Коммуникативные навыки студентов медицинского вуза: опыт наблюдения на кафедре поликлинической терапии

Резюме

Развитие и совершенствование коммуникативных навыков наряду с профессиональными знаниями и умениями является обязательным компонентом подготовки современного врача. Успешное освоение данных навыков позволяет значительно улучшить качество оказания медицинской помощи и должно состоять из нескольких этапов, включая реальное взаимодействие студента медицинского вуза с пациентом. С этой целью на кафедре поликлинической терапии был организован студенческий прием пациентов терапевтического профиля в присутствии преподавателя кафедры. Были сформулированы и проанализированы основные ошибки при использовании студентами VI курса коммуникативных навыков, определены возможности применения данного метода обучения.

Ключевые слова:• коммуникативные навыки, • обучение студентов, • амбулаторный прием

Мед. образование и проф. развитие. 2016. № 1. С. 60-67.

Профессиональная компетентность врача формируется на основе базис­ных медицинских навыков, научного зна­ния и моральных ценностей. Ее основны­ми компонентами являются способность приобретать и использовать знания, ин­тегрировать их с помощью клинического мышления, а также реализовывать и пере­давать их в процессе коммуникации с па­циентами и коллегами, руководствуясь этическими принципами [2].

В этой связи формирование комму­никативных навыков (КН), т.е. развитие способности осуществлять эффективную коммуникацию, в настоящее время стано­вится одной из ключевых задач непрерыв­ного медицинского образования. КН явля­ются одной из важнейших составляющих успешной деятельности врача любой спе­циальности, обеспечивая ему эффектив­ное и качественное взаимодействие не только в модели "врач-пациент", но и при общении с коллегами, младшим медицин­ским персоналом и родственниками паци­ентов [1].

Декларация Всемирной федерации по медицинскому образованию (Эдинбург, 1988) установила, что каждый пациент дол­жен иметь возможность проходить лечение у врача, который является внимательным слушателем, тщательным наблюдателем, эффективным клиницистом, обладаю­щим высокой восприимчивостью в сфере общения [23]. Подсчитано, что в среднем за профессиональную карьеру врач прини­мает около 200 тыс. пациентов, и залогом правильной диагностики и лечения явля­ется именно эффективный процесс ком­муникации [16].

Использование врачами КН оказыва­ет положительное влияние на его профес­сиональную деятельность. Это приводит к более полной и точной врачебной оценке состояния больного, сокращению време­ни для постановки диагноза, привлечению меньшего числа специалистов, а в конеч­ном счете к снижению стоимости обследо­вания для пациента и государства [7, 12, 16].

В настоящее время повышается удов­летворенность больных качеством ока­зания медицинской помощи. Они лучше осознают имеющиеся проблемы, понима­ют необходимость обследований и смысл осуществляемых диагностических и лечеб­ных мероприятий. Пациенты, которых ку­рируют врачи с развитыми КН, в большей мере привержены терапии и чаще следуют советам по изменению собственного пове­дения, принимают более осознанное и ак­тивное участие в лечении собственного заболевания. У них уменьшаются тревож­ность и депрессия, обусловленные их со­стоянием [9].

Кроме того, использование КН способ­ствует повышению качества жизни самих врачей, снижению их восприимчивости к профессиональному стрессу, уменьшает профессиональное "выгорание" и повы­шает профессиональное самоуважение; на таких врачей больные реже жалуются, меньше обвиняют их в использовании слу­жебного положения или в недостаточно эффективном лечении [4, 10, 11].

Многочисленные исследования, про­веденные в учреждениях медицинской по­мощи по всему миру, продемонстрировали значимые различия в результатах лечения у врачей, в достаточной мере владеющих КН, и у врачей, не придающих значение КН в своей работе. Такие исследования прово­дились как в учреждениях, оказывающих первичную медицинскую помощь (станци­ях скорой помощи, хирургических отделе­ниях), так и в учреждениях, оказывающих специализированную помощь (онкологи­ческую, терапевтическую, педиатрическую и т.д.); более успешными в своей деятель­ности оказались именно врачи, правильно использующие КН [3, 14, 17, 19, 21, 24].

