Переход на новую систему допуска к медицинской деятельности: аккредитация и непрерывное медицинское образование

РезюмеВ статье обсуждается актуальная тема в системе медицинского образования в России - переход к непрерывному медицинскому образованию и внедрение процедуры аккредитации. Уже с 2021 г. аккредитация медицинских специалистов на основе системы непрерывного медицинского образования станет единственной процедурой допуска к осуществлению медицинской деятельности. Однако пока этот процесс лишь на старте, а вокруг данной темы уже образовалось немало слухов, мифов и заблуждений. Цель данной статьи - изложить ключевые моменты, связанные с изменениями в сфере высшего медицинского и фармацевтического образования, которые будут происходить в ближайшие 5 лет.

Ключевые слова:• непрерывное медицинское образование • аккредитация медицинских специалистов • медицинское и фармацевтическое образование • допуск к профессиональной деятельности

Мед. образование и проф. развитие. 2016. № 4. С. 12-18.

Изменения в системе медицинского и фармацевтического образования и допуска к профессиональной деятельно­сти, связанные с поэтапным вступлением в силу различных статей Федерального за­кона № 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в ме­дицинском сообществе вызывают множе­ство противоречивых слухов, часто - не­приятие, но, к счастью, большая часть медработников воспринимает изменения с энтузиазмом, понимая, что существую­щая сегодня система дополнительного профессионального образования (ДПО) не удовлетворяет потребности в получении новых знаний, стала громоздкой и неудоб­ной для всех участников.

В этой статье мы постараемся развеять часть мифов, окружающих внедрение не­прерывного медицинского образования (НМО) и переход на аккредитацию специ­алистов. Пожалуй, главным заблуждением, распространившимся в медицинском со­обществе, является перенос сроков пере­хода на аккредитацию специалиста.

Аккредитация специалиста

Действительно, 31 декабря 2015 г. был принят Федеральный закон № 389 ("О вне­сении изменений в отдельные законода­тельные акты Российской Федерации"), который внес ряд изменений в № 323-ФЗ и № 273-ФЗ ("Об образовании в Россий­ской Федерации"), в том числе выдача сер­тификатов специалистов, дающих право на осуществление профессиональной дея­тельности, была пролонгирована до 2021 г., но в то же время предусмотрен поэтапный переход к процедуре аккредитации и уста­новлены полномочия Минздрава России по регулированию процедуры аккредита­ции и этапности перехода на нее. В свою очередь, 25 февраля 2016 г. Минздрав опу­бликовал приказ № 127 "Об утверждении сроков и этапов аккредитации специалистов, а также категорий лиц, имеющих ме­дицинское, фармацевтическое или иное образование и подлежащих аккредитации специалистов".

Согласно этому приказу, с 1 января 2016 г. по 1 января 2021 г. все специалисты (медицинские и фармацевтические работ­ники), работающие в системе здравоохра­нения, в последний раз получат возмож­ность пройти повышение квалификации с последующей сдачей сертификационного экзамена для получения сертификата специ­алиста. Таким образом, последний серти­фикат может быть выдан 31 декабря 2020 г., а уже в 2021 г. заработает процедура по­вторной аккредитации лиц, завершивших обучение по программам повышения ква­лификации и получивших последний сер­тификат специалиста в 2016 г.

Одновременно началась первичная аккредитация выпускников, завершивших обучение по программам специалитета в соответствии с Федеральными государ­ственными образовательными стандар­тами. В 2016 г. процедуру первичной аккредитации прошли выпускники спе­циальностей "стоматология" и "фар­мация" - всего около 8 тыс. человек. Аккредитация проходила с участием пред­ставителей Национальной медицинской палаты, Национальной фармацевтической палаты и Стоматологической ассоциа­ции России, представителей работодате­лей, командированных региональными органами управления здравоохранением, преподавателей, направленных из других вузов. Первыми результатами аккредита­ции стали изменения в учебных планах вузов с акцентом на освоение практи­ческих умений и более ответственное отношение студентов к подготовке. Аккредитация - это независимый экза­мен, призванный стать барьером для про­фессиональной деятельности недостаточно подготовленных специалистов и снизить количество ошибок, связанных с низкой квалификацией медработников.

В 2017 г. уже все выпускники, завер­шающие обучение по специальностям укрупненной группы "Здравоохранение", пройдут через процедуру аккредитации и получат допуск к работе в первичном зве­не. А в 2018 г. эта процедура впервые кос­нется лиц, которые завершают обучение по программам ординатуры (первичная спе­циализированная аккредитация) и средне­го профессионального образования.

Таким образом, очевидно, что сроки аккредитации не переносятся, речь идет о поэтапном и комфортном в первую оче­редь для медицинских и фармацевтиче­ских работников переходе.

