Тезисы конференции "Эффективное управление медицинской организацией" Москва, 31 мая - 1 июня 2013 г.

Мед. образование и проф. развитие. 2013. № 2-3. С. 118-153.

Хайруллин И.И.

Опыт внедрения системы менеджмента качества в многопрофильном стационаре

ГАУЗ РТ "Больница скорой медицинской помощи", Набережные Челны

Внедрение системы менеджмента качества (СМК) в работу крупного многопрофильного стационара (медицинской организации - МО) является необходимым этапом на пути к обеспечению высокого качества медицинской помощи (КМП) и повышения качества жизни пациента. В первую очередь ее внедрение необходимо в связи с ростом социальных ожиданий со стороны пациентов и государства в отношении оказания качественных медицинских услуг.

Основными проблемами внедрения СМК в МО являются:

1. Отсутствие однозначного понимания структуры КМП с точки зрения ФЗ РФ № 323-ФЗ от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и ISO. На данный момент существует разное видение КМП-МО, с точки зрения органов государственного, ведомственного и вневедомственного контроля, а также пациентов и его близких.

2. Ресурсное обеспечение КМП требует обновления.

3. Низкий уровень информированности в отношении понимания значимости внедрения СМК руководителями и сотрудниками большинства МО.

4. Отсутствие законодательного подкрепления необходимости внедрения СМК в МО.

Задачей менеджмента МО является создание надежного прозрачного развивающегося механизма по достижению целей, поставленных руководителем, с помощью команды компетентных единомышленников.

Особое значение в построении правильной СМК имеет процессный подход, который означает, что вся технология оказания медицинской услуги в МО представлена в виде цепочкипроцессов, подпроцессов, процедур и операций. В основе процессного подхода лежит фундаментальное базовое понятие - процесс. Процессом называется перечень технологически взаимосвязанных действий, которые качественно преобразуют входы в приемлемые для последующего потребления выходы.

Процесс оказания медицинской помощи - это процесс предоставления медицинской услуги. В соответствии с этим на входе будет находиться нуждающийся пациент, на выходе должен быть пациент без претензий. Процесс оказания медицинской помощи должен регулироваться менеджментом организации и подразделения и подкрепляться необходимыми ресурсами.

Процесс оказания медицинской услуги на уровне МО можно представить как цепочку процессов (подпроцессов), которые работают на уровне подразделений. Внутри МО цепочка процессов характеризует взаимодействие между подразделениями. При этом каждый процесс внутри цепочки придает новые качественные характеристики пациентам медицинского учреждения. Каждое последующее подразделение (этап) является внутренним потребителем качественного (либо некачественного) продукта предыдущего этапа.

Построение СМК МО невозможно без формализации процессов с введением стандартов, регламентов, инструкций и т.д. Цель формализации - создание документированного, не имеющего двойного толкования, шаблона (продукта). Степень формализации процессов зависит от количества уровней управления организации, критичности процессов и добросовестности персонала.

Таким образом, принципами внедрения СМК в МО являются:

1. Определение цели внедрения СМК.

2. СМК должна быть в каждой МО.

3. СМК МО должна иметь внешнюю оценку.

4. В МО должна быть создана служба менеджмента качества.

5. В каждом подразделении МО должен быть, как минимум, один представитель службы качества.

6. Деятельность МО должна подвергаться регулярным аудитам.

7. К базовым документам СМК относятся: утвержденная политика СМК, цели СМК, руководство СМК, процедуры СМК, записи СМК.

Таким образом, основой построения СМК являются перечисленные принципы качества, степень формализации которых зависит от специфики МО.



Подгорбунских Е.И.

Возможные проблемы использования современных технологий менеджмента при решении вопросов организации порядка госпитализации в стационар

ГБУЗ "Городская поликлиника № 115" ДЗМ, Филиал ГП № 79, Москва

Рассмотрен процесс плановой госпитализации из поликлиники в многопрофильный стационар с позиций процессного подхода и возможности внедрения в деятельность медицинских организаций современных технологий менеджмента. Выявлены возможные проблемы внедрения процессно-ориентированных технологий для эффективного управления процессом госпитализации.

Назрела потребность во внедрении в деятельность медицинских организаций (МО) современных технологий менеджмента. Объектом исследований стали документы, регламентирующие порядок и этапы плановой госпитализации, анализируемые с позиций затрат ресурсов и возможных препятствий, образующихся на стыке различных процессов. В отличие от традиционных структурно-функциональных методов анализа деятельности МО процессноориентированные методы управления базируются на четко прописанных процессах, обеспечивая значимые улучшения в основных показателях деятельности МО. Однако система здравоохранения (ЗО) является наиболее сложной для реализации любых инновационных проектов в связи с тем, что человеческая составляющая здесь играет решающую роль, а безопасность и эффективность медицинской помощи (МП) оказываются значительно важнее прибыли и результативности. Отсюда следует, что такие проекты достаточно рискованны.

Внедрение бизнес-процессов в работу МО позволит повысить гибкость и адаптивность инфраструктуры. Процесс обращения за МП происходит во всех МО, везде существует потребность в сокращении временных издержек, а также повышении качества и доступности медицинских услуг. Могут возникнуть трудности при внедрении процессно-ориентированных подходов, так как в системе ЗО необходимы достаточно жесткие требования со стороны внутреннего (медперсонала) и внешнего (пациенты) потребителя. Факторы, которые могут затруднить внедрение бизнес-ориентированных технологий в ЗО: отсутствие опыта работы с аналогичными системами и недостаточные знания в области управленческих технологий у руководителей МО; отсутствие необходимых ресурсов для обеспечения инжинирингового процесса. Критерием эффективности процессного менеджмента в здравоохранении можно считать не прибыль, а степень удовлетворенности пациента уровнем оказания медицинской помощи и имидж МО. В ходе исследования с позиций процессного подхода рассмотрен процесс плановой госпитализации (ПГ) из поликлиники в многопрофильный стационар. Процесс (№ 1) - ПГ начинается с момента обращения в МО по месту жительства к лечащему врачу (ЛВ) за направлением, что представляет собой горизонтальный процесс. "Владельцем" процесса будет выступать ЛВ, у которого имеются некоторые ресурсы, и он наделен определенными правами. Входом будет потребность в медицинских услугах. Данный выход - вход в следующий процесс (№ 2) - процесс доставки пациента в стационар. Он зависит от многих факторов (вид заболевания и его тяжесть, сопутствующие патологии, возраст, степень утраты трудоспособности, инвалидность). "Владельцем" процесса вновь будет являться ЛВ, так как он должен определить вид транспортировки и организовать доставку пациента в стационар. Выход процесса № 2 - это прибытие пациента в стационар, завершение догоспитального этапа. Он же является входом в процесс № 3, "владельцем" которого будет заведующий приемным отделением. Это процесс рассмотрения направительных документов и определение профиля лечебного отделения стационара для проведения лечебно-диагностического процесса, либо госпитальный этап процесса госпитализации - процесс № 4. "Владельцем" процесса будет ЛВ стационара. Выполнение медико-экономических стандартов и завершение лечения в профильном отделении планомерно приводят к выписке из стационара и выходу из процесса № 4. Основой управления процессом являются следующие показатели эффективности: затраты на его реализацию; длительность процесса; показатели качества процесса. Чтобы реализовать принцип процессного подхода в МО или любом его подразделении необходимо: определение процесса достижения желаемого результата; установление и измерение "входа" и "выхода" процесса; согласование процесса с функциями МО; оценка возможных рисков; четкое распределение полномочий, ответственности и подотчетности в управлении процессом; определение внутренних и внешних потребителей медицинских услуг и поставщиков (пациенты, другие МО, страховые компании, скорая и неотложная медицинская помощь), прочих участников процесса; необходима концентрация внимания в процессе принятия решения на этапах процесса, потоках, средствах измерения, потребностях в обучении, оборудовании, методологии, информации, материалах и других ресурсах, необходимых для достижения желаемого результата. Для успешного исполнения СМК должны быть четко определены виды деятельности и их взаимосвязь. Преимущество процессного подхода состоит в улучшении качества работы на стыке отдельных процессов, а либо при их комбинации и взаимодействии. Установлено, что процесс может продолжаться циклически, пока несоответствия не будут устранены. Критерием результативности корректирующих действий будет отсутствие повторения данного несоответствия: неправильно оформленные направительные документы; неполный набор результатов исследований, необходимых для ПГ; непрофильная ПГ, отсутствие показаний для ПГ, отсутствие мест на момент обращения.