Выработка КН у врача - важная само­стоятельная задача профессионального образования, это было официально закре­плено Всемирной организацией здравоох­ранения [8]. Основам общения с больным необходимо учить в медицинском вузе, чтобы затем врач в процессе самостоя­тельного общения с пациентами, людьми с различными психологическими характе­ристиками, разного возраста, уровня обра­зования, социальной и профессиональной принадлежности, мог совершенствовать свои умения и навыки, адаптируя их к ус­ловиям своей профессиональной деятель­ности.

В начале обучения студенты взаимодей­ствуют с больным подражая мимике, же­стам, позе и стилю поведения преподава­телей, чью работу они наблюдают. По мере накопления опыта профессионального общения молодой врач уже осознанно на­чинает использовать разнообразные пси­хологические навыки, облегчающие обще­ние с больным. Чем больше стаж работы врача, тем больше внимания он уделяет психологическим аспектам диагностиче­ского и терапевтического процессов, во многом обеспечивающим эффективность профессионального взаимодействия.

Перечень КН, необходимых врачу, обширен. Он включает вербальные и не­вербальные средства коммуникации, ме­тоды улучшения межличностных взаимо­действий и углубления самоконтроля и самоосознавания. Сюда относятся такие психологические техники, как активное слушание, дифференцированное задава­ние вопросов, компетентное информиро­вание и щадящее доведение до больного потенциально травмирующих сведений.

Большое значение имеют также психо­логически обоснованные подходы, на­правленные на активизацию пациента, формирование конструктивного диало­га, выработку партнерской позиции, со­вместное принятие терапевтических ре­шений, противодействие оцениванию, работа с психологическими сопротивлени­ями и др. [1, 16].

Получение коммуникативной компе­тентности должно быть последовательным и логичным: в первую очередь должна про­водиться теоретическая подготовка. Для осуществления этой задачи в настоящее время разработано несколько моделей коммуникации, используемых в клиниче­ской практике. Каждая из них подробно описана, даны рекомендации по ее апро­бации и внедрению [13, 16, 18].

На следующем этапе нужно отработать КН в ходе различных интерактивных ме­роприятий. Это может быть моделирование ситуаций с использованием IT-технологий, фантомных классов, создание и проработка ролевых игр с участием студентов и препо­давателей и, наконец, работа со стандарти­зованным пациентом [5, 15].

Заключительный и наиболее трудный этап изучения КН - реальное взаимодей­ствие студента с пациентом в присутствии обладающего достаточным опытом педа­гога и группы студентов с последующим обсуждением профессиональных и комму­никативных навыков, корректировкой до­пущенных ошибок, выделением наиболее трудных моментов при общении с пациен­том и разработки методов их преодоления. Именно поэтапное обучение позволит сту­денту эффективно использовать КН в даль­нейшей самостоятельной работе [6, 20, 22].

Следует признать, что основные труд­ности обучения КН сопряжены с обеспе­чением потока таких амбулаторных пациентов, которые были бы согласны посетить студенческий прием, организованный пре­подавателем. Однако значимый авторитет преподавателя как врача для пациентов в большинстве случаев является достаточ­ной мотивацией для посещения данного приема и согласия пациента общаться со студентами. Еще одно важное ограни­чение - запрет на видеосъемку опроса и осмотра пациента. К сожалению, студент не может увидеть свои ошибки на экране и в дальнейшем попытаться их скорректи­ровать. Также необходимо отметить, что такой прием, безусловно, не вписывается в стандартное время, отведенное врачу ам­булаторного звена: во-первых, опыт сту­дентов не соизмерим с опытом практиче­ского врача, а во-вторых, нужно не только пообщаться с пациентом, но и обсудить с преподавателем ошибки и неточности, допущенные на приеме, во избежание их повторения. Все это в совокупности делает организацию студенческого приема необ­ходимой и полезной для будущей профес­сиональной деятельности обучающихся и обеспечивает получение ими достаточ­ного уровня компетенций.

Исходя из вышеизложенного, в цели нашей работы входили наблюдение за ис­пользованием студентами КН в условиях ре­альной клинической практики, анализ полу­ченных данных и разработка рекомендаций по дальнейшему внедрению методики.

Материалы и методы

При проведении цикла поликлини­ческой терапии на VI курсе лечебно-про­филактического факультета нами впервые была модифицирована методика проведе­ния студенческого приема. После оформ­ления письменного информированного согласия пациента студент в течение от­веденного времени (обычно около 30 мин) должен продемонстрировать владение профессиональными и коммуникатив­ными навыками: выслушать жалобы, со­брать анамнез, провести осмотр, обсудить с пациентом рекомендации по дальнейшей тактике наблюдения и лечения для уста­новления окончательного диагноза и до­стижения целей терапии, ответить на все заданные пациентом вопросы и оформить соответствующую медицинскую докумен­тацию. Очень важно, что данный пациент не знаком ни преподавателю, находящему­ся рядом, но дистанцирующемуся на время работы студента от контакта с пациентом, а после окончания студенческого приема, осуществляющему функцию врача, ни сту­денту, что заставляет выявлять истинные потребности пациента и консультировать его по возникшим у него вопросам во вре­мя данного консультативного приема.

Результаты и обсуждение

Представленные ниже наблюдения за работой студентов и выводы о значимо­сти внедрения данной методики являются в большей степени описательными и тре­буют дальнейшего анализа и обобщения, однако они оказались весьма полезны для выявления определенных закономерно­стей при использовании студентами КН.

1. Использование навыка самопрезен­тации. Несмотря на то что данный навык представляется одним из наиболее про­стых для освоения, некоторым студентам VI курса оказалось достаточно сложно представляться пациентам, указывая свои фамилию, имя и отчество. По нашему мне­нию, это связано с тем, что даже студенты последнего года обучения не ощущают себя самостоятельными врачами - они не готовы принять на себя определенную от­ветственность за пациента. При этом необ­ходимо отметить, что студенты, совмеща­ющие работу с учебой, значительно проще реализуют данный навык и входят в контакт с пациентом.

2. Использование навыка зрительного контакта. Мы наблюдали определенную взаимосвязь между наличием и качеством профессиональных навыков обучающегося и установкой и поддержанием зрительного контакта с пациентом. На этапе сбора жа­лоб, анамнеза и при проведении осмотра пациента студенты достаточно уверенно поддерживают зрительный контакт с па­циентом, однако в момент перехода к фор­мулировке диагноза, определении тактики ведения с назначением необходимой ле­карственной терапии зрительный контакт ослабевает. При анализе причин в ходе дальнейшего обсуждения с преподавателем студенты объясняют такую ситуацию неуве­ренностью в собственных профессиональ­ных знаниях и умениях и попыткой хотя бы зрительно найти поддержку у окружающих коллег и преподавателя. Между тем для па­циента потеря зрительного контакта в боль­шинстве случаев означает недостаточную компетентность молодого врача, а это при­водит к утрате доверия, что было неодно­кратно отмечено пациентами в беседе после завершения студенческого приема.

3. Использование навыка активного слу­шания. При оценке вербального компонен­та данного навыка значимых замечаний ни у преподавателя, ни у других студентов груп­пы обычно не возникало. Однако в некото­рых случаях обучающиеся из-за отсутствия профессионального опыта много внимания уделяли менее значимым с клинической точки зрения жалобам и пропускали более значимые. Определенное внимание следует обратить и на невербальные знаки, со­провождающие ведение приема: появле­ние непроизвольной улыбки/усмешки, изменение мимики будущего врача, в тот момент, когда пациент рассказывает о собственных (нетрадиционных, народ­ных) способах диагностики и лечения его заболевания на доврачебном этапе.

4. Использование навыка постановки закрытых и открытых вопросов. Безуслов­но, это один из самых трудных в освое­нии коммуникативных навыков, и то, что студенты VI курса не полностью им овла­дели, нельзя признать недостатком обу­чения, скорее, это говорит об отсутствии продолжительного клинического опыта. Хорошо известно, что пациенты старшего возраста дают более развернутые ответы на вопросы, склонны к продолжительной беседе, не всегда связанной с поставлен­ным вопросом. Умение в ограниченные временные рамки корректно подвести пациента к ответу на конкретный вопрос врача, при необходимости завершить бе­седу или привести ее в необходимое для врача русло, является сложным навыком для выпускника вуза и может быть в пол­ной мере приобретено только в процессе самостоятельной работы. Тем не менее наблюдение за работой преподавателя и коллег, выявление ошибок при поста­новке вопросов, обращенных к данному пациенту, вносит значимый вклад в осво­ение студентами этого навыка.

5. Использование навыка убеждения в большинстве случаев оказалось нераз­рывно связано с профессиональными компетенциями. В ходе приема препода­ватель со студентами нередко наблюдали, как молодой врач своими уверенными действиями завоевывал доверие пациен­та в ходе первичного этапа консультации (сбор жалоб, анамнеза), в результате чего пациенты совершенно спокойно перехо­дили к следующему этапу - раздевались перед группой для осмотра. А в момент необходимости формулировки диагноза и тактики ведения студенты теряли уве­ренность в собственных знаниях, вплоть до полного отказа от контакта с пациен­том, отдавая инициативу преподавателю. Как правило, это приводило к потере до­верия пациента к студенту и, соответ­ственно, возможности убеждения со сто­роны обучающегося. Данные наблюдения были сделаны в начале обучения сту­дентов на VI курсе, поэтому вполне до­пустима определенная недостаточность профессиональной подготовки. В каче­стве положительного момента в данной ситуации можно отметить, что осознание студентами недостаточности своей про­фессиональной подготовки стало мощ­нейшим стимулом для дополнительного внеаудиторного освоения теоретического материала, даже того, который не входит в программу обучения.

6. Использование навыка работы с деп­рессивными, тревожными и конфликтными пациентами. Естественно, данные навыки требуют приобретаются в ходе повседнев­ной клинической практики, и студенты на VI курсе не могут четко определить по вербальным и невербальным знакам, что пациент относится к категории депрессив­ных или тревожных. Более того, на обще­ние со студентами соглашаются, как пра­вило, наиболее лояльные пациенты. Таким образом, обучающиеся редко встречаются с трудными пациентами и, соответственно, чаще всего не имеют возможности диффе­ренцировать клинически значимые жало­бы больного и проявления его депрессии или тревоги. Однако при наличии таких пациентов на амбулаторном приеме во время последующего обсуждения студенты обычно признаются: "Я понимаю, что па­циент какой-то не такой и болеет нестан­дартно, но определить, что он относится к категории пациентов с аффективными нарушениями, я смог только после объ­яснения преподавателя". Подобный опыт общения очень полезен для студентов, ко­торые имеют возможность интегрировать знания, полученные в ходе обучения на разных кафедрах, в лице одного пациен­та, даже если в момент общения с пациен­том студент не мог четко верифицировать состояние пациента. Неожиданным при общении с конфликтным пациентом ока­залось сохранение студентами абсолютно­го спокойствия, что в большинстве случаев играло решающую роль в урегулировании конфликта. Не исключено, что для успеш­ной реализации данного навыка имеет зна­чение обычный жизненный опыт.

Исходя из вышеизложенного, мы по­лагаем, что, несмотря на естественное ос­воение КН вместе с социальным опытом человека, наработка КН врача нуждается в дополнительном теоретическом и прак­тическом изучении. Обычного социаль­ного опыта студента недостаточно для успешного налаживания коммуникаций, при которых молодому врачу необходи­мо соответствовать определенным ожи­даниям пациента или работающему со­вместно с ним медицинскому персоналу. Следует признать справедливыми слова Дж. Силверман о том, что без адекватных коммуникативных умений наше знание и интеллектуальные усилия легко тратят­ся впустую [16]. Однако успешная реали­зация КН возможна только при владении профессиональными навыками и умения­ми, в отсутствие которых врач теряет уве­ренность в правильности своих действий и назначений, что неизменно приводит к потере доверия со стороны пациента.

Литература

1. Асимов М.А. Коммуникативные навыки : учебник / М.А. Асимов, С.А. Нурмагамбетова, Ю.В. Игна­тьев. Алматы : Эверо, 2009. 264 с.

2. Дуброва В. П. Размышления о врачебном искусстве, или социально-психологические факторы успеш­ности деятельности врача // Медицина. 1999. № 3. С. 10-11.

3. Цветкова Л. А Коммуникативная компетентность врачей-педиатров : автореф. дис. ... канд. психол. наук. СПб., 1994. 168 с.

4. Beckman H.B., Markakis K.M., Suchman A.L., Frankel R.M. The doctor-patient relationship and malpractice. Lessons from plaintiff depositions // Arch. Intern. Med. 1994. Vol. 154, N 12. P. 1365-1370.

5. Bosse H.M., Nickel M., Huwendiek S., Schultz J.H. et al. Cost-effectiveness of peer role play and standardized patients in undergraduate communication training // BMC Med. Educ. 2015. Vol. 15. P. 183.

6. Choudhary A., Gupta V. Teaching communications skills to medical students: Introducing the fine art of medical practice // Int. J. Appl. Basic Med. Res. 2015. Vol. 5, suppl. 1. P. 41-44.

7. Desmond J., Copeland L. Communicating with Today's Patient. Essentials to Save Time, Decrease Risk and Increase Patient Compliance. Jossey Bass, 2000. 288 p.

8. Doctor-Patient Interaction and Communication. Division of Mental Health. Geneva : WHO, 1993.

9. Ha J.F., Longnecker N. Doctor-patient communication: a review // Ochsner J. 2010. Vol. 10, N 1. P. 38-43.

10. Levinson W., Roter D.L., Mullooly J.P., Dull V.T. et al. Physician-patient communication. The relationship with malpractice claims among primary care physicians and surgeons // JAMA. 1997. Vol. 277, N 7. P. 553-559.

11. Liebman C.B., Hyman C.S. A mediation skills model to manage disclosure of errors and adverse events to patients // Health Aff. (Millwood). 2004. Vol. 23, N 4. P. 22-32.

12. Luallin M.D., Sullivan K.W. The patient advocate: a six-part strategy for building market share // Group Practice J. 1998. P. 13-16.

13. Pendleton D., Schofield T., Tate P., Havelock P. The New Consultation: Developing Doctor-Patient Communication. Oxford : Oxford University Press, 2003.

14. Pun J.K., Matthiessen C.M., Murray K.A., Slade D. Factors affecting communication in emergency departments: doctors and nurses' perceptions of communication in a trilingual ED in Hong Kong // Int. J. Emerg. Med. 2015. Vol. 8, N 1. P. 48.

15. Salminen H., Zary N., Bjorklund K., Toth-Pal E. et al. Virtual patients in primary care: developing a reusable model that fosters reflective practice and clinical reasoning // J. Med. Internet Res. 2014. Vol. 16, N 1. P. e3.

16. Silverman J., Kurtz S.M., Draper J. Skills for Communicating with Patients. 2nd ed. Oxford : Radcliffe Publishing Ltd, 2005.

17. Stewart M.A. Effective physician-patient communication and health outcomes: a review // CMAJ. 1995. Vol. 152, N 9. P. 1423-1433.

18. Stewart M., Brown J.B., Donner A., McWhinney I.R. et al. The impact of patient-centered care on outcomes // J. Fam. Pract. 2000. Vol. 49, N 9. P. 796-804.

19. Stovall M.C. Oncology communication skills training: bringing science to the art of delivering bad news // J. Adv. Pract. Oncol. 2015. Vol. 6, N 2. P. 162-166.

20. Towle A., Hoffman J. An advanced communication skills course for fourth-year, post-clerkship students // Acad. Med. 2002. Vol. 77, N 11. P. 1165-1166.

21. Urteaga E.M., Attridge R.L., Tovar J.M., Witte A.P. Evaluation of clinical and communication skills of pharmacy students and pharmacists with an objective structured clinical examination // Am. J. Pharm. Educ. 2015. Vol. 79, N 8. P. 122.

22. Wagner P.J., Lentz L., Heslop S.D. Teaching communication skills: a skills-based approach // Acad. Med. 2002. Vol. 77, N 11. P. 1164.

23. World Federation for Medical Education. Edinburgh Declaration // Lancet. 1988. Vol. 8068. P. 464.

24. Yilmaz T.U., Gumus E., Salman B. Problems in communications with patients in general surgery outpatient practice // Eurasian J. Med. 2015. Vol. 47, N 3. P. 184-189.