Как уже отмечалось выше, аккреди­тация как барьерный экзамен с высоки­ми ставками - допуск к самостоятельной профессиональной деятельности - долж­на быть объективной и независимой про­цедурой. Для обеспечения независимости в оценке к участию в аккредитационной комиссии не допускаются преподаватели выпускающего вуза, а привлекаются пред­ставители профессиональных некоммер­ческих объединений и работодателей (при условии, что они не замещают никаких должностей в вузе, на базе которого прохо­дит аккредитация). Таким образом, пред­полагается исключить любые формы заин­тересованности в искусственной успешной сдаче выпускниками экзаменов и получить реальный срез данных о качестве подго­товки выпускников.

Процедура первичной аккредитации уже регламентирована и включает 3 этапа. Первый этап - это тестирование, которое проводится с использованием единого банка тестовых заданий. Для каждого ак­кредитуемого заводится личный кабинет на сервере Минздрава России и непосред­ственно в начале экзамена формируется индивидуальный набор из 60 тестовых за­даний, на выполнение которых дается 1 ч. Тестирование проходит в помещениях, обеспеченных видеонаблюдением и аудиоконтролем, обязательно в присутствии председателя и членов аккредитационной комиссии. Ответы автоматически фикси­руются на сервере Минздрава, и при по­лучении удовлетворительной оценки ак­кредитуемый переходит ко второму этапу аккредитации.

Второй этап аккредитации основан на совершенно новой для российских вузов технологии - объективном структуриро­ванном клиническом экзамене (ОСКЭ). Этот метод используется для оценки кли­нической компетентности. Рональд Харден, в 1975 г. впервые применивший этот метод оценки, дает ему следующее опреде­ление: "Подход к оценке клинической или про­фессиональной компетентности, в котором компоненты компетентности оценивают планомерно и структурированно, с особым вниманием к объективности оценки".

В основе этого метода лежит комплекс­ная оценка с заранее определенным ко­личеством оценочных станций, модели­рующих различные аспекты клинической компетентности. Все участники проходят одинаковые испытания, последователь­но переходя от станции к станции в со­ответствии с расписанием, а выполнение заданий оценивается с использованием чек-листов. Для проведения ОСКЭ могут быть использованы различные тренажеры и симуляторы, а также стандартизирован­ные пациенты. Суть ОСКЭ заключается в имитации процесса обследования и ле­чения пациента, поэтому испытания на станциях ОСКЭ обычно представляют собой задания на интерпретацию иссле­дований, оценку коммуникативных на­выков (сбор анамнеза, сообщение плохих новостей), а также технических навыков. Таким образом, ОСКЭ - это больше, чем комплексный экзамен. ОСКЭ позволя­ет проверить клинические компетенции, оценить уровень клинических навыков и способностей, связанных с компетент­ностью осуществления самостоятельной медицинской деятельности. Эта методика в отличие от традиционных методов оцен­ки позволяет оценить и продемонстриро­вать, что экзаменуемые могут сделать, а не то, что они знают.

За 40 лет, прошедших со времени изо­бретения метода Рональдом Харденом, наблюдается стабильный рост использо­вания ОСКЭ для проведения экзаменов у студентов и ординаторов во всем мире. ОСКЭ используется для экзаменов при по­вышении квалификации в системе НМО и как средство получения обратной связи для коррекции процесса обучения. Сегод­ня ОСКЭ используется в качестве:

- средства оценки выпускников, претен­дующих на лицензию для занятия долж­ности или на сертификат для практиче­ской деятельности. На модели ОСКЭ основаны вторая часть экзамена PLAB в Великобритании, Квалификационный экзамен II Медицинского совета Канады и оценка клинических умений для получения медицинской лицензии в США (USMLE);

- средства оценки достижения мини­мального приемлемого стандарта для студентов и резидентов при пере­водных и выпускных экзаменах в большинстве медицинских школ США, Великобритании и Канады. В Казахстане ОСКЭ стал обязательным экзаменом после III, V и VII курсов во всех медицинских вузах;

- средства оценки интернов при назна­чении их на более высокие должности в королевских коллегиях врачей различ­ных специальностей в Великобритании;

- средства текущей оценки для коррек­ции обучения студентов-медиков.

ОСКЭ очень хорошо подходит для критериально-ориентированных, барьер­ных экзаменов, которые проводятся для принятия решения об успешности завер­шения программы обучения, заключения о достижении критериев, предусмотренных программой обучения или стандарта­ми и готовности испытуемого к самостоя­тельной практической деятельности или переходу к следующей части курса.

Для проведения ОСКЭ в большинстве вузов уже были разработаны специаль­ные архитектурные решения, в частности в Методическом центре аккредитации специалистов на базе Первого МГМУ им. И.М. Сеченова созданы специальные по­мещения, позволяющие физически раз­делить экзаменаторов и аккредитуемых. При этом экзаменаторы наблюдают за действиями аккредитуемых через односто­роннее стекло и выставляют оценки в спе­циально разработанных чек-листах, что по­зволяет исключить субъективность оценки. Объективности оценки способствует и то, что экзаменаторы не знают ни фамилии, ни номера группы аккредитуемого, - но­мер присваивается при входе на "цепочку". На каждой станции экзамена ОСКЭ, ко­торую проходит аккредитуемый, - отдель­ный экзаменатор и отдельный чек-лист для оценки. Далее все данные автоматически за­носятся в общую федеральную базу, и толь­ко там уже вычисляется результат экзамена. Все происходящее на станции фиксируется видеокамерами и хранится продолжитель­ное время в аккредитационном центре. Без­условно, эта процедура совершенно новая для нашей страны, и, конечно, существует множество проблем, связанных с перехо­дом к этому этапу аккредитации, поскольку он новый не только для студентов, но и для преподавателей, и для организаторов здра­воохранения.

Третий этап аккредитации - более тра­диционный. Он представляет собеседо­вание с ответом на 3 клинические задачи. Каждый экзаменуемый должен отвечать комиссии, включающей трех представите­лей аккредитационной комиссии. Как и на других этапах, весь процесс собеседования документируется с использованием видео- и аудиоаппаратуры.

Непрерывное медицинское образование

В 2013 г. приказом министра здра­воохранения № 82 от 18 февраля 2013 г. был создан Координационный совет по развитию непрерывного медицинского и фармацевтического образования. В него вошли представители профессиональных обществ по специальностям, медицинских вузов и министерства. Сопредседателями этого совета стали Леонид Михайлович Рошаль, президент Национальной ме­дицинской палаты, и Игорь Николаевич Каграманян, первый заместитель мини­стра здравоохранения РФ. В рамках сове­та созданы 3 рабочие группы и постоянно работающая комиссия, которая занимает­ся оценкой материалов и мероприятий на соответствие требованиям, установленным советом. Тогда же, в конце 2013 г., старто­вал пилотный проект по внедрению НМО "Модель отработки основных принципов непрерывного медицинского образова­ния с участием медицинских профессио­нальных обществ по специальностям". В 2013-2014 гг. этот проект затронул только специалистов первичного звена: терапев­тов, педиатров, врачей общей практи­ки, - в общей сложности 594 специалиста из 12 регионов РФ. В приказе были пере­числены 15 образовательных организаций, принимающих участие в проекте, - это организации, подведомственные Минз­драву России. Затем в процессе реализации к проекту подключились еще 3 организа­ции: МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Северо-Западный федеральный медицин­ский исследовательский центр им. В.А. Алмазова в Санкт-Петербурге и Институт повышения квалификации медицинских специалистов в Хабаровске. Все участники проекта успешно завершили обучение, од­нако были отмечены проблемы, связанные с двумя основными аспектами: нежела­нием работодателей выделять работникам время для участия в мероприятиях, связан­ных с НМО, т.е. на конференции, включенные в реестр активностей НМО, а так­же отсутствие доступа к сети Интернет на рабочем месте либо отсутствие навыков работы с компьютером.

Приказ Минздрава РФ от 09.06.2015 № 328 пролонгировал действие "пилотного проекта" до 2020 г. и расширил его на всех спе­циалистов с высшим медицинским образо­ванием. С 2016 г. в этом проекте участвуют все вузы, подведомственные Минздраву, с программами повышения квалификации в рамках новой модели НМО. Особенность этих программ состоит в том, что обучение распределяется между вузом и медицин­скими профессиональными некоммерче­скими организациями. 108 ч выделяется на обучение в вузе, с оговоркой, что не менее 50% времени реализуется в режиме дистанционного обучения, т.е. сотрудни­ки будут оторваны от рабочих мест при­мерно на неделю, а остальную часть про­граммы они должны пройти с помощью дистанционных образовательных техно­логий. Оставшиеся 36 ч обеспечиваются мероприятиями которые предоставляют профессиональные общества по специ­альностям: конференции, организованные медицинскими профессиональными не­коммерческими организациями, которые проходят во всех регионах России, а также электронные материалы, которые разраба­тываются совместно с профессиональны­ми обществами по специальностям. Для планирования и учета образовательной активности специалистов по участию в об­разовательных мероприятиях и освоению электронных модулей был создан сайт Ко­ординационного совета sovetnmo.ru.

Важно отметить, что любые мероприя­тия и материалы в рамках Модели проходят обязательную оценку в комиссии при Ко­ординационном совете НМО. Комиссия получает от организаторов мероприятий заявки (обычно заявки требуется подавать за 2 мес до начала мероприятия). После проверки материалов на соответствие фор­мальным требованиям их передают на рецензирование профессиональным обще­ствам, которые оценивают содержание мероприятия: насколько оно соответствует современным представлениям и может ли быть признано образовательным. И только после получения положительного заклю­чения данное мероприятие регистриру­ется, а информация о нем публикуется на сайте. Важно, что рецензенты при данной оценке опираются на чек-листы с переч­нем требований к содержанию мероприя­тия, что позволяет снизить субъективизм при оценке.

В настоящее время Министерство здра­воохранения готовит нормативную базу, регламентирующую внедрение системы непрерывного образования для всех спе­циалистов здравоохранения. Проекты до­кументов предусматривают следующие принципы системы:

- непрерывность повышения квалифи­кации за счет равномерного ежегод­ного распределения образовательной деятельности медработника;

- возможность выбора индивидуаль­ной траектории обучения, включаю­щей различные виды образовательной активности - обучение по программам повышения квалификации, участие в образовательных мероприятиях, осво­ение электронных образовательных ресурсов;

- привлечение к участию в системе раз­личных организаций, в том числе и профессиональных сообществ;

- учет образовательной активности спе­циалистов через единый информаци­онный ресурс.

Таким ресурсом стал разработанный в 2015 г. Портал непрерывного медицин­ского и фармацевтического образования Минздрава России edu.rosminzdrav.ru (да­лее - Портал). Он обеспечивает возмож­ность планирования и учета результатов образовательной специалистов здравоох­ранения с формированием образователь­ного портфолио, в том числе и в рамках модели отработки основных принципов НМО. Медицинские работники после ре­гистрации на Портале получают доступ к личному кабинету, где могут создать ин­дивидуальный план обучения, включая в него программы повышения квалифика­ции, очные образовательные мероприятия и дистанционные модули.

В перечень программ Портала могут быть внесены образовательные програм­мы, разработанные различными образо­вательными и научными организациями по всем разделам специальностей и на­правленные на совершенствование уже имеющихся или освоение новых умений и навыков. Все программы реализуются с применением современных образова­тельных технологий, таких как симуляционное обучение, стажировки, дистанци­онные образовательные технологии, или в рамках сетевого взаимодействия.

В настоящее время в качестве других компонентов индивидуального плана на Портале представлены образовательные мероприятия и дистанционные моду­ли, разработанные и прошедшие оценку в рамках Модели отработки основных принципов НМО. Для получения доступа к ним специалист автоматически перена­правляется с Портала на сайт Координа­ционного совета. На сегодняшний день на Портале представлена информация о не­скольких тысячах программах повышения квалификации, очных образовательных мероприятиях и дистанционных модулях.

К сожалению, зачастую организаторы мероприятий недобросовестно приписы­вают мероприятие к системе НМО, вводя врачей в заблуждение. Для определения, может ли посещение конкретного меро­приятия быть учтено в его индивидуаль­ном плане, специалисту следует уточнить, входит ли оно в перечень мероприятий по его специальности на edu.rosminzdrav.ru. Список зарегистрированных мероприя­тий также представлен и на сайте Коор­динационного совета www.sovetnmo.ru.

Если мероприятие не анонсировано на вышеуказанных ресурсах баллы за обра­зовательную активность не смогут быть учтены в образовательном портфолио специалиста.

Учитывая, что планируемые изменения в системе дополнительного профессио­нального образования затронут огромное количество специалистов и организаций, переход займет достаточно много времени. Тем не менее, уже сегодня можно выделить два вида варианта повышения квалифи­кации врачей. Специалисты, получившие свой "последний" сертификат до 1 января 2016 г. могут еще однократно быть допу­щены до профессиональной деятельности через процедуру сертификации. Предше­ствующее ей обучение может проходить либо в виде традиционных "сертификаци­онных" циклов, либо в рамках Модели от­работки основных принципов НМО.

Если врач прошел "последнюю" серти­фикация после 1 января 2016 г., то его обу­чение может проходить в рамках системы непрерывного образования в соответствии с разрабатываемой нормативной базой для последующего допуска к периодической аккредитации. При этом учет его образо­вательной активности, как в рамках систе­мы непрерывного образования, так и при реализации Модели, будет осуществляться через Портал edu.rosminzdrav.ru.

Все происходящие изменения в пер­вую очередь направлены на возможность получать новые знания и умения, сделать систему повышения квалификации дей­ствительно эффективной и полезной для здравоохранения, а медицинскому работ­нику самостоятельно определять свою об­разовательную траекторию, в зависимости от реальной потребности в знаниях и на­выках, требующихся на его рабочем месте.