Процессный подход к вопросу ПГ позволит регламентировать порядок планирования целей и деятельности; взаимодействие между процессом и подразделениями; ответственность и полномочия должностных лиц, в том числе "владельцев" процесса; порядок и формы отчетности перед руководством; систему показателей, характеризующих результативность и эффективность деятельности МО; порядок рассмотрения результатов деятельности МО.



Дарьин А.В.

Добринская ЦРБ: первые результаты модернизации. Проблемы и пути развития

ГУЗ "Добринская центральная районная больница", Добринский район Липецкой области

На 01.01.2006 (начало действия национального проекта "Здоровье") в системе здравоохранение района наблюдалось большое количество проблем, от успешного решения которых зависело оказание медицинской помощи его жителям. Это прежде всего: 1) слабая материальнотехническая база; 2) неполный кадровый состав; 3) переизбыток стационарных коек, высокий уровень госпитализации; 4) претензии к качеству работы амбулаторного звена.

Кроме того, в системе здравоохранения оставались нерешенными вопросы дефицитного финансирования. Не получили должного развития стационарозамещающие технологии и такая форма медицинского обслуживания, как врач общей практики. Не решена была и проблема недостаточной укомплектованности врачебными кадрами.

Сеть лечебно-профилактических учреждений района была представлена центральной районной больницей (ЦРБ), 5-ю участковыми больницами и психоневрологической больницей.

Амбулаторно-поликлиническую помощь оказывали 2 поликлиники ЦРБ, 5 поликлиник при участковых больницах, 2 врачебные амбулатории и 29 ФАПов. Стационарное звено было развернуто на 410 коек (обеспеченность койками на 10 тыс. населения - 104,3). Плановая мощность амбулаторнополиклинических учреждений - 1070 посещений в смену (показатель на 10 тыс. населения - 272,3).

Проведенная в районе оптимизация внесла кардинальные изменения в работу сети лечебно-профилактических учреждений. В дополнение к имеющимся амбулаторнополиклиническим мощностям в районе за счет средств областного бюджета, начиная с 2007 г. развивалась сеть центров общей врачебной практики (ОВП). В 2007-2008 гг. были построены 3 типовых центра, включающих не только набор медицинских помещений, но и комфортабельное жилье для врачей. В последующие годы введены в эксплуатацию еще 4 центра и 2 отделения ОВП в 2012 г.

По состоянию на 1 января 2013 г. здравоохранение района представлено одним государственным учреждением здравоохранения - Добринской центральной районной больницей, в состав которой входят: сеть амбулаторно-поликлинических учреждений (2 поликлиники в районном центре с 2 территориально обособленными филиалами в с. Пушкино и в п. Петровский); 2 отделения ОВП, 7 центров ОВП, 19 ФАПов. Плановая мощность амбулаторно-поликлинических учреждений района составляет 1170 посещений в смену (обеспеченность на 10 тыс. населения - 318,0). Также развернуто 77 коек дневного стационара и 26 коек стационара на дому.

Стационарное звено развернуто на 243 сметных места, кроме того имеется 6 сверхсметных реанимационных коек и 5 коек для новорожденных (обеспеченность койками на 10 тыс. населения - 76,1). На базе ЦРБ функционирует многопрофильный межмуниципальный центр.

В целом инфраструктура лечебной сети района сбалансирована и соответствует сложившемуся уровню заболеваемости населения.

Важное место в работе медицинских организаций района занимает профилактическое направление, в том числе реализация мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни населения, включая ограничение употребления алкоголя и табака. Сегодня профилактическое здравоохранение Добринского района - это отделение медицинской профилактики, кабинет здорового ребенка, на базе которых функционируют 6 Школ здоровья. Для улучшения качества трудового потенциала и снижения преждевременной и предотвратимой смертности среди лиц трудоспособного возраста в Добринском муниципальном районе ежегодно реализуются мероприятия по целевому профилактическому обследованию работающих граждан. В 2012 г. были проведены периодические медицинские осмотры около 4 тыс. работников предприятий района.

За счет реализации комплекса мер в рамках приоритетного национального проекта "Здоровье" и региональной программы модернизации здравоохранения в области обеспечивается повышение структурной эффективности регионального здравоохранения путем формирования трехуровневой системы организации медицинской помощи. Первый уровень представлен медицинскими организациями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь, второй - специализированными межмуниципальными центрами, третий - мощными стационарно-поликлиническими учреждениями, располагающими возможностями оказания высокотехнологичной медицинской помощи и диагностирования.

Трехуровневая система организации медицинской помощи (профилактический, парагоспитальный и стационарный уровень медицинской помощи) обеспечивает необходимый уровень интенсификации лечебно-диагностического процесса, позволяя обеспечивать требуемые доступность и качество медицинской помощи при одновременном сокращении издержек на ее оказание.

На уровне района сформированы 2 уровня оказания медицинской помощи:

I. ФАПы, Центры и отделения ОВП.

II. Многопрофильный межмуниципальный центр на базе ЦРБ.

За последние 5 лет стационарные мощности обоснованно оптимизированы на 26%, или125 коек (со 104,3 до 66,1 коек на 10 тыс. населения), на фоне роста на 13% амбулаторно-поликлинических мощностей (с 269,9 до 318,0 посещений в смену на 10 тыс. населения).

В ходе проводимой оптимизации обеспечено сохранение инфраструктуры здравоохранения.

Реформирование отрасли предусматривает не только повышение структурной эффективности, но и внедрение современных механизмов финансирования медицинских организаций.

В рамках сотрудничества с Всемирным банком в 2010-2011 гг. отработана схема одноканального финансирования. С 2013 г. по данной схеме работают все медицинские организации, финансируемые в системе обязательного медицинского страхования, в том числе и Добринская ЦРБ. Отработан механизм оплаты медицинской помощи за законченный случай лечения по клинико-статистическим группам заболеваний.

Президент РФ, правительство, администрация области и администрация муниципального района уделяют значительное внимание развитию кадрового потенциала медицинских организаций. В Указе Президента Российской Федерации от 07.05.2012 № 598 "О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения" описаны меры по поэтапному сокращению дефицита медицинских кадров.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" единовременную компенсационную выплату в размере 1 млн руб. получили 8 врачей (выплаты производятся медицинским работникам в возрасте до 35 лет, прибывшим (переехавшим) в 2011-2013 гг. на работу в сельский населенный пункт).

Законом Липецкой области от 30.12.2004 № 165-ОЗ предусмотрены финансовое обеспечение профессиональной переподготовки, повышения квалификации, обновления профессиональных знаний медработников; выделение единовременных выплат выпускникам учреждений высшего профессионального образования, окончившим интернатуру или целевую клиническую ординатуру и трудоустроившимся в сельское здравоохранение в размере 200 тыс. руб., предоставление ежемесячной денежной компенсации за наем жилых помещений врачам в размере 4 тыс. руб.; компенсация затрат по оплате жилищно-коммунальных услуг. Из средств муниципального района планируется выплатить 500 тыс. руб. За последние 7 лет администрацией района было выделено 24 квартиры. Законом Липецкой области от 27.03.2009 № 255-ОЗ установлены поощрительные выплаты в сфере здравоохранения для медицинских работников, достигших значительных результатов в профессиональной деятельности.

Постановлением администрации Липецкой области от 30.10.2008 № 295 целому ряду категорий медработников предусмотрены стимулирующие надбавки; специалистам, работающим на селе - должностные оклады повышены на 25%.

Принята областная целевая программа "Ипотечное кредитование врачей в 2013-2017 годах", в рамках которой врачам, в первую очередь дефицитных специальностей, предоставляется государственная поддержка в виде предоставления социальных выплат на приобретение жилья или погашение ипотечного жилищного кредита в размере 500 тыс. руб.

Кроме того, администрация ЦРБ предпринимает дополнительные меры по укреплению кадрового потенциала. На протяжении последних 5 лет практикуется ежемесячное стимулирование молодых врачей. Размер выплаты составляет 10 тыс. руб. ежемесячно в течение 3 лет.

Меры, принятые федеральной властью и администрацией области и Добринского района дали отличные результаты: кадровое обеспечение здравоохранения района увеличилось почти на треть.

Новые организационные принципы в здравоохранении региона реализуются с привлечением современных информационно-коммуникационных технологий. В Липецкой области создана региональная информационно-аналитическая система, объединяющая по защищенным каналам связи все медицинские организации, органы управления здравоохранением, территориальный фонд ОМС. Развиваются технологии телемедицины. Получен комплекс оборудования, в настоящее время широко используются возможности телемедицины.

