Эффективность практической подготовки нейрохирургических кадров в условиях симуляционного центра

Резюме 

Цель - разработать показатели, позволяющие проводить мо­ниторинг эффективности функционирования и оценивать ра­боту по обучению нейрохирургических кадров на базе симуляционных центров различного уровня.

Материал и методы. Проведен анализ деятельности 2 симуляционных центров, на базе которых проводили обучение ней­рохирургов. Исследование проводилось с использованием 13 показателей, характеризующих эффективность деятельно­сти центра, качество и практическую значимость обучения.

Результаты. За 48 мес на базе симуляционного центра I уровня прошли обучение 84 врача, было выполнено 199 симуляций нейрохирургических вмешательств. За 7 мес на базе симуляционного центра II уровня обучено 52 врача, выполнивших 205 имитаций нейрохирургических вмешательств. Прогресс в освоении практических навыков отметили 70-78% слушате­лей, реализовать свою потребность в обучении удалось 95,4% врачей. Степень удовлетворенности полученных навыков как высокую оценили 89% слушателей, практическую значимость симуляционного обучения как достаточную отметили 92%.

Заключение. В многопрофильном центре появляется возмож­ность увеличить количественные показатели за счет реализа­ции учебных программ по различным медицинским дисципли­нам. При оценке деятельности по подготовке врачей в рамках одной специальности важны показатели, характеризующие до­ступность симуляционной модели и учебного оборудования во время учебного курса для конкретного обучаемого.

Ключевые слова: • симуляция • нейрохирургия • обучение • эффективность

Мед. образование и проф. развитие. 2016. № 4. С. 56-63.

Количество учебных симуляционных центров по подготовке врачей-нейрохирургов невелико, а данные о мето­дике их организации и функционирования крайне скудны. Большинство таких цен­тров носит временный характер. Их ор­ганизуют на базе крупных медицинских учреждений (университетов, научных ин­ститутов) на период проведения мастер-класса (workshop) по той или иной темати­ке, как правило, при финансовом участии фирм - производителей медоборудования, хирургических инструментов и расходных материалов. Количество постоянно функ­ционирующих центров, носящих название scullbaselaboratory и микронейрохирурги­ческих лабораторий, невелико.

При организации симуляционного цен­тра, по мнению М.Д. Горшкова [1], необ­ходимо определить его уровень: базовый (областного значения), ведущий (окруж­ного значения) или высший (федерального значения). Уровень центра определяет его мощность и расходы на его организацию: сумма затрат на запуск центра базового (I) уровня составит около 30 млн руб., веду­щего (II) уровня - 25-150 млн руб., высше­го (III) уровня - 100-500 млн руб. Учитывая особенности организации симуляционного обучения по различным медицинским спе­циальностям, рациональным следует считать деление симуляционных центров на узко­специализированные и многопрофильные.

Кроме того, важно выработать крите­рии для оценки деятельности симуляционных центров. Данный вопрос практи­чески не освещен в доступной литературе. Н.Б. Шубина и соавт. [2] предлагают про­водить мониторинг деятельности центра по различным педагогическим и экономи­ческим показателям, оценивая также удо­влетворенность слушателей пройденным обучением.

Цель исследования - разработка пока­зателей, позволяющих проводить монито­ринг эффективности функционирования и оценку работы по обучению нейрохирур­гических кадров на базе симуляционных центров различного уровня.

Материал и методы

Работа по симуляционному обучению нейрохирургических кадров проводилась авторами с ноября 2011 г. по октябрь 2015 г. на базе специализированной на обучении нейрохирургов симуляционно-тренинговой лаборатории РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, отвечающей требо­ваниям симуляционного центра I уровня по классификации М.Д. Горшкова [1]. Ла­боратория имела площадь 81 м2 и включала 3 имитационных кабинета. В лаборатории были созданы условия для проведения кадаверных диссекций, отработки микро­хирургических навыков, учебных опера­ций на трупном материале животных, был установлен симулятор эндоваскулярных вмешательств VIST фирмы "Mentice". Основной контингент обучающихся - ординаторы по специальности "нейро­хирургия", проводилось также обучение врачей-нейрохирургов городских больниц и травматологов районных больниц Ле­нинградской области в рамках циклов те­матического усовершенствования.

С ноября 2015 г. по май 2016 г. работа была продолжена на базе многопрофиль­ного Центра симуляционного образования МГМСУ им. А.И. Евдокимова, отвечаю­щего требованиям симуляционного центра II уровня по классификации Горшкова [1]. Центр занимает площадь более 500 м2. Учебные помещения включают 3 учебных класса на 20 мест для проведения теоретических занятий, 1 модульный учебный класс для проведения мастер-классов, 5 тематических имитационных кабинетов. Контингент обучающихся в Центре симуляционного образования был представлен студентами университета, ординаторами по специальности "нейрохирургия", практи­кующими врачами-нейрохирургами и челюстно-лицевыми хирургами, проходящи­ми обучение на мастер-классах.

Для оценки эффективности работы симуляционного центра использовали 8 по­казателей:

1) количество обучающихся в течение учебного года (КО);

2) количество нейрохирургов (ординато­ров и врачей), обучающихся на симуляционном курсе в течение учебного года (КОнх);

3) количество навыков, обучение кото­рым было включено в программу симуляционного курса на учебный год (КН);

4) количество навыков по профилю "нейрохирургия", обучение которым было включено в программу симуляционного курса на учебный год (КНнх);

5) количество симуляций хирургиче­ских вмешательств, выполненных всеми слушателями в течение учебного года (КС);

6) количество симуляций хирурги­ческих вмешательств, выполненных слушателями-нейрохирургами (ординато­рами и врачами) в течение учебного года (КСнх);

7) коэффициент оптимальности (k);

8) оптимальное количество обучаемых-нейрохирургов на симуляционном курсе в течение учебного года (КОопт).

Показатель КОопт указывал оптималь­ное количество слушателей-нейрохирургов, проходящих симуляционный курс, которое должно обучаться в течение учебного года, исходя из реальных условий, в которых функционирует учебный центр и соотношения 1 обучаемый:1 симуляционная ма-нипуляция:1 симуляционная модель. Он рассчитывался по формуле:

Контроль качества и практической зна­чимости пройденного обучения проводили по 3 показателям:

1) коэффициент удовлетворенности пройденным обучением (КУД);

2) коэффициент практической значи­мости симуляционного обучения (КПЗ);

3) коэффициент качества обучения (ККО).

В конце второго года ординатуры всем прошедшим обучение на симуляционном курсе предоставляли для заполнения анке­ту из 10 вопросов, направленных на оценку качества учебного процесса. Слушателям предлагали на основании полученного в процессе обучения клинического опыта оценить по 5-балльной шкале соответствие программы курса и уровня преподавания и оснащения учебных классов запросам практического здравоохранения, соответ­ствие используемых моделей и оборудова­ния реальной обстановке операционной. На основании данных анкетирования рас­считывали: КУД как отношение суммы баллов всех пунктов анкеты и цифры 50, выраженное в процентах; КПЗ симуляционного обучения как отношение суммы баллов 1-5-го пунктов анкеты и цифры 25, выраженное в процентах; ККО как от­ношение баллов 6-10-го пунктов анкеты и цифры 25, выраженное в процентах. Це­левое значение коэффициентов удовлетво­ренности, практической значимости и ка­чества учебного процесса было принято по аналогии с коэффициентом теоретическо­го усовершенствования - ≥70%.

Контроль эффективности симуляционного обучения проводили, определяя 2 показателя:

- индекс прогресса (ИПР);

- коэффициент реализации (КРЦ).

Уровень освоения практических навы­ков оценивали по Physician Performance Diagnostic Inventory Scale (PPDIS) [2] пу­тем представления испытуемым для за­полнения одновременно с контрольным тестированием специальной анкеты. Ан­кета содержала 6 разделов, посвященных наиболее важным для освоения ординато­рами практическим навыкам (трепанация черепа по типу trauma-flap, птериональный доступ, трепанация задней черепной ямки, корпородез в шейном отделе позвоночни­ка, ламинэктомия и транспедикулярная фиксация в поясничном отделе позвоноч­ника, поясничная микродискэктомия). По каждому разделу курса обучавшемуся врачу предлагали оценить свой уровень владения данным профессиональным на­выком до и после обучения (по шкале от 0 до 4), а также степень удовлетворенно­сти своей потребности в практическом освоении данного навыка и возможность, предоставляемую курсом (по шкале от 0 до 4). На основании данных анкетирова­ния для каждого слушателя рассчитывали 2 показателя: ИПР и КРЦ. ИПР показывал наличие у обучаемого положительной ди­намики в освоении практического навыка и рассчитывался как разница между значе­нием уровня владения навыком после и до прохождения курса. ИПР имеет 3 варианта значений: 0 = нет прогресса, 1 = прогресс, 2 = значительный прогресс. КРЦ по­казывал, насколько слушателю удалось реализовать свои потребности в обуче­нии в условиях симуляционного курса. Значение коэффициента варьировало от 0 до 100%.

Результаты

За 48 мес на базе симуляционного цен­тра в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова про­шли обучение 84 врача, ординаторы состави­ли 82%. Показатели КО, КОнх, КНнх, КС, КСнх за указанный период (с 2011 по 2015 г.) имели тенденцию к постепенному росту, что указывало на эффективность проводи­мой работы (рис. 1). В 2015-2016 гг. отме­чено падение показателей, связанное как с сокращением расходов учреждения на обучение, так и с прекращением функцио­нирования курса в середине учебного года.

За отчетный период слушателями симуляционного курса было выполнено 199 симуляций нейрохирургических вме­шательств: 149 на черепе и головном мозге, 40 на позвоночнике, 1 на периферических нервах и 6 имитаций микрохирургических вмешательств на сосудах.

КОопт и коэффициент оптимальности k в центре были подвержены незначитель­ны колебаниям, поскольку за указанный период финансирование работы и возмож­ности центра существенно не менялись (см. таблицу).

За 7 мес на базе симуляционного цен­тра МГМСУ им. А.И. Евдокимова прошли обучение 819 слушателей: студенты соста­вили 94%, врачи - 6%. Данные о КОопт и соотношении реального и оптимального количества обучаемых (k) представлены в таблице.

За отчетный период слушателями симуляционного центра выполнено 1546 си­муляции медицинских вмешательств, из них 205 по профилю "нейрохирургия": 114 имитаций операций на черепе и головном мозге, 75 симуляций микрохирургических вмешательств на сосудах, 16 имитаций хи­рургических вмешательств на позвоночни­ке. Количество нейрохирургических навыков, включенных в программу обучения за указанный период (КНнх), составило 26: техника выполнения основных нейрохи­рургических доступов, основных краниобазальных доступов, наложения микроана­стомоза по типу "конец в конец", "конец в бок", "бок в бок", наложения микроана­стомоза in situ, по типу реанастомозирования, реимплантации в 3 сосудистых бас­сейнах головного мозга, черепно-лицевого остеосинтеза при черепно-мозговой травме.

Качество и практическая значимость симуляционного обучения оценены по результатам анкетирования 36 ординато­ров. Количество абсолютно удовлетво­ренных обучением (КУД = 100%) и совсем неудовлетворенных (КУД<70%) было не­велико - по 2 (5,5%). Подавляющее боль­шинство слушателей оценили степень удовлетворенности как высокую (КУД> 70%) - 32 (89%). Большинство ординато­ров оценили практическую значимость пройденного симуляционного обучения как достаточную (КПЗ≥70%) - 33 (92%). Анализ оценки общего качества обучения (преподавания и организации учебного процесса) также показал его приемлемый уровень (ККО≥70%) по результатам анке­тирования 33 (92%) человек.

Эффективность симуляционного обуче­ния и его качество были изучены по результа­там анкетирования 55 ординаторов. Резуль­таты оценки ординаторами собственного прогресса в освоении 6 практических навы­ков представлены на рис. 2. Из представлен­ных на нем данных следует, что большинство (70-78%) слушателей отмечают прогресс (ИПР>1) в освоении практических навыков. Соотношение успешных/неуспешных обу­чаемых мало зависит от навыка. Реализовать свою потребность в обучении (КРЦ≥50%) удалось абсолютному большинству (95,4%) обучающихся.



Обсуждение

Деление симуляционных центров по занимаемым площадям и затратам на ор­ганизацию и функционирование не дает представления об их эффективности.

Оценка деятельности центра по экстен­сивным показателям (количество слуша­телей, количество отрабатываемых на­выков и т.п.) в первую очередь позволяет судить об объеме проводимой работы, но не сравнивать крупные учебные центры и небольшие симуляционные лаборато­рии. Очевидно, что крупный центр дает возможность обучать большее количе­ство слушателей, реализовывать учебные программы по нескольким медицинским дисциплинам. Однако при оценке экстен­сивных показателей работы центра в дина­мике их постепенный рост свидетельствует об эффективном планировании учебной деятельности и рациональном использова­нии материально-технической базы.

Для наиболее полной оценки эффек­тивности работы симуляционного центра необходимо использовать интенсивные показатели качества обучения. Основной инструмент - анонимное анкетирование обучающихся.

Качество симуляционного обучения является интегративным понятием, включающим удовлетворенность слушателей условиями проведения учебного процесса и работой преподавателей, а также прак­тическую значимость полученных знаний и навыков. Анализ данных показателей необходим для планирования дальней­шей работы, выявления и исправления дефектов организации обучения коррек­ции учебной программы. При оценке деятельности симуляционного центра по подготовке врачей в рамках одной специ­альности важны показатель оптимального количество обучаемых (КОопт) и коэф­фициент оптимальности (k). Показатель КОопт характеризует реальную мощность симуляционного центра в обучении спе­циалистов и прямо пропорционально связан с его общей мощностью. Коэффи­циент k напрямую не связан с экстенсив­ными показателями центра и определяет­ся только доступностью симуляционной модели и учебного оборудования во время учебного курса для конкретного обучаемо­го. Особенностью симуляционного обу­чения нейрохирургов является широкое использование в качестве учебной модели биологического материала человека и до­рогостоящего оборудования (техноскопы, моторные системы). Реалии отечествен­ного здравоохранения (невысокая пла­тежеспособность врачей, трудности при обеспечении учебного процесса трупным материалом, ограниченные возможности со стороны фирм-организаторов) не по­зволяют отказаться от групповой работы с моделью даже в условиях крупного учеб­ного центра. Пока решить данную пробле­му может только намеренное ограничение количества обучающихся.

В ряде хирургических специальностей (лапароскопической хирургии и гинеко­логии) технически можно проводить объ­ективную оценку степени овладения мануальными навыками с использованием виртуальных симуляторов. В нейрохирур­гии, где пока единственной адекватной симуляционной моделью является биологиче­ский материал, оценка полученных навыков осуществима только в условиях клиники. Исследовать индивидуальный прогресс при освоении той или иной манипуляции в условиях лаборатории можно только на основании данных анкетирования. Очевид­ным недостатком данной методики являет­ся субъективность самооценки. Повысить объективность оценки мануальных навыков слушателя позволяет использование специ­альных шкал, а также сравнение результатов самооценки своих возможностей врачом до и после прохождения обучения. Анализ дан­ных показателей полезен для планирования дальнейшей работы центра и для коррекции учебных планов. Низкие показатели про­гресса в освоении навыка и реализации по­требности в обучении указывают на дефекты в организации обучения, хотя могут свиде­тельствовать и о низком уровне мотивации обучающихся. Как правило, это подтверж­дают низкие показатели удовлетворенности пройденным обучением.

Заключение

Анализ предложенных для оценки эф­фективности симуляционного центра пока­зателей позволяет сравнить различные учеб­ные базы не только с позиций занимаемой площади, оснащенности, финансовых за­трат, но и по интенсивности работы, полно­те использования имеющейся материально-технической базы. Это особенно важно в связи с высокой стоимостью симуляционного обучения, объективными сложностями обеспечения учебного процесса симуляционными моделями и оборудованием.

Использование показателей прогрес­са и самореализации, а также коэффи­циентов качества и практической значи­мости обучения позволяют судить как об организации учебного процесса, работе преподавателей, так и о заинтересован­ности и мотивации слушателей. Эффек­тивная практическая подготовка врача-нейрохирурга к оказанию хирургической помощи пациентам возможна только при наличии мотивации врача к обуче­нию, а также условий, обеспечивающих реализацию имеющейся потребности в освоении мануального навыка (доступ­ность симуляционной модели и учебного оборудования, контакт с преподавателем, максимально возможная реалистичность симуляции).

Литература

1. Горшков М.Д. Вопросы классификации симуляционного обучения // Симуляционное обучение в ме­дицине. М. : Изд-во Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 2013. С. 54-73.

2. Шубина Л.Б., Грибков Д.М. Вопросы организации симуляционного центра // Симуляционное обуче­ние в медицине. М. : Изд-во Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 2013. С. 74-79.

3. Gasco G., Holbrook T.J., Patel A. et al. Neurosurgery simulation in residency training: feasibility, cost, and educational benefit // Neurosurgery. 2013. Vol. 73, N 4. P. S39-S45.

Рецензирование