики. Впоследствии он основал Международное общество по вопросам артроскопии тазобедренного сустава и стал его первым президентом. Его учебник, изданный в 1992 г. [31], стал первым по­собием по указанной теме - благодаря своей увлеченности и преподавательско­му таланту Р. Виллар смог вдохновить спе­циалистов на более широкое применение малоинвазивных методов хирургического лечения тазобедренного сустава в Велико­британии. Он по-прежнему практикует, продолжает преподавать и публикует рабо­ты о своей методике.

Первый автор статьи получил назначе­ние в клинику Адденбрук для продолжения работы над разработкой методики артроскопии тазобедренного сустава в 2007 г., и за прошедшие с того момента 9 лет спектр помощи молодым людям с заболеваниями тазобедренного сустава постепенно рас­ширился. В настоящее время здесь при­нимают молодых пациентов с проблемами в области тазобедренных суставов со всей восточной территории Англии и Север­ной Ирландии, разработаны стандартные маршруты их ведения. Главная причина роста потока пациентов заключается в спо­собности больницы оказать высококаче­ственную помощь, а также в значительной нехватке в регионе квалифицированных хирургов, владеющих данной методикой. Для устранения этой проблемы Кембридж­ский университет разработал курс специа­лизации по хирургическому лечению тазо­бедренных суставов, который в настоящее время играет важную роль в подготовке врачей-хирургов.

Первый Кембриджский курс специали­зации по хирургическому лечению тазобе­дренных суставов (Cambridge Hip Course) в Великобритании был проведен в дека­бре 2015 г. в центре подготовки врачей- хирургов Evelyn Cambridge Surgical Training Centre (ECSTC) [32] под руководством первого автора данной статьи и препода­вателей соответствующего профиля, при­глашенных со всей Великобритании и Ев­ропы. Обучение на курсе осуществлялось с применением двойного подхода к отра­ботке навыков проведения артроскопических операций и артропластики: как на симуляторах, так и на трупном материале. ECSTC - это передовая учебная лаборато­рия с возможностью использования труп­ного материала при обучении хирургов малоинвазивным хирургическим методам и методам открытых операции [32]. Центр создан для моделирования условий опе­рационной, в нем есть 10 операционных станций, полностью оснащенных аудио­визуальным оборудованием, освещением и операционным микроскопом для созда­ния условий, максимально приближенных к работе в реальной операционной.

Курс был разделен на 2 дня. Первый день был посвящен артроскопии тазобе­дренного сустава, второй - артропластике тазобедренного сустава. Обучение прово­дилось под тщательным контролем пре­подавателей, по одному преподавателю на двух стажеров, в рамках отработки навы­ков в условиях "мокрой" лаборатории и на симуляторах стажерам были зачитаны не­большие лекции.

Кроме того, каждому участнику была предоставлена возможность отработать навыки проведения операции по артроскопии тазобедренного сустава на но­вом симуляторе Simbionix Arthro Mentor (Simbionix Ltd, Кливленд, штат Огайо), а после занятий в "мокрой" лаборатории оценить собственный успех (рис. 1-4). С помощью этого нового симулятора вир­туальной реальности с тактильной обрат­ной связью стажеры ознакомились с базо­вой визуализацией тазобедренного сустава, после чего перешли к базовому исследова­нию с помощью зонда (рис. 5, 6).

Была разработана особая структура курса с учетом принципов действующей в Велико­британии учебной программы по подготовке хирургов-ортопедов. Первый день курса был посвящен артроскопии тазобедренного су­става. Сначала стажерам зачитали лекции об оценке боли в тазобедренном суставе у мо­лодых пациентов и соответствующем обсле­довании, импинджемент-синдроме тазобе­дренного сустава, показаниям к проведению артроскопии, протоколам реабилитации и стратегиям восстановления тазобедрен­ного сустава. После этого были проведены занятия в "мокрой" лаборатории с акцентом на подготовке пациента к артроскопии тазо­бедренного сустава, установке порта и оцен­ке центрального и периферического отдела. Таким образом, у участников была возмож­ность не только приобрести практический опыт проведения артроскопии тазобедрен­ного сустава под контролем специалиста, но и попробовать выполнить некоторые широко применяемые процедуры: напри­мер, удаление внутрисуставных тел из тазо­бедренного сустава, хондропластику и уда­ление очага cam-деформации. В конце дня во время обеда участники в неформальной обстановке обсудили полученную в течение дня информацию.

Второй день курса был посвящен артропластике тазобедренного сустава. Были за­читаны небольшие лекции по конкретным темам: биомеханике тазобедренного суста­ва, методикам цементирования, подготовке бедренной кости и вертлюжной впадины, а также различным методикам хирурги­ческого вмешательства на тазобедренном суставе. Участникам снова была предостав­лена возможность выбрать хирургическую методику для практической отработки на трупном материале под контролем препода­вателей. Благодаря этому стажер мог скор­ректировать учебный опыт в соответствии со своими запросами, имея при этом массу возможностей для получения технической консультации, а также комментариев и советов по выбранной хирургической мето­дике. Участники также могли попробовать свои силы в имплантации настоящих про­тезов с помощью визуализации сверхвысо­кого разрешения. В конце курса участники обсудили представленные в различных реес­трах исходы операций по артропластике та­зобедренного сустава и будущие разработки в этой области.

Критерием выбора преподавателей был не только их опыт в указанной сфере, но и способность создать доступную и кон­центрированную среду с учетом учебных запросов участников и отвечать на вопро­сы на протяжении всего курса. Благодаря отработке навыков артроскопии тазобе­дренного сустава на симуляторах в начале и в конце курса участники могли оценить прогресс, которого им удалось достичь при работе с трупным материалом.

Это курс является примером эффектив­ной симуляционной подготовки врачей-хирургов в соответствии с принципами разработанной BOA учебной программы. Участников сначала в формате лекций и телетрансляции из "мокрой" лаборато­рии ознакомили с анатомическими и техническими аспектами различных хирурги­ческих процедур, после чего они перешли к отработке хирургических навыков на симуляторах виртуальной реальности и труп­ном материале. Такой структурированный подход к обучению и значительный пре­подавательский состав позволил стажерам реализовать свои образовательные задачи, и это подтверждается тем, что подавляю­щее большинство отзывов участников кур­са были положительными.

Несмотря на мощный фундамент в виде разработанной учебной программы, про­ведение таких курсов по-прежнему сопро­вождается рядом трудностей. При общей убежденности преподавателей и стаже­ров в неоценимости таких курсов пока крайне мало сведений о влиянии курса на эффективность работы прошедших по­добное обучение врачей в условиях реальной клинической практики [33]. С учетом высокой стоимости программ подготовки с использованием трупного материала об­разовательные органы, скорее всего, будут запрашивать соответствующие данные для обоснования дополнительных расходов на масштабную реализацию подобных кур­сов. Наличие такого регионального центра, как ECSTC, для реализации программ под­готовки врачей всех специальностей с ис­пользованием трупного материала поможет уменьшить такие расходы и обеспечит до­статочный доступ к таким программам для стажеров во всех центрах региона. В буду­щем разработка высококачественного хи­рургического симулятора с возможностью ввода индивидуальных данных о пациенте позволит стажеру провести виртуальную процедуру до реальной операции, что улуч­шит ее исход [17].

Заключение

Система подготовки врачей-хирургов претерпела существенные изменения, в частности продолжительность подготов­ки заметно сократилась. Внедрение компетентностного подхода заложит фундамент для проведения узконаправленных курсов подготовки по отдельным хирургическим процедурам, например, по артроскопии тазобедренного сустава - узкоспециали­зированной области ортопедии. Отработ­ка навыков на трупном материале и симуляторах, как описано в данной статье, способствует более заметному прогрессу в обучении по кривой обучаемости, что повышает безопасность пациентов. Высо­ка вероятность того, что роль таких курсов в устранении пробелов в клиническом практике при подготовке узких специали­стов будет расти.

Конфликт интересов

Не заявлен.

Благодарность

Авторы хотели бы поблагодарить за поддержку всех членов преподавательско­го состава курса: доктора Nicholas Bonin, доктора Emmanuel Audenaert, Johan Witt, Sanjeev Patil, Ajay Malviya, профессора Tim Board, Tony Andrade, Tom Pollard, Graham Keene и профессора Andrew MacCaskie. Авторы также хотели бы поблагодарить за помощь в проведении курса компанию Simbionix, Smith & Nephew и ECSTC.

Литература/References

1. No authors cited. The changing face of surgery: how the operation became an art form. URL: https://www.rcseng.ac.uk/news/the-changing-face-of-surgery-how-the-operation-became-an-art-form#.V1yspldX_FJ. (date of access 11 June 2016) 2. Halsted W. The training of surgeons // Bull. Johns Hopkins Hosp. 1904. Vol. 15. P. 267-275.

3. Barnes R.W. Surgical handicraft: teaching and learning surgical skills // Am. J. Surg. 1987. Vol. 153. P. 422-427.

4. Luther A., Hart C., Mann C., Kang P. The European Working Time regulations: time for change? // Ann. R. Coll. Surg. Engl. Suppl. 2014. Vol. 96. P. 86-88.

5. Elbadrawy M., Majoko F., Gasson J. Impact of Calman system and recent reforms on surgical training in gynaecology // J. Obstet. Gynaecol. 2008. Vol. 28. P. 474-477.

6. Connors R.C., Doty J.R., Bull D.A. et al. Effect of work-hour restriction on operative experience in cardiothoracic surgical residency training // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009. Vol. 137. P. 710-713.

7. Bates T., Cecil E., Greene I. The effect of the EWTD on training in general surgery: an analysis of electronic logbook records // Ann. R. Coll. Surg. Engl. Suppl. 2007. Vol. 89. P. 106-109.

8. Gil J.A., Daniels A.H., Weiss A.P. Variability in surgical case volume of orthopaedic surgery residents: 2007 to 2013 // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2016. Vol. 24. P. 207-212.

9. Shakerian R., Thomson B.N., Gorelik A., Hayes I.P. et al. Outcomes in emergency general surgery following the introduction of a consultant-led unit // Br. J. Surg. 2015. Vol. 102. P. 1726-1732.

10. Lee Y.K., Ha Y.C., Hwang D.S., Koo K.H. Learning curve of basic hip arthroscopy technique: CUSUM analysis // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2013. Vol. 21. P. 1940-1944.

11. Hoppe D.J., de Sa D., Simunovic N. et al. The learning curve for hip arthroscopy: a systematic review //Arthroscopy. 2014. Vol. 30. P. 389-397.

12. Konan S., Rhee S.J., Haddad F.S. Hip arthroscopy: analysis of a single surgeon's learning experience // J. Bone. Joint Surg. Am. 2011. Vol. 93-A, suppl. 2. P. 52-56.

13. No authors cited. Training Standards Committee of the British Orthopaedic Association. Specialist training in trauma and orthopaedics curriculum. August 2015. URL: https://www.iscp.ac.uk/static/public/syllabus/syllabus_to_2015.pdf. (date of access 21 October 2016) 14. No authors cited. Procedure based assessment (PBA). https://www.iscp.ac.uk/curriculum/surgical/assessment_pba.aspx. (date of access 21 October 2016) 15. McAlinden M.G., Dougherty P.J. Reply to the Letter to the Editor: orthopaedic education in the United Kingdom // Clin. Orthop. Relat. Res. 2014. Vol. 472. P. 3237-3238.

16. Nousiainen M.T., McQueen S.A., Ferguson P. et al. Simulation for teaching orthopaedic residents in a competency-based curriculum: do the benefits justify the increased costs? // Clin. Orthop. Relat. Res. 2016. Vol. 474. P. 935-944.

17. Aggarwal R., Darzi A. Technical-skills training in the 21st century // N. Engl. J. Med. 2006. Vol. 355. P. 2695-2696.

18. Jacobsen M.E., Andersen M.J., Hansen C.O., Konge L. Testing basic competency in knee arthroscopy using a virtual reality simulator: exploring validity and reliability // J. Bone Joint Surg. Am. 2015. Vol. 97-A. P. 775-781.

19. Martin K.D., Belmont P.J., Schoenfeld A.J. et al. Arthroscopic basic task performance in shoulder simulator model correlates with similar task performance in cadavers // J. Bone Joint Surg. Am. 2011. Vol. 93-A. P. e1271-e1275.

20. Pollard T.C., Khan T., Price A.J. et al. Simulated hip arthroscopy skills: learning curves with the lateral and supine patient positions: a randomized trial // J. Bone Joint Surg. Am. 2012. Vol. 94-A. P. e68.

21. Froelich J.M., Milbrandt J.C., Novicoff W.M., Saleh K.J. et al. Surgical simulators and hip fractures: a role in residency training? // J. Surg. Educ. 2011. Vol. 68. P. 298-302.

22. Blyth P., Stott N.S., Anderson I.A. A simulation-based training system for hip fracture fixation for use within the hospital environment // Injury. 2007. Vol. 38. P. 1197-1203.

23. Yehyawi T.M., Thomas T.P., Ohrt G.T. et al. A simulation trainer for complex articular fracture surgery // J. Bone Joint Surg. Am. 2013. Vol .95-A. P. e92.

24. Vankipuram M., Kahol K., McLaren A., Panchanathan S. A virtual reality simulator for orthopedic basic skills: a design and validation study // J. Biomed. Inform. 2010. Vol. 43. P. 661-668.

25. Howells N.R., Gill H.S., Carr A.J., Price A.J. et al. Transferring simulated arthroscopic skills to the operating theatre: a randomised blinded study // J. Bone Joint Surg. Br. 2008. Vol. 90-B. P. 494-499.

26. Rebolledo B.J., Hammann-Scala J., Leali A., Ranawat A.S. Arthroscopy skills development with a surgical simulator: a comparative study in orthopaedic surgery residents // Am. J. Sports Med. 2015. Vol. 43. P. 1526-1529.

27. Sugand K., Akhtar K., Khatri C., Cobb J. et al. Training effect of a virtual reality haptics-enabled dynamic hip screw simulator // Acta Orthop. 2015. Vol. 86. P. 695-701.

28. Akhtar K., Sugand K., Sperrin M. et al. Training safer orthopedic surgeons. Construct validation of a virtual-reality simulator for hip fracture surgery // Acta Orthop. 2015. Vol. 86. P. 616-621.

29. Deehan D.J., Gillinder S., Holland J. Cadaveric surgical training improves surgeon confidence // Bull. R. Coll. Surg. Engl. 2015. Vol. 97. P. E1-E4.

30. Price A.J., Erturan G., Akhtar K. et al. Evidence-based surgical training in orthopaedics: how many arthroscopies of the knee are needed to achieve consultant level performance? // Bone Joint J. 2015. Vol. 97-B. P. 1309-1315.

31. Villar R.N. Hip Arthroscopy. Oxford : CRC Press, 1992.

32. No authors cited. The Evelyn Cambridge Surgical Training Centre. URL: http://www.cambridgesurgicaltraining.co.uk. (date of access 21 October 2016) 33. Gilbody J., Prasthofer A.W., Ho K., Costa M.L. The use and effectiveness of cadaveric workshops in higher surgical training: a systematic review // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2011. Vol. 93. P. 347-352.

Рецензирование