Внедрена эффективная система электронной записи на прием к врачу ("Электронная регистратура"), которая функционирует во всех центрах и отделениях ОВП, поликлиниках, в МФЦ. Система позволяет направлять пациентов к врачам-специалистам, перенаправлять и контролировать поток пациентов, предоставляет руководству медицинских учреждений обширный инструментарий анализа и учета первичного приема пациентов. По состоянию на 1 января 2013 г. через систему записано на прием свыше 300 тыс. пациентов.

Автоматизированное управление потоками пациентов позволяет контролировать загруженность отдельных специалистов, а также сокращать количество нареканий пациентов на качество и доступность медицинской помощи.

С целью повышения эффективности деятельности скорой медицинской помощи в службу внедрены система спутниковой навигации и автоматизированной диспетчеризации на базе ГЛОНАСС. Кроме того, получены автомобили класса А и Б, стоимостью более 3 млн руб., оснащенные всем необходимым реанимационным оборудованием для транспортировки пациентов в критических состояниях.

Для повышения качества кадрового потенциала здравоохранения начиная с 2009 г. в области получила развитие дистанционная форма обучения медицинских работников с использованием телемедицинских технологий. Активно развивается проект "Электронная медицинская библиотека", обеспечивающий доступ врачей к актуальной медицинской информации в сети Интернет.

Все это способствует получению врачами непрерывного медицинского образования.

Политической, организационной и финансово-экономической основой позитивных перемен в лечебной сети Липецкой области в целом и Добринского района в частности является комплекс мероприятий региональной программы модернизации здравоохранения.

На выполнение программы модернизации здравоохранения Добринского района было выделено 99 000 тыс. руб. На реализацию задачи по укреплению материально-технической базы медицинских учреждений (задача 1) в 2011-2012 гг. предусмотрено 82 947 руб., задачи по внедрению современных информационных систем в здравоохранение (задача 2) - 5670 руб.; задачи по внедрению стандартов медицинской помощи, повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами (задача 3) - 9984 руб.

По итогам 2011-2012 гг. фактически израсходовано 100% средств.

В рамках реализации задачи 1 в Программе модернизации запланирован капитальный ремонт учреждений здравоохранения. В течение 2011-2012 гг. проведен капитальный ремонт акушерско-гинекологического, хирургического центра, поликлиник № 1 и № 2, филиалов в п. Петровский и с. Ольговка совокупной стоимостью 48 818 тыс. рублей.

Закуплено медицинское оборудование совокупной стоимостью 33 577 рублей.. Поставлено 192 единицы оборудования (100% от запланированного): эндоскопические стойки - 2 шт., УЗИ-сканеры, оснащенные датчиками для интраоперационной хирургии и 3D-графики, передвижная рентгеновская установка, современный операционный стол и термосистема для него, наркозно-дыхательные аппараты и операционные мониторы, а также многое другое из современного оборудования. Это позволило расширить объем, перейти к современным методам лечения и улучшить качество медицинской помощи и демографические показатели.

Реализация задачи 2. На сегодняшний день в учреждении здравоохранения развернуто 140 автоматизированных рабочих мест, обеспечена защита персональных данных, внедрено программное обеспечение для бухгалтерского и кадрового учета, организован региональный информационный ресурс (медицинская информационная система - МИС), развернуты локальные вычислительные сети, организованы широкополосные каналы связи и обеспечен информационный обмен между учреждением здравоохранения и региональным информационным ресурсом.

В рамках реализации третьей задачи медицинская помощь оказывалась по 11 федеральным стандартам медицинской помощи. Среднемесячная заработная плата врачей, оказывающих медицинскую помощь по федеральным стандартам, выросла на 23%, или до 32 тыс. рублей, среднего медицинского персонала - на 33%, или до 14 тыс. рублей. С целью повышения доступности амбулаторно-поликлинической помощи выплаты стимулирующего характера по плану проведены 28 врачам-специалистам и 41 среднему медработнику, или 57 и 33% от общего количества медработников, занятых в амбулаторном звене.

Средняя номинальная начисленная заработная плата врачей-специалистов, получающих денежные выплаты стимулирующего характера, составила 24 тыс. руб., среднего медицинского персонала - 13 тыс. руб.

В ходе диспансеризации 14-летних подростков обследовано 359 детей или 100% от установленного плана. На проведение диспансеризации было перечислено 258,0 тыс. руб.

В целом в результате выполнения Программы модернизации рост среднемесячной номинальной начисленной заработной платы работников учреждений здравоохранения за 2012 г. к аналогичному периоду 2010 г. составил 118%.

Однако только средствами программы модернизации инвестиционный капитал не исчерпывался. Силами органов управления и учреждений здравоохранения совместно с областным фондом ОМС успешно продолжено выполнение приоритетного национального проекта "Здоровье".

В 2011-2012 гг. на его реализацию из всех уровней бюджета израсходованы 28 225 тыс. руб. Седьмой год подряд успешно реализуется программа "Родовой сертификат"; за это время ЦРБ получила 14 903 тыс. руб. Существенный вклад в казну ЦРБ дают платные услуги.

Проблемы здравоохранения на сегодняшний день:

I. Согласно ФЗ РФ № 323-ФЗ от 21.11.2011 "Об основах здоровья граждан в РФ" (ст. 17, п. 1) в пункте о полномочиях органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья до сих пор нет разъяснений: что означает создание условий для оказания медицинской помощи населению в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

II. Возвращение к распределению выпускников медицинских учебных заведений, а также опыта Липецкой области и Добринского района могло бы оказать существенное влияние на укомплектование кадров лечебных учреждений.

III. Заработная плата в настоящее время зависит от стимулирующих выплат, оплаты за дежурства, совместительств при очень низких тарифных ставках. В ходе чего особенно остро стоит проблема пересмотра ставок.



Федосеева Л.С.

От дифференцированного подхода к оплате труда к "эффективному контракту"

ГБУЗ Самарской области "Самарская городская клиническая поликлиника № 15", Самара

ГБУЗ Самарской области "Самарская городская клиническая поликлиника № 15" на протяжении многих лет является пилотной площадкой по разработке и внедрению в практику организационных и медицинских технологий. Именно под ее руководством здесь впервые были внедрены принципы института врача общей практики, открыты специализированные дневные стационары, Семейный центр здоровья, созданы уникальная информационно-аналитическая локальная сеть и электронная амбулаторная карта пациента. Успехи лечебного учреждения в области качества оказания медицинской помощи были отмечены грамотами и благодарственными письмами администрации города и области, а в 2010 г. поликлиника получила сертификат соответствия качества продукции международным стандартам ISO 9001-2008.

Последние 20 лет для здравоохранения - это годы поиска системы, которая могла бы обеспечить устойчивое функционирование, сохранить профилактическую направленность в деятельности первичной медико-санитарной помощи, стабилизировать уровень доступности, ликвидировать диспропорции между врачами первичного звена и специалистами стационарного этапа оказания медицинской помощи, обеспечить медицинскую помощь высокого качества при минимальных финансовых затратах. Здравоохранение Самарского региона в этом плане не исключение. Новый хозяйственный механизм, развитие акушерскотерапевтическо-педиатрических комплексов (АТП-комплексов), реогранизация первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) по принципу врача общей практики (ВОП), отработка модели одноканального финансирования с полным или частичным фондодержанием, развитие информационных технологий, дифференцированный подход к оплате труда с ориентацией на результат; развитие системы управления качеством оказания медицинской помощи - вот те направления, которые становились приоритетными на определенном этапе развития.

Все они нашли отражение в деятельности ГБУЗ СО СГКП № 15.

Сегодня СГКП № 15 - многопрофильное лечебное учреждение, обслуживающее более 72 тыс. населения, из них 14 тыс. детей. Медицинскую помощь оказывают 585 сотрудников - 193 врача и 285 представителей среднего медицинского персонала. Лечебно-диагностическая база достаточна для оказания квалифицированной и специализированной помощи на амбулаторном этапе: дневные стационары и отделение неотложной помощи, отделение профилактики и семейный

Центр здоровья, где наряду с лечебно-диагностическими процессами, разработаны и внедрены в работу скрининговые методики по выявлению факторов риска развития социально значимых заболеваний не только у взрослых, но и у детей с разработкой протоколов коррекции данного вида патологий в условиях отделения восстановительного лечения. Особой гордостью поликлиники является находящаяся в постоянном развитии и совершенствовании компьютерная информационно-аналитическая система. Это около 300 автоматизированных рабочих мест, электронная амбулаторная карта, более 60 аналитических программ для принятия управленческих решений. Оценка медико-экономической эффективности деятельности персонала как основа дифференцированного подхода к оплате труда (используется с 1996 г. как метод экономической мотивации сотрудников с целью достижения поставленных задач). Подошел к концу период отработки формирования модели организации работы отделения врачей общей практики (ОВОП) на базе многопрофильной поликлиники. Одноканальное подушевое финансирование с полным фондодержанием, увеличение объема работы за врачей-специалистов, отработка системы новых взаимоотношений со стационарами, развитие ресурсосберегающих и информационных технологий, неформальное развитие профилактического направления (скрининговые исследования и обучающие школы для пациентов), расширение объема деятельности среднего медперсонала - все это потребовало дифференцированного подхода к оплате труда в зависимости от достигнутых результатов как учреждения в целом, так и каждого сотрудника. Для реализации системы проведен ряд мероприятий:

- подготовка руководителей всех подразделений к работе в условиях дифференцированного подхода к оплате труда;

- разработка и утверждение пакета организационно-нормативной документации (внесение изменений в Устав учреждения, разработка Положения об оплате труда, издание организационных приказов о ведении системы дифференциации оплаты, внесение изменений в должностные инструкции сотрудников, определение перечня критериев оценки и т.д.);

- информирование сотрудников о новой системе оплаты труда, подписание трудового договора, в котором фиксируются все условия труда и оплаты, а также гарантированный уровень оплаты труда;

- формирования фонда материального поощрения, используя различные источники (ОМС, предпринимательская деятельность);

- разработка количественных и качественных показателей результативности, которые должны коррелировать со способами оплаты медицинских услуг.



Ушаков И.В.

Инновационные технологии управления как основа эффективной деятельности

ОГАУЗ "Иркутский областной клинический консультативно-диагностический центр", Иркутск

Иркутский диагностический центр (ИДЦ) с момента открытия в 1999 г. позиционировался на рынке медицинских услуг Иркутской области как инновационное учреждение. Самое современное оборудование, новые медицинские и управленческие технологии позволили ему довольно быстро стать лидером диагностической медицинской помощи в регионе. Параллельно разрабатывалась медицинская информационная система. После внедрения и перехода в 2002 г. полностью на безбумажные цифровые технологии начался новый период развития ИД.

Если на начальном этапе применялись такие управленческие технологии, как бенчмаркинг, реинжиниринг бизнес-процессов, CALS-технологии, маркетинг, логистика, принципы всеобщего управлении качеством, то в последующем началась формализация системы управления с позиции стандартов ISO. Сертификат ISO 9001 получен в 2007 г.

В своей работе авторы руководствуются следующим ключевым принципом: качественная медицинская помощь не возможна без качественного менеджмента. Ведь еще доктор Эдвардс Деминг говорил: 90% проблем с качеством обусловлены неэффективным менеджментом. И возможно, главная проблема здравоохранения сегодня именно в этом. Кроме того, система управления ЛПУ должна постоянно изменяться и улучшаться. Если говорить об ИДЦ, по сути, создана инновационная модель управления ЛПУ, основанная на интеграции медицинских, управленческих и информационных инновационных технологий. И эта модель динамически развивается. Имея на старте традиционный, классический бизнес-процесс и применив информационные, управленческие и медицинские инновации (в частности, получены 4 патента на изобретения), в сочетании с современным медицинским оборудованием в результате инновационной деятельности был создан новый инновационный бизнес-процесс отдела эндоскопии. Этим процессом управляют пулы стандартов, общих для Центра и специфических для отдела. Кстати, такие же действия были предприняты во всех отделах Центра. Чего мы добились? Это позволило:

- увеличить объемы исследований за 1 год на 25%;

- проводить сложнейшие, в том числе высокотехнологичные, манипуляции при РХПГ, причем ежегодно только оперативных вмешательств делается более 300 (40% от общего количества по Иркутской области);

- проводить стентирование холедоха (только в ИДЦ), процент осложнений при РХПГ составляет около 3,5 (средний по РФ - 10%: от 7% до 15%);

- проводить более 600 эндоскопических ультразвуковых исследований в год (95% от общего количества по Иркутской области); полипэктомий - более 1000; взятие биопсии в 100% исследованиях; выявление раннего рака (in situ и 0 стадия) - до 40% из впервые выявленной онкопатологии (качество перечисленных исследований соответствует мировым стандартам).

Существует интеллектуальный протокол, включающий не только описательную часть исследований, но и фото- и видеоматериалы эндоскопических исследований. Эти данные всегда доступны в режиме on-line всем врачам при работе с пациентами. Следует заметить, что оформленный в соответствие со стандартами и подвергнутый экспертизе качества протокол исследования (экспертиза качества также интегрирована в систему) является основанием для автоматического расчета заработной платы врача и медсестры. При этом зарплата медицинских работников не зависит от того, какого пациента они приняли - бесплатного или платного. Более того, они этого не знают. Их зарплата зависит только от объемов и качества предоставленных медицинских услуг. Такая система оплаты труда у была разработана и внедрена в 2005 г.

Еще один принцип работы ИДЦ: качество медицинской помощи, расходных материалов и обслуживания пациентов не зависят от типа оплаты.

Параллельно с внедрением экономичного типа производства была проведена модернизация системы менеджмента качества в взаимоинтеграцией этих технологий.

Сутью бережливого производства является устранение различного вида потерь, снижение себестоимости, повышение ценности товара или услуги для потребителя, непрерывное улучшение и повышение качества товара или услуги. Последние 10 лет бережливое производство стало активно применяться и в здравоохранении.

Для выявления, описания и снижения потерь были использованы следующие инструменты бережливого производства: карты потока создания ценности, 5S, кайдзен.

Цель построения карты потока создания ценности - обнаружить источники потерь и устранить их путем перехода к будущему состоянию потока создания ценности.

В ИДЦ было проведено картирование потока создания ценностей прошлого состояния и будущего состояния работы складов, выявлены процессы, не добавляющие ценности услугам; идентифицированы потери; определены области улучшений и максимально устранены процессы, не повышающие ценность предоставляемой услуги.

На основании данных новой карты были проведены полная реорганизация работы складов и оптимизация расстановки товара. Так как улучшение процессов должно быть непрерывным, для максимального привлечения всех сотрудников к улучшению бизнес процессов в ИДЦ в 2010 г. была запущена программа "Мы ждем перемен".

По ИДЦ были вывешены ящики, куда можно было опустить заполненную форму А3 с предложениями по улучшениям. Такую же форму можно было заполнить на внутреннем сайте ИДЦ. Данная программа является мотивационной. Так как принятые к рассмотрению или внедрению в практику комиссией по улучшениям предложения оплачивались, десятки сотрудников откликнулись на данный проект. Были рассмотрены сотни предложений по улуч- шениям. Часть из них были внедрены. В конце 2011 г. этот проект занял 2-е место на международном форуме в Москве по управлению человеческими ресурсами.

В 2009-2012 гг. были проанализированы рабочие потоки в клинической лаборатории, отделах лучевой и ультразвуковой диагностики, стационаре краткосрочного пребывания, отделе эндоскопии. В результате реализации проектов были оптимизированы и стандартизированы процессы оказания медицинских услуг в данных отделах, выявлены потери и определены области улучшений, сокращены затраты, увеличен объем выручки за счет снижения себестоимости и сокращения времени оказания медицинских услуг.

Внедрение новых технологий управления, направленных на улучшение процессов предоставления медицинских услуг не возможны без современной информационной системы.

Медицинская информационная система ИДЦ в своем роде уникальна и включает такие системы, как "Электронная библиотека врача", "Тайм-менеджмент", "Бизнес-аналитика", "Электронный документооборот", "Электронный кабинет ЛПУ", "Личный кабинет пациента" и пр.

Теперь коротко об эффективности инновационной модели управления ИДЦ, основанной на интеграции медицинских, управленческих и информационных инновационных технологий:

- За 5 лет потери сокращены на 110 млн руб.

- Суммарные доходы за 5 лет увеличились в 2,5 раза: прогнозируемый прирост дохода в 2013 г. - в 1,5 раза, причем расходы по блоку "Увеличение стоимости материальных запасов" увеличились лишь на 9%, а расходы на единицу медицинской помощи сократились на 13%.

- Объемы медицинских услуг увеличились 1,5 раза.

- Запасы расходных материалов на складе за 5 лет снизились в 4 раза.

- Процент невыполненных исследований в срок сократился с 16 до 0.

- Возврат денежных средств по причине отсутствия реагентов сократился в 19 раз.

- Интегральный показатель уровня удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи повысился с 75 до 91%.

- Средняя зарплата врачей за 5 лет увеличилась в 1,8 раз, прогноз на 2013 г. - 72 200 руб., медсестер - 37 150 руб.

- Более 100 ЛПУ проводят лабораторные исследования дистанционно.

- Сроки ожидания гистологического заключения: 90% - 1 день, около 45% - менее дня.

- Время ожидания пациентами проведения исследований, консультаций, лечебнодиагностических манипуляций внутри ИДЦ - максимум 15 мин.

- Доля рабочего времени врача, затраченного на работу с пациентами: 95%.

- Показатель качества (УКЛ) внешней экспертизы: 0,99.

Все это, а также переход с 2012 г. в автономное учреждение позволило радикально изменить стратегию развития центра:

- Строительство нового корпуса - 5,5 тыс. м2, для создания суперсовременной полностью автоматизированной лаборатории, в том числе патоморфологической.

- Создание филиала в г. Братске и г. Ангарске;

- Проведение реконструкции действующего здания и создание многопрофильного центра амбулаторной хирургии, международного центра эндоскопической диагностики и лечения.

- Создание центра дистанционной диагностики и мониторинга за состоянием амбулаторных пациентов.

- Приобретение новейшего лечебно-диагностического оборудования.

Реализация планов осуществляется за счет средств от приносящей доход деятельности, кредитных ресурсов. Срок - конец 2014 г.

Здесь нужно бежать, чтобы просто оставаться на месте, а чтобы попасть хоть куда-нибудь, нужно бежать в два раза быстрее. Льюис Кэролл



Иванова Г.Е.

Как развивать реабилитационную медицинскую помощь в стационаре

НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва

Высокие заболеваемость и уровень первичной инвалидизации, наблюдаемой в различных регионах РФ, ежегодно заставляют задуматься об эффективности системы оказания помощи больным с цереброваскулярной патологией и необходимости развития понятной, планируемой и управляемой системы мероприятий по реабилитации и максимально возможной активной социализации этой категории пациентов. С 2009 г. Министерством здравоохранения проделан большой объем работы по созданию регламента организации реабилитационной помощи.

Однако в современных условиях в РФ наличия федеральных регламентирующих документов не достаточно для гарантии получения полноценной помощи по медицинской реабилитации. Необходимы разработка и издание соответствующей нормативной документации в каждом субъекте Федерации, начиная от органа управления здравоохранением субъекта РФ до медицинской организации, в которой разворачивается соответствующая помощь по медицинской реабилитации с утверждением ответственных лиц и соответствующих для них компетенций.

Особенностью современного подхода к организации реабилитационных мероприятий в стационаре является перенесение всего комплекса мероприятий из отделений физиотерапии (лечебной физкультуры) в отделения реанимации и отделения по оказанию специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, безусловно, требующие увеличения штатного состава этих подразделений в соответствии с порядками оказания соответствующего вида медицинской помощи и порядка медицинской реабилитации. Начинаться реабилитационные мероприятия должны через 12-48 ч от начала развития заболевания. Форма проведения реабилитационных мероприятий только мультидисциплинарная. При этом в отделениях реанимации и интенсивной терапии специальные реабилитационные мероприятия, за исключением ухода, осуществляются специалистами только с высшим медицинским и немедицинским (логопеды, психологи) образованием. Проведение ранней мультидисциплинарной реабилитации требует не только высококвалифицированного персонала, но и специальных условий и оборудования. Критериями эффективности реабилитационных мероприятий должны стать не количество дней, проведенных в специализированном отделении медицинской организации (МО), не количество тех или иных процедур, а достигнутые функциональные результаты, оцениваемые по принятым международным профессиональным сообществом клиническим шкалам. Управление подобной моделью медицинской реабилитации должно осуществляться специалистом (службой) маршрутизации и тайминга МО на основании планируемой работы с пациентом: количество, длительность, последовательность проведения процедур в течение дня, недели, курса лечения. В специализированном отделении специалистом по маршрутизации может быть врачреабилитолог или медицинская сестра по реабилитации.

В МО должна быть создана специальная служба маршрутизации, которая будет заниматься эффективным управлением занятости персонала, использования оборудования, выполнением всех назначений и контролем за соблюдением режима дня пациентов, включая их свободное время.

В зависимости от результатов, достигнутых по завершению лечения в специализированном отделении МО, пациент может быть переведен в стационарное реабилитационное отделение той же МО или реабилитационного центра, в реабилитационное отделение амбулаторно-поликлинического учреждения или санаторно-курортного учреждения, для проведения реабилитационных мероприятий на дому выездной реабилитационной бригадой, в учреждение по уходу.

Для эффективной работы системы медицинской реабилитации необходимо проведение следующих мероприятий: разработка и внедрение эффективных диагностических, реабилитационных и экспертных технологий в соответствии с требованиями Международной классификации функционирования (МКФ); разработка клинических рекомендаций по динамической оценке функциональных нарушений у пациентов в различные периоды течения заболевания и на различных этапах реабилитационного лечения; разработка клинических рекомендаций по определению реабилитационного потенциала и маршрутизации пациентов в процессе реабилитации; разработка временных и процессуальных критериев экспертной оценки процесса реабилитации.



Найговзина Н.Б., Зимина Э.В., Ермолин А.В.

Качество подготовки руководителя - залог эффективности управления медицинской организацией

ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России, Москва

Структурные преобразования здравоохранения РФ требуют адекватного кадрового обеспечения. Достижение целевых индикаторов отраслевого развития, запланированных темпов реструктуризации медицинской помощи и показателей здоровья населения, определенных

Указами Президента РФ от 07.05.2012, напрямую связано с оптимизацией принятия и реализации управленческих решений на всех уровнях. Современная медицинская организация - это социально-техническая и экономическая отраслевая единица, ориентированная на обеспечение качества медицинских услуг, которая выполняет задачу удовлетворения их спроса на основе самостоятельных решений и ответственности за риск в условиях внешних и внутренних ограничений, обусловленных задачами здравоохранения в целом (Зимина Э.В., 2007).

Именно люди обеспечивают конечное качество, делают медицинскую организацию и ее услуги уникальными. От того, насколько качественно организовано руководство персоналом, как взаимосвязаны внутренние процессы, как организована маршрутизация пациентов при оказании медицинской помощи, зависит конечный результат деятельности всей организации.

В свою очередь, лидирующая роль руководителей всех уровней в медицинской организации позволит грамотно определиться с политикой и стратегией в области качества, привлечь как можно больше сотрудников к обеспечению качества и доступности медицинской помощи, к разработке и внедрению системы менеджмента качества (СМК). Таким образом, эффективность управления современной медицинской организацией напрямую зависит от качества подготовки и степени компетентности ЛПР (лица, принимающего решение), т.е. человеческий фактор в решении данной проблемы является определяющим.

Сегодня наибольшим риском для развития системы здравоохранения является несбалансированность между требованиями к руководству медицинской организации, четко определенными в приказе Минздравсоцразвития России № 541-н от 23.07.2010, и уровнем подготовки управленческих кадров. Исключительная ориентация на престижность западной технологии последипломной подготовки менеджеров здравоохранения (MBA и т.п.) и консервативность отечественной системы последипломной подготовки действующих руководителей по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье" не позволяют сегодня адекватно и своевременно сформировать резерв управленческого потенциала отрасли, владеющего необходимыми компетенциями эффективного руководителя медицинской организации.

Развитие механизмов управления качеством и безопасностью медицинской деятельности невозможно без формирования пула узкопрофильных специалистов для сферы здравоохранения за счет совершенствования додипломной подготовки бакалавров и магистров по направлениям экономика и менеджмент. В связи с этим существующие одноименные факультеты в ведущих медицинских университетах страны, имеющих многолетний опыт и аккредитацию на подготовку в системе ВПО по соответствующим направлениям, целесообразно признать профильными для высшего отраслевого образования. Заказчикам необходимо уже в 2013 г. предусмотреть увеличения доли и структуры целевого приема на подготовку специалистов в сфере управления и экономики здравоохранения.

В системе последипломной подготовки руководителей здравоохранения для обеспечения их непрерывного профессионального развития в области менеджмента и экономики здравоохранения, а также медицинского права целесообразно предусмотреть параллельные потоки специалистов, имеющих различное базовое высшее профессиональное образование: медицинское, экономическое или юридическое. Непрерывное постдипломное образование должно осуществляться на модульной основе с использованием системы зачетных кредитов при наличии права выбора тематических курсов и форм обучения. Органы управления территориальным здравоохранением в субъектах РФ и медицинские организации должны выступать в качестве заказчиков соответствующих тематических модулей.

Для реализации системного подхода к управлению качеством подготовки управленческих кадров здравоохранения весьма целесообразно создать общественный совет профессионалов в области организации и управления здравоохранения для координации государственных требований и гармонизации учебных планов подготовки специалистов на до- и последипломном уровне.

Профессиональная компетенция руководителя медицинской организации в сфере управления и экономики здравоохранения, его личностная компетенция как признанного лидера в коллективе сотрудников являются системообразующими элементами эффективного управления медицинской организацией, залогом ее успешного развития в обеспечении качества и доступности медицинской помощи. В связи с этим необходимо создать единую систему подготовки и непрерывного профессионального развития управленческих кадров здравоохранения на многофункциональной и многоступенчатой основе.



Сараев А.Р., Сахибгареева Э.Х., Черкасов С.Н., Сопова И.Л.

Оценка социального статуса потенциального потребителя как условие обеспечения высокой эффективности деятельности медицинской организации

ГБОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет" Минздрава России, Самара

Исследование основано на материалах анализа медицинской документации коммерческой стоматологической клиники (2450 обращений), а также анкетирования и опроса 250 респондентов - потребителей платных стоматологических услуг.

Стоматология как отрасль системы здравоохранения одной из первых стала использовать многоукладность форм собственности, свойственную рыночным отношениям, занимая одно из ведущих мест в предпринимательском секторе медицины. В результате этих изменений существенно осложнился процесс планирования необходимых объемов помощи, численности персонала, его квалификации, распорядка работы организации с учетом предпочтения потребителей. В связи с этим на современном этапе развития стоматологической помощи большую актуальность имеет разработка и реализация маркетинговой стратегии медицинской организации как основополагающей, целевой функции, определяющей все аспекты деятельности фирмы. Социальный статус потенциального потребителя, его особенности восприятия основ- ных характеристик экономического блага, таких как цена и качество, определяет большое разнообразие подходов к потребительскому поведению и требует дифференцированного подхода, как с медицинской, так и с экономической точки зрения.

Цель исследования - изучить социальный портрет потребителя платных стоматологических услуг для выявления основных характеристик поведения и медико-социальных особенностей потребителя платных стоматологических услуг. Исследователи основывались на материалах анализа медицинской документации коммерческой стоматологической клиники, расположенной в густонаселенном районе г. Самары (2450 обращений), а также анкетирования и опроса 250 респондентов - потребителей услуг, предоставляемых коммерческими стоматологическими клиниками.

В качестве альтернативы коммерческой стоматологической клиники рассматривались муниципальные стоматологические учреждения, оказывающие платные услуги. Всего проанализировано 1200 случаев обращений за медицинской помощью в муниципальные медицинские организации стоматологического профиля на платной основе. В возрастной структуре потребителей преобладали лица моложе 35 лет (62%), достаточно редко в качестве клиентов коммерческой стоматологической клиники были люди в возрасте старше 42 лет (16%). В динамике с 2007 по 2011 г. наблюдалось повышение структурной значимости потребителей более старших возрастных категорий.

Сравнительный анализ возрастной структуры потребителей стоматологических услуг, предоставляемых коммерческими и муниципальными медицинскими организациями стоматологического профиля, показал, что в муниципальные медицинские организации чаще обращались лица более старших возрастов. Удельный вес женщин как потребителей услуг коммерческих стоматологических организаций более чем вдвое превышал удельный вес лиц мужского пола (68 против 32%).

Анализ обращений в муниципальные медицинские организации показал, что и в данном случае количество потребителей-женщин превышает количество потребителей мужчин, однако соотношение удельного веса потребителей женщин и потребителей мужчин выражено не так резко, как в коммерческой стоматологической клинике (58% женщин и 42% мужчин). Большинство пациентов коммерческой стоматологической клиники имели высшее (68%) или незаконченное высшее образование (16%), реже (12%) - среднее специальное образование. Пациенты со средним или неполным средним образованием составляли только 4% потребителей. В муниципальной медицинской организации удельный вес пациентов, имеющих высшее или незаконченное высшее образование, был меньше и составлял 48%, что достоверно ниже, чем в коммерческой стоматологической клинике. Соответственно наблюдался больший удельный вес потребителей со средним профессиональным и средним образованием - 40% от числа всех обратившихся. Наиболее часто пациенты коммерческой стоматологической клиники - это люди с социальным статусом "руководитель" (24% из общего числа опрошенных). Из них 67% в возрасте 26-34 лет и 33% - в возрасте 35-42 лет. Статус "рабочий" указали 16% респондентов, "сотрудник коммерческой организации" - 12%, "учащийся" - 8%. Среди пациентов муниципальной медицинской организации было меньше "руководителей" (14% из общего числа опрошенных, при этом большая часть - 72% была в возрасте более 35 лет), "сотрудников коммерческой организации" - 18%, "учащихся" - 16%. Следовательно, обобщенный портрет пациента коммерческой стоматологической клиники можно представить как "женщина в возрасте 26-42 лет с высшим или незаконченным высшим образованием, обратившаяся по поводу планового лечения". Обобщенный портрет пациента муниципальной стоматологической организации отличается более старшим возрастом, более низким уровнем образования и социальным статусом, однако структура пациентов муниципальной стоматологической организации более разнообразна, что следует учитывать при разработке маркетинговых стратегий данного типа организаций. Таким образом, полученная информация позволяет выстраивать маркетинговую политику медицинской организации целенаправленно в отношении той социальной группы, обслуживание которой наиболее эффективно с экономической точки зрения.



Бошкович Р., Чорсович С.

Предусловия эффективного использования аккредитации и сертификации для улучшения качества и безопасности медицинских услуг

ООО "Бонекс инжиниринг", Белград, Сербия

Ряд стран применяет инструменты добровольной аккредитации или обязательной сертификации медицинских учреждений. Порядок действий при развертывании таких программ на национальном или локальном уровне хорошо описан теоретически, но значительно реже рассматриваются предусловия, которые с точки практической реализации обеспечивают их успех.

В работе описан практический подход к созданию предусловий на национальном уровне для эффективного внедрения стандартов безопасности и сертификации медучреждений.

Введение. Внешняя оценка в виде аккредитации или сертификации считается эффективным инструментом улучшения качества медицинских услуг. В развивающихся странах такие программы обычно инициируются в рамках всеобщей реформы системы здравоохранения и реализации стратегии улучшения качества медицинских услуг. Результаты исследований показывают, что успех программ добровольной аккредитации не гарантирован и что обязательная сертификация также может не дать желаемых результатов. Свидетельство этому нетрудно найти: хотя программа аккредитации или сертификации функционирует, корпоративная культура в медицинских учреждениях не изменилась и клинические результаты не улучшаются. Следуя примеру развитых стран, Республика Сербская (одна из федеральных единиц Боснии и Герцеговины) в рамках реформы своей системы здравоохранения сначала внедрила систему необязательной аккредитации семейной медицины, но с очень ограниченным успехом. Поэтому начиная с принятия нового закона об охране здоровья граждан (2009) вводится система обязательной сертификации всех медицинских учреждений на соответствие специально разработанным стандартам безопасности и качества. Чтобы увеличить вероятность успеха этой инициативы, наряду с доработкой законодательной основы Министерство здравоохранения проводит комплекс мер, нацеленных на поддержку каждого конкретного медицинского учреждения и создание предусловий, которые будут способствовать успешному внедрению стандартов и подготовке к сертификации. Крайняя цель этих мер - гарантия, что минимальный уровень безопасности и качества медицинских услуг не будет ниже заданного ни в одном учреждении в стране.

Методы. Использование сертификации для улучшения безопасности и качества медицинских услуг требовало определения стратегии развития системы здравоохранения с применением методов стратегического менеджмента; определения политики качества и безопасности медицинских услуг на национальном уровне; доработки законодательной базы ради включения вопросов в связи с качеством, создания Агентства по сертификации и аккредитации и Отдела по управлению проектами в рамках Министерства здравоохранения, разработки сертификационных стандартов для всех типов медицинских учреждений, разработки показателей качества и методов измерения качества медицинских услуг, обеспечения каждому учреждению поддержки внешних консультантов, широкое обучение всех уровней менеджмента медицинских учреждений методам управления качеством, создание специальной структуры для управления качеством в каждом медицинском учреждении.

Результаты. С учетом того, что проекты в связи с внедрением стандартов и сертификацией все еще продолжаются, на данный момент достигнуты следующие результаты:

- в составе Министерства здравоохранения созданы Отдел по управлению проектами и Агентство по сертификации, которое разрабатывает стандарты безопасности и качества медицинских услуг, проводит сертификацию и аккредитацию на соответствие этим стандартам, разрабатывает показатели качества и инициирует проекты улучшения;

- проведено широкое обучение сотрудников Министерства здравоохранения и Фонда ОМС, всех директоров и начальников отделов медицинских учреждений и большинства команд семейной медицины ради создания критической массы тех, кто владеет знаниями менеджмента;

- разработаны и вводятся в действие сертификационные стандарты, разработана методика их внедрения и обеспечены пошаговые инструкции, как управлять проектом подготовки к сертификации, разработаны руководства о том, как выполнить требования стандартов, и проведено соответствующее обучение во всех больницах;

- в каждом медицинском учреждении сформирована структура, состоящая из директора учреждения, всех руководителей первого звена управления, специальных комиссий и так называемыхкоординаторов по качеству. Эта структура прошла интенсивное обучение для реализации задач, связанных с проектом, каждому учреждению обеспечена помощь внешних консультантов, которые обучают персонал, дают примеры возможных решений и ответы на возникающие вопросы; разработаны специфические показатели качества и безопасности медицинских услуг, система сбора данных по показателям и система сравнения результатов различных больниц по каждому из них;

- разработаны все документы, которые обеспечивают защиту прав пациента, определена структура в Фонде ОМС и в медицинских учреждениях, которая будет заниматься продвижением этих прав и соответствующая информация доведена до всех граждан. 2 учреждения уже сертифицированы и еще 20 готовы к началу сертификации которая начнется в июне этого года.

Дискуссия. Использование аккредитации и сертификации как инструментов улучшения качества медицинской помощи в развивающихся странах проблематично по следующим причинам: ожидается, что каждое учреждение самостоятельно освоит знания, необходимые для реализации таких сложных проектов, включая знания в области управления проектами. Это нереально, так как нет финансовой поддержки процесса сертификации и учреждения вынуждены оплачивать свои расходы самостоятельно.



Сидоркова Л.Ф.

Проектирование больниц. Что должен знать главный врач?

ЗАО "Гипроздрав" (научно-проектный центр по объектам здравоохранения и отдыха), Москва

1. ЗАО "Гипроздрав"

Более15 лет на рынке труда. Более 120 увлеченных квалифицированных специалистов. Более 300 объектов в 35 регионах России. Уччастие в разработке около 10 нормативных документов в сфере проектирования объектов здравоохранения.

2. Разделы проекта и особенности проектирования медицинского объекта

2.1. Выбор участка проводится с учетом норм, регламентирующих площадь, выделяемую на палаты (с учетом количества коек), автостоянки и т.д.

2.2. Монолитно-каркасные конструкции обеспечивают гибкость планировочных решений, меняющихся с изменением медицинских и инженерных технологий.

2.3. Архитекторы, специализирующиеся на создании больничных проектов, хорошо знают требования по размещению подразделений, их отделке, естественному освещению и т.д.

2.4. Каждый инженерный раздел имеет свою специфику. Вентиляция - отдельная проблема, требующая специалиста для своего решения. В итоге необходимо получить "чистые" помещения, ламинарные потоки, определенный уровень подачивоздуха и не только. К сожалению, таких специалистов очень мало. А ведь есть и другие не менее важные области: электроснабжение и т.д.

2.5. Поскольку строители в различных регионах обладают разным чувством ответственности, необходимо проводить обязательный авторский надзор за их работой для получения запланированного результата.

2.6. Проект - лицо будущего здания.

3. Предпроектные работы

Проектирование без предпроектных работ приводит к серьезным ошибкам. Существует 3 вида предпроектных работ.

Стандарт материальной базы стационарной помощи региона (города).

В результате оценки комплекса показателей (износ зданий, период строительства, нормативные объемы помощи, количество развернутых коек по специальностям, нагрузки этих коек, количество коек, которые можно разместить по норме площади, количество операционных, индивидуальных родовых, коек интенсивной терапии, наличие диагностической базы и возможностей восстановительного лечения) с учетом стандартов и порядков оказания помощи по каждому объекту даются предложения по: сносу, назначению сохраняемых зданий, их реконструкции, в том числе с учетом постройкой новых корпусов (разработаны проекты высокотехнологичных корпусов повторного применения для реконструкции старых типовых роддомов в перинатальные центры и существующих многопрофильных стационаров для малобюджетных регионов), строительству новых объектов (их мощности и размещению), очередности и стоимости реализации. Разработанный на основе системного анализа план развития материально-технической базы (МТБ) здравоохранения в целом или по отдельному профилю служит основой для эффективного планирования развития медицинских объектов и позволяет избежать ошибок при определении их мощности и структуры.

Концепция развития МТБ больницы (реконструкция) Разрабатывается для больниц, в которых после длительного времени эксплуатации появляется необходимость в проведении реконструкции или строительства нового корпуса.

Разработанный на основе системного анализа план развития МТБ больницы включает предложения по взаимному расположению подразделений с учетом технологических взаимосвязей, строительству высокотехнологичных корпусов, использованию существующих корпусов с учетом нормативных требований по площади и инженерному оборудованию, очередности реализации реконструкции и нового строительства с сохранением бесперебойной деятельности организации.

Программа для проектирования новых и реконструируемых больниц

- Программа для проектирования - это полный перечень помещений каждого подразделения медицинской организации с указанием их площадей.

- Программа разрабатывается до начала проектирования (в идеале - до объявления конкурса на проектирование) и согласовывается с главным врачом будущего объекта или органом здравоохранения, после чего утверждается заказчиком.

Проблемы, возникающие при отсутствии программы

Ситуация первая. Выясняется, что структура и площади построенной больницы не соответствуют нормативным требованиям и не обеспечивают эффективную работу больницы.

Ситуация вторая. Заказчик, объявляющий конкурс на проектирование, прикидывает расчетную площадь объекта (сумма площадей функциональных помещений), затем увеличивает ее с коэффициентом 1,2-1,4 (якобы для учета коридоров) и таким образом определяет общую площадь. На самом деле в общую площадь медицинского объекта, помимо коридоров, притом определенной ширины для разных подразделений, входят лестницы, площади проекций всех стен и перегородок (примерно 20% от общей площади) технические этажи, вентшахты, венткамеры, и другие помещения инженерных служб.

Опыт показал, что для определения общей площади медицинских стационаров, расчетная площадь, определенная Программой на проектирование должна умножаться не меньше чем на 2,5. По общей площади определяется стоимость проектирования и строительства. Разница почти в 2 раза - это существенная ошибка и для участников конкурса, и для формирования бюджета.

К примеру, если озвученные 50 тыс. м2 при строительстве обратятся в 100 тыс. м2, появится почти не разрешимый конфликт. Именно с такой ошибкой в расчетах часто объявляются конкурсы, причина - неразработанная или неграмотно разработанная Программа для проектирования.

Свод правил "Медицинские организации и помещения. Правила проектирования"

В России действует конкурсная система, основным официальным критерием которой является цена проекта. В 2007 г. были изданы Методические рекомендации по проектированию перинатальных центров.

К сожалению, на сегодняшний момент нет ни одного нормативного документа, в котором бы отражались современные принципы проектирования медицинских объектов, поэтому был разработан Свод правил (СП), содержащий значительные изменения, по сравнению с Пособием по проектированию объектов здравоохранения 25-летней давности.

Несколько принципов современного проектирования, заложенных в СП:

- Подъезд машин скорой помощи осуществляется в теплый бокс, предназначенный для выгрузки больного.

- Прием родов только в индивидуальных родильных залах.

- Обсервация заменена на несколько родовых боксов при приемных отделениях.

Нет уверенности, что этот документ появится в скором времени. На данный момент он проходит техническое редактирование в стенах Гражданстроя. В любом случае, строительство без него будет содержать слишком высокий процент ошибок, а потому просто необходимо принять меры по ускорению технического редактирования и выпуска данного СП, актуального для всех, кто планирует реорганизацию или строительство медицинских объектов в ближайшее время.



Афанасьева Е.Ю.

Реорганизация первичной медико-санитарной помощи на примере работы городской поликлиники № 23: первые итоги, проблемы, развитие

ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России", Москва

В целях повышения доступности и качества оказания медицинской помощи населению, обеспечения преемственности на всех этапах, приближения к пациентам специализированных видов медицинской помощи и в соответствии с приказом Департамента здравоохранения г. Москвы № 411 от 05.05.2012 в октябре 2012 г. организовано Амбулаторно-поликлиническое объединение "Городская поликлиника № 23 ДЗМ" путем присоединения 3-х городских поликлиник (№ 45, 167, 224) в качестве филиалов.

В Юго-Восточном округе Москвы сформировано и действуют 6 амбулаторно-поликлинических объединений. Городская поликлиника (ГП) № 23, оказывает медицинскую помощь населению районов Выхино, Жулебино, Рязанский. Объединение сформировано компактно, с хорошей транспортной доступностью между филиалами и головным учреждением - поликлиникой № 23.

Общая численность прикрепленного населения в настоящий момент составляет более 238 тыс. человек. Общая мощность объединенной поликлиники составила 3400 посещений в смену. Развернуто 92 терапевтических и 29 акушерско-гинекологических участков.

В ходе проведения объединения и реорганизации поликлиник были поставлены следующие задачи:

- повышение доступности медицинской помощи;

- обеспечение работы 3-уровневой системы оказания медицинской помощи;

- развитие и внедрение стационарозамещающих технологий;

- оптимизация профилактической работы.

Не менее важной задачей было сохранение всего лучшего, что уже создано, в первую очередь кадрового потенциала объединяемых поликлиник.

Первая задача. Уже на предварительном этапе реорганизации был проведен тщательный анализ работы каждой из объединяемых поликлиник, определены слабые стороны, потенциал развития, составлены перспективные планы развития. 4 объединяемых поликлиники сильно отличались по уровню оснащенности, кадровому потенциалу, спектру применяемых методик, состоянию основных фондов. Если поликлиника № 23, как лидер, имела в своем распоряжении современные технологии, оборудование и кадры, то уровень работы и оснащенность поликлиник № 45, 167, открытых 50 и 40 лет назад, не соответствовали современным требованиям и поставленным задачам. Например, уровень обеспеченности населения врачамиспециалистами в ГП № 23 составлял 8,9, а в ГП № 45 - 2,3 (в 3,8 раза ниже). Средняя заработная плата врача в поликлинике составляла 42 тыс. рублей.

Фактически присоединенные поликлиники существенно отставали от ГП № 23 и по объемам и спектру медицинских услуг, и по финансово-экономическим показателям. Поэтому в течение 3 последних месяцев 2012 г. филиалы были укомплектованы врачами-специалистами и медицинскими сестрами, им передано необходимое современное оборудование, развернуты отсутствующие медицинские технологии и подразделения. Для обеспечения специализированной помощью в филиалах практикуется ротация врачей-специалистов из головного учреждения в филиалы для замены временно отсутствующего специалиста.

За последние полгода удалось поднять уровень доступности медицинской помощью (с 8,7 до 11,8), увеличить спектр методик (с 102 до 560), увеличить заработную плату (почти на 50%).

Второй задачей при проводимой реорганизации являлось расширение спектра медицинских методик, развитие и внедрение стационарзамещяющих технологий. Для этого в созданном объединении организованы новые отделения: эндоскопическое, Центр амбулаторной хирургии, отделение профилактики, отделение ультразвуковой и функциональной диагностики, отделение восстановительного лечения и медицинской реабилитации, стационар на дому. Существенно усилены уже действующие отделения, например, в рентгенологическом отделении организованы кабинеты денситометрии, ортопантографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. В настоящий момент объединение располагает 560 методиками, в том числе такими, как наружная неинвазивная контрпульсация, биопсия предстательной и щитовидной железы, эндоскопическая урология и отоларингология, УЗИ кровотока в сетчатке.

Укрепляя первичное звено, филиалы и развивая стационарозамещающие технологии, большое внимание уделялось работе дневного стационара. При объединении коечный фонд составлял 69 коек (из них 45 коек в ГП № 23). В ГП № 45 (при прикрепленном населении более 52 тыс. человек) дневного стационара не было. В прикрепленных поликлиниках койки дневного стационара использовались неэффективно, работали в 1 смену, были плохо оснащены оборудованием, медикаментами. В настоящий момент после проведения ремонта во всех филиалах, дооснащения и укомплектования штатов в объединении создан один из самых мощных в Москве многопрофильный дневной стационар с общей мощностью 94 койки (188 пациентов в день). Стационар работает в 2 смены в головном учреждении и в каждом филиале (ГП № 23 - 45 коек, филиал № 1 - 20 коек, № 2 - 14 коек, № 3 - 15 коек). Профиль: терапия - 54 койки, неврология - 14 коек, гинекология - 12 коек, кардиология - 8 коек, хирургия - 6 коек. До конца 2013 г. планируется перепрофилизация части терапевтических коек в урологические, эндокринологические и офтальмологические.

За последние 3 года количество пациентов, получающих помощь в условиях дневного стационара, возросло на 70% и составило по итогам 2012 г. 2753 пациентов в год. Используя дневной стационар как замещающую технологию, удалось:

1. На 25% снизить количество плановой госпитализации.

2. Существенно снизить количество вызовов СНМП к хроническим больным.

Третьей задачей была организация и эффективная работа 3-уровневой системы оказания медицинской помощи в созданном объединении.

Введение модели 3-уровневой системы оказания медицинской помощи позволило, с одной стороны, уменьшить объемы необоснованного применения специализированных методов лечения и диагностики, с другой - существенно повысить доступность специализированной медицинской помощи.

Кроме того, важным считаем взаимодействие с лечебными учреждениями 3-го уровня, в первую очередь с городскими клиническими больницами.

Совместно с Дирекцией ДЗ ЮВАО и руководством ГКБ № 68 ведется работа по формированию оптимальной модели взаимодействия амбулаторно-поликлинического отделения (АПО) и стационара. Определены задачи и механизмы исполнения:

1. Создание единого подхода к ведению пациентов на амбулаторном и стационарном этапе (механизмы: организационно-методическое сотрудничество специализированных отделений ГП № 23 и ГКБ № 68. Контроль преемственности ведения пациентов - четкое выполнение рекомендаций стационара).

2. Изменение соотношения в плановой и экстренной госпитализации (механизмы: анализ причин экстренной госпитализации в ГКБ № 68 пациентов ГП № 23, превентивная плановая госпитализация).

3. Оптимизация использования 3-го уровня (механизмы: ликвидация ненужных барьеров при плановой госпитализации, консультация пациентов АПО ведущими специалистами ГКБ № 68).

4. Снижение ресурсоемкости лечения пациентов в стационаре (механизмы: создание алгоритма плановой госпитализации с учетом нозологических форм). Организационнометодические отделы АПО и стационара ежедневно взаимодействуют, осуществляя мониторинг всей госпитализации по срочности, нозологическим формам, профильным отделениям.

Каждый случай экстренной госпитализации анализируется. В результате удалось улучшить соотношение плановой и экстренной госпитализации (63/37%). Отдельно анализируется динамика оказания медицинской помощи больным с хроническими заболеваниями. За счет использования дневного стационара, превентивного планового лечения удалось снизить долю экстренной госпитализации этой группы пациентов до 26%.

Для повышения уровня специализированной помощи и приближения ее к населению проводится работа по установлению тесного сотрудничества с федеральными медицинскими учреждениями. Так, например, третий год поликлиника № 23 заключает договор в рамках программы ОМС с ФУЗ Клиническая больница УД Президента, на базе которой выполняются различные радиоиммунологические лабораторные исследования. В этом году достигнута договоренность с НМХЦ им. Пирогова об оказании консультативной помощи профессорского состава (тоже в рамках программы ОМС), госпитализации пациентов поликлиники в НМХЦ для оказания ВМП, в том числе по онкоурологии.

С учетом 3-уровневой системы оказания медицинской помощи и для оптимального взаимодействия всех подразделений большого амбулаторно-поликлинического объединения разработана маршрутизация пациентов. Маршрутизация предполагает оптимизацию доступа пациентов к лечению, равномерное распределение потока пациентов с учетом первичности и повторности обращения, объема и сроков оказания необходимой помощи.

На основе "Методических рекомендаций по организации взрослому населению г. Москвы первичной медико-санитарной помощи" