Анализ результатов студенческой олимпиады с применением симуляции "Золотой МедСкилл"

Мед. образование и проф. развитие. 2015. № 3. С. 41-49.

В апреле 2015 г. в Учебно-виртуальном комплексе "Mentor Medicus" ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России прошла III Всероссийская студенческая олимпиада по практической медицинской подготовке "Золотой МедСкилл". В этом году в олимпиаде приняли участие 52 команды - студенты 4-5-х курсов, представлявшие ведущие вузы России, стран СНГ, Китая и Болгарии. Особенностью проведения этой олимпиады стало применение симуляции в медицинском образовании. Смена парадигмы в медицинском образовании характеризуется внедрением симуляционных технологий в обучение и оценку работы практических специалистов, что способствует повышению их профессиональной компетентности и безопасности пациентов.

Помимо конкурсной программы были проведены мастер-классы "Базовые и расширенные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности у детей разного возраста" (кафедра неотложных состояний ФГБОУ ДПО "Институт повышения квалификации" ФМБА России) и "Эффективное общение в медицине" (А.А. Сонькина).

Организаторы конкурса приложили большие усилия при составлении ситуационных задач, опираясь на реальные жизненные ситуации, с которыми может столкнуться любой участник, а от их грамотных и профессиональных действий будут зависеть здоровье и жизнь пациентов.

К сожалению, традиционное образование студентов в аудиториях и у постели больного не предполагает обучения многим практическим аспектам, которые понадобятся им в самостоятельной деятельности, в частности работе в команде, общению с трудными пациентами, тщательному соблюдению алгоритмов оказания помощи, правил асептики, антисептики и элементарной собственной безопасности.

Предложенные на олимпиаде клинические сценарии моделировали ситуацию, в которой участники пришли на практику в больницу, где в какой-то момент весь персонал оказался занят, а кому-то из пациентов потребовалась неотложная помощь, или медицинская сестра поручила самостоятельно провести пациенту процедуру (инъекцию, клизму, промывание желудка, перевязку, смену постельного белья, измерение артериального давления, пульса, температуры и т.п.). Симуляция предполагает необходимость действовать как в реальной ситуации, а не на экзамене, но при этом за всеми действиями участников наблюдают из специальных контрольных комнат и/или проводят видеозапись, а также фиксируют результаты выполнения в листах экспертной оценки (чек-листах), при разработке которых было учтено мнение группы экспертов.

По мнению членов жюри (среди которых были заведующая кафедрой неотложных состояний ФГБОУ ДПО "Институт повышения квалификации" ФМБА России д.м.н. М.А. Бородина, доцент, ведущий научный сотрудник Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения, член Межведомственной рабочей группы по совершенствованию оказания первой помощи в России Л.И.

Дежурный, научный сотрудник Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения, инструктор Европейского и Национального советов по реанимации Г.В. Неудахин, специалист по тренингам профессионального общения в здравоохранении А.А. Сонькина и др.) состоялся настоящий праздник медицинской симуляции. Они выразили надежду, что участники не смогут о нем забыть и будут развивать свои профессиональные навыки, активно и широко используя симуляционное обучение.

Реалистичность симуляции обеспечивалась не только роботами-симуляторами с обратной связью, но и участием конфедератов - специально подготовленных сотрудников (симулированных пациентов). В этом году использовалось два вида конфедератов: 1) волонтеры из числа студентов и преподавателей с актерскими способностями; 2) профессиональные симулированные пациенты. Первые использовались в конкурсах "RealTimeSkill" и "UrgentSkill", а вторые - в заданиях конкурса "NurseSkill". Профессиональные симулированные пациенты выгодно отличаются от волонтеров умением устанавливать обратную связь как в процессе симуляции, так и во время дебрифинга после нее.

Ниже представлено описание конкурсов III олимпиады, а также анализ результатов, продемонстрированных многочисленными участниками.

Конкурс "RealTimeSkill" подразумевал демонстрацию навыков оказания первой помощи в условиях, при которых студенты стали случайными первыми очевидцами дорожно-транспортного происшествия на нерегулируемом железнодорожном переезде. Главной опасностью в этой симуляции был надвигающийся из-за поворота товарный поезд, который по разным объективным и независящим от участников причинам не мог остановиться перед местом происшествия. При выполнении сценария участники должны были провести оценку места происшествия, распознать угрозу - надвигающийся поезд, а также определить зону безопасности, по возможности эвакуировать туда всех людей и там оказывать помощь пострадавшим. Работу участников осложняло неадекватное поведение некоторых пострадавших, которое часто встречается при реальных трагедиях.

Знание элементарных правил медицинской сортировки - гарантия успеха при массовом чрезвычайном происшествии.

При оказании помощи необходимо было провести сердечно-легочную реанимацию (СЛР) в соответствии с протоколами базовой реанимации Европейского совета по реанимации (ERC) от 2010 г.

В стрессовой ситуации участники олимпиады в 72% случаев кидались спасать пострадавших, не обращая внимания на личную безопасность и окружающую обстановку. Не во всех командах был лидер. Лишь у 25% команд выделялся участник, дающий четкие и понятные остальным указания.

Лидер в команде, безусловно, важен, но выживаемость пострадавших определяется в том числе своевременным вызовом скорой помощи. Только 35% команд предприняли попытки вызвать бригаду скорой помощи, при этом координаты места происшествия назвали лишь 33% участников, количество пострадавших четко назвали 31% команд, причину вызова не смогли сформулировать 15% команд. Ответы на наводящие вопросы диспетчера также смогли дать не более 16%. 35% команд, не дождавшись от диспетчера ответа "Вызов принят", бросали телефонную трубку и бежали оказывать помощь пострадавшим.

Начали осуществлять СЛР с 30 компрессий только 33% участников. При выполнении компрессий правильное положение рук без сгибания в локтях было у 37%.

Пальцы держали в замке в момент проведения компрессий и считали вслух - 33%. Для проведения искусственных вдохов только 8% участников использовали индивидуальное защитное средство из аптечки.

Наложение повязки также вызвало затруднения у участников. Правильно держали бинт 10%, повязка сползала у 86% конкурсантов.

По сценарию один из пострадавших был водителем мотоцикла. Участникам конкурса необходимо было правильно снять мотоциклетный шлем, и правильно это смогли сделать только 12% участников.

При оказании помощи водителю автомобиля 88% забывали использовать автомобильную аптечку, а надели перчатки лишь 4% участников.

Лишь 14% участников своевременно обратили внимание на опасности на месте происшествия. По сценарию пострадавших было необходимо переместить в зону безопасности. Справились с этой задачей лишь 22% участников, в результате чего санитарные потери составили в среднем 5,5 пострадавших из 10 человек, попавших в зону чрезвычайной ситуации.

Таким образом, по данному конкурсу можно заключить, что отсутствие у студентов-медиков целенаправленной подготовки по программам первой помощи, в которых достаточно времени уделяется вопросам оказания помощи в чрезвычайных ситуациях, а также необ- ходимости соблюдения личной безопасности, сказывается на продемонстрированных очень низких результатах. Редко встречаемые в реальной жизни подобные ситуации также порой заканчиваются трагедиями из-за растерянности и общей несогласованности действий персонала, даже при наличии на месте происшествия такого ценного ресурса, как медицинский работник.

В конкурсе "NurseSkill" участники должны были провести одну из процедур сестринского ухода: 2 участникам предлагалось продемонстрировать обработку рук медицинского персонала перед работой с пациентом, 1 участнику выполнить в процедурном кабинете внутривенную инъекцию, еще 1 - измерить артериальное давление пациенту в палате.

В данных сценариях участники должны были продемонстрировать навыки, связанные с общением. Роль пациентов в этом конкурсе выполняли профессиональные симулированные пациенты.

При обработке рук наибольшую сложность вызвало правильное использование обычного мыла и мыла с антисептиком, правильное мытье большого пальца одной и другой руки, а также соблюдение времени обработки рук антисептиком.

Проведение внутривенной инъекции с использованием технологии "симулированный пациент" по времени занимало в среднем 5 мин. Правильно идентифицировали пациента перед выполнением манипуляции 41% участников. Добровольное информированное согласие пациента получили 63% участников. Перед манипуляцией не забыли обработать руки гигиеническим способом 59% участников.

Сложности возникли при выполнении данной манипуляции во время вскрытия ампулы. Безопасно сумели открыть ее 51%, утилизировать колпачок ампулы и ватный шарик в жесткий контейнер забыли 39%, перед выполнением инъекции проконтролировали отсутствие воздуха в шприце 59% участников олимпиады. Более трети участников забыли потянуть поршень шприца на себя после введения иглы и убедиться, что игла попала в сосуд. После инъекции поинтересовались самочувствием пациента чуть больше половины участников. Убедились в отсутствии кровотечения в месте инъекции 29% участников, а не забыли наложить давящую повязку на место инъекции только 25%.

При анализе навыков общения жюри обращало внимание на способность участников расценить общую обстановку. Симулированный пациент приходит на внутривенную инъекцию. Жалуется, что очень боится инъекций, спрашивает, нельзя ли заменить ее пероральным приемом препарата. Высказывает сомнение в том, что нужно продолжать назначенный курс лечения, поскольку уже чувствует себя лучше. Пользуясь случаем, интересуется мнением участника о враче, назначившем лекарство, о его репутации, уровне квалификации и о том, насколько ему можно доверять.

Эмпатия, удержание профессиональных границ и создание у пациента уверенности в собственной компетентности участника - вот коммуникативные профессиональные навыки, которые ожидались при выполнении данного сценария.

Эмпатия - признание права пациента на эмоции (страх, неуверенность), выражение сочувствия и поддержки, сохранение контакта с пациентом на протяжении выполнения всей процедуры. Удержание профессиональных границ - при общении с пациентом участник должен подчеркнуть, что комментировать назначения лечащего врача, а также оценивать его профессиональный уровень он не может - это не входит в его сферу компетентности. Создание у пациента уверенности в собственной компетентности - это готовность доступно отвечать на вопросы пациента, спокойствие участника при выполнении процедуры.

В результате проявить эмпатию к пациенту смогли лишь 41% участников. Отметим, что многие участники при подготовке и выполнении процедуры вовсе забывали про необходимость поддержания контакта с пациентом: игнорировали его вопросы и замечания, никак не комментировали свои действия и пр. Удержание профессиональных границ вызвало трудности у 37% участников, а вот создать у пациента чувство уверенности в собственной компетентности удалось 79% участников.

При измерении артериального давления (АД) большинство участников олимпиады не забывали представиться, уточнить самочувствие пациента, получить добровольное информированное согласие перед манипуляцией. Однако обращали внимание на позу пациента во время измерения АД только 31% участников, не уточнили у пациента его обычное давление и самочувствие после проведенного измерения АД 69 и 67% участников соответственно. В другом сценарии было смоделировано общение в палате с пациентом, который поступил накануне вечером с подозрением на сотрясение головного мозга (упал на катке, ударился головой); оценивалось проявление эмпатии, удержание профессиональных границ и умение справляться с конфликтной ситуацией. Пациент был раздражен тем, что никак не мог добиться встречи с врачом, что за утро ему уже провели ряд обследований, которые пациент считал ненужными, из-за того что уже чувствует себя хорошо. Он стремится как можно скорее выписаться из больницы, так как дома и на работе его ждут важные дела. Но пациента не отпускают, пока он не получит консультацию врача по результатам проведенных обследований и рекомендации для амбулаторного лечения. При встрече с участником олимпиады пациент сначала отказывается от измерения АД, считая эту процедуру бессмысленной, требует встречи с врачом.

Пациент дважды провоцирует участника на нарушение профессиональных границ: настойчиво просит дать номер мобильного телефона врача и спрашивает разрешения принять обезболивающее средство от головной боли ибупрофен, который имеет при себе в сумке. В обоих случаях участник должен ответить обоснованным отказом, ссылаясь на существующие правила. Обоснование отказов также оценивалось.

Участник должен, не теряя самообладания, аргументировать важность проведения процедуры для пациента, признать права последнего на негативные эмоции, выразить ему сочувствие и поддержку.

В результате 65% участников обесценивали эмоции пациента, не стремились оказать ему поддержку, в ряде случаев наблюдались попытки эмоционального давления и даже применения силы. 35% участников оказались не готовы к конфликтной ситуации и не смогли найти из нее конструктивный выход. Трудности с соблюдением профессиональных границ возникли у 37% участников, дать корректное обоснование отказам смогли лишь 47% участников.

Таким образом, уровень освоения сестринских манипуляций участниками в целом можно считать приемлемым, но явно недостаточно развиты навыки соблюдения инфекционной безопасности и подготовка студентов по профессиональному обще- нию с пациентами. Введение целенаправленных тренингов общения для студентовмедиков могло бы существенно повысить уровень профессиональной этики.

Конкурс "ResuscitationSkill" на выполнение базовой СЛР предполагал, что участник застанет пострадавшего с внезапной остановкой кровообращения в малолюдной зоне аэропорта.

При выполнении базовой СЛР наиболее часто регистрировали неверное положение рук на теле манекена, неадекватную частоту и глубину компрессий, а также неадекватный объем вдыхаемого воздуха во время искусственных вдохов. Оценочный лист был разработан в соответствии с протоколом базовой реанимации Европейского совета по реанимации (ERC) и Национального совета по реанимации (НСР) от 2010 г. При выполнении задания участники (% случаев):

- убедились в отсутствии опасности для себя и пострадавшего - 67;

- встряхнули пострадавшего за плечи - 57;

- обратились к пострадавшему - 70;

- позвали на помощь - 61;

- для открытия дыхательных путей ладонь одной руки положили на лоб манекена - 71;

- подхватили нижнюю челюсть двумя пальцами одной руки - 72;

- запрокинули голову манекена - 82;

- приблизили ухо ко рту манекена - 69;

- визуально наблюдали экскурсию грудной клетки - 71;

- считали вслух до 10 - 45;

- вызвали скорую помощь по алгоритму - 47;

- встали на колени сбоку от манекена - 96;

- освободили грудную клетку от одежды - 86;

- основание одной руки положили на середину грудной клетки манекена - 98;

- вторую ладонь положили сверху на первую, соединив руки в замок - 94;

- выполнили 30 компрессий - 92;

- руки не сгибались в локтях у 88;

- пальцы верхней кисти оттягивали пальцы нижней кисти- 90;

- компрессии отсчитывали вслух - 61;

- ладонь одной руки положили на лоб манекена перед осуществлением вдоха - 73;

- зажали нос манекена - 90;

- фиксировали нижнюю челюсть манекена двумя пальцами другой руки - 76;

- запрокинули голову манекена - 90;

- произвели вдох в манекен - 94;

- повторили вдох - 90;

- соблюдали перечисленную последовательность - 65;

- выполнили от 1 до 4 нерегламентированных действий (осматривали зрачки, отдельно пальпировали пульс, очищали ротовую полость, осматривали личные вещи пострадавшего и т.п.) - 36.

Таким образом, наибольшие проблемы для участников в соблюдении алгоритма базовой СЛР вызвали своевременный вызов скорой помощи, обращение за помощью к очевидцам, а также отсчет вслух при проверке дыхания и проведении компрессий.

При сравнении результатов проведения базовой СЛР в двух различных заданиях олимпиады: в данном сценарии с заведомо известными вводными (один пострадавший и необходимый объем оказания помощи) и во втором задании в вышеописанном конкурсе с дорожно-транспортным происшествием с неизвестными вводными, - было выявлено, что участники демонстрировали значительно лучшие результаты при проведении СЛР в спокойной обстановке.

Конкурс "UrgentSkill" проводили в условиях симулированной палаты интенсивной терапии, где лежали два мониторированных пациента и один из них внезапно почувствовал себя плохо (симулятор пациента SimMan). В данном задании участвовали 2 члена команды, которые могли привлечь к работе находившегося в отделении сотрудника в должности младшего медицинского персонала (из числа конфедератов), отдавая ему конкретные указания.

При первом контакте в палате пациенты были в сознании, но ровно через 10 с на мониторе одного из пациентов появлялась изолиния, свидетельствующая об остановке кровообращения по типу асистолии.

Не оценили сознание у пациента в 33% случаев, а те из участников, кто провел оценку, сделали это в среднем на 17-й секунде с момента изменения состояния пациента. Позвали на помощь 45% участников и сделали это в среднем на 70-й секунде. После зафиксированной на мониторе остановки кровообращения для выполнения СЛР участники должны были привести функциональную кровать в горизонтальное положение; забыли об этом 27% участников. В среднем проведение компрессий начиналось на 71-й секунде после остановки кровообращения в общем срезе результатов всех участников (49%); 6% участников за весь сценарий не провели ни одной компрессии.

Обеспечили мануальную проходимость дыхательных путей и дали кислород только 33% участников; приступили к постановке устройств для обеспечения проходимости дыхательных путей 39%. Надели перчатки при этом лишь 16% участников.

Начали искусственную вентиляцию легких дыхательным мешком 90%. Не забыли подготовить адреналин для введения 76%, а о физрастворе вспомнили лишь 43%. Не забыли о перчатках при проведении инъекции 22% участников. Провели первое введение адреналина внутривенно 59%, а приподняли руку пациента после введения лишь 8% участников. Развели 1 мл адреналина в 10% растворе NaCl только 16% участников. Так как по сценарию у пациента после асистолии на 60-й секунде ритм менялся на фибрилляцию желудочков, участникам необходимо было подготовиться к проведению дефибрилляции. По данным хронометрии участники доставляли дефибриллятор к пациенту в среднем на 102-й секунде, т.е. в среднем через 42 с после появления дефибриллируемого ритма. Необходимо заметить, что дефибриллятор располагался на столике в изголовье пациента. Нанесли гель и правильно накладывали электроды на грудной клетке в 67 и 69% случаев соответственно. В момент проведения разряда не касались пациента и кровати в 100% случаев. Первый разряд успешно нанесли в среднем на 186-й секунде. Осуществили его лишь 47% участников. Вернули электроды в держатели, удерживая их в разных руках, 18%. Второй разряд нанесли 41% участников, в среднем, на 207-й секунде. Повторное введение адреналина внутривенно провели 43%, а об амиодароне вспомнили только 24% участников. Третий разряд нанесли в среднем на 230-й секунде 24% участников.

Конкурс продемонстрировал, что участники имеют представление об алгоритме расширенной реанимации, но большинство из них впервые применяли его в действии. Если бы участникам пришлось столкнуться с подобной ситуацией в реальной практике, такие несогласованные и неумелые действия с высокой степенью вероятности привели бы к смерти пациента. Полученные результаты отражают стиль подготовки участников к конкурсам: подавляющее большинство команд пыта- ются в сжатые сроки заучить правила и алгоритмы, представленные на сайте олимпиады. На наш взгляд, эффективнее было бы регулярно заниматься практической подготовкой в процессе своего обучения, тогда бы олимпиада стала более реальным срезом уровня практической подготовки участников, что, безусловно, дало бы более ценную информацию для принятия управленческих решений.

Еще одним важным результатом олимпиады стала возможность апробировать на практике разрабатываемые в "Mentor Medicus" инструменты оценки. Ведь достоверную оценку компетентности специалиста могут обеспечить только унифицированные строгие индикаторы, которые также помогают выделить аспекты подготовки персонала, нуждающиеся в улучшении. Поскольку разработка этих индикаторов и оценочных средств базируется на имеющихся современных стандартах клинической деятельности и алгоритмах оказания медицинской помощи, необходимо проводить дальнейшие исследования с целью расширения перечня научно и практически обоснованных медицинских стандартов. В свою очередь, виртуальная среда позволяет не только отрабатывать и объективно оценивать действия персонала на соответствие этим стандартам, но и совершенствовать эти стандарты, проводя исследования и эксперименты в безопасных условиях виртуальных клиник, для дальнейшего переноса этих наработок в клиники реальные.

Таким образом, затраты на симуляционное обучение позволяют повысить качество оказываемой медицинской помощи за счет повышения эффективности использования имеющихся в отрасли ресурсов.

Приводим высказывания некоторых участников олимпиады.

"Специально обученные пациенты, реальный автомобиль, высококачественное реалистичное видеосопровождение, шумовые эффекты и др. погрузили нас в ситуацию, когда трудно было отличить игру от реальности". (Курский государственный медицинский университет) "Участие в олимпиаде - это возможность проявить себя, продемонстрировать мастерство, умение нестандартно решать сложные задачи и применять знания на практике". (Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова) "Кроме манекенов, некоторые роли исполняли живые люди - актеры, что добавило ситуации жизненности. Помимо знаний и практических навыков необходимо было умение работать в команде, а также максимально вжиться в предоставленные нам ситуации". (Амурская государственная медицинская академия) Подводя итоги прошедшей олимпиады можно сделать следующие выводы:

1. Для качественного выполнения манипуляций необходимо владеть знаниями и навыками в соответствии с международностандартизованными алгоритмами и стандартами оказания медицинской помощи. Оттачивание этих навыков с использованием симуляционных технологий имеет целый ряд преимуществ. Впоследствии полученные навыки могут быть качественно воспроизведены на пациентах в условиях реальной практики.

2. В ходе командного испытания студенты не могли эффективно взаимодействовать друг с другом в силу отсутствия в команде лидера. Это привело к неоправданным потерям в игре "Чрезвычайная ситуация", к простоям и бездействию ряда участников в симуляции "Блок интенсивной терапии". Лидерские качества и способность взаимодействовать в необычной, порой экстремальной ситуации также можно отработать в рамках симуляции.

3. Выявилось, что участники плохо знакомы с оснащением помещений в реальном стационаре, и в связи с этим часто возникали ситуации, когда студенты не понимали назначения инструментов и оборудования, использовавшихся в симуляции. В результате участники не в полном объеме использовали доступные ресурсы, что также снижало эффективность их действий.

4. Перспективным представляется продолжение разработки не только алгоритмов выполнения манипуляций, но и рекомендаций по эргономичному размещению оборудования и оснащению рабочих мест медицинских работников. Апробировать же эти рекомендации лучше в условиях виртуальной клиники, что убережет пациентов реальных клиник от возможных медицинских ошибок.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Балкизов Залим Замирович
Генеральный секретарь Российского общества специалистов медицинского образования, директор Института подготовки специалистов медицинского образования ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, профессор кафедры профессионального образования и образовательных технологий ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, генеральный директор компании ГЭОТАР-Мед, Советник Президента Национальной медицинской палаты, Москва, Российская Федерация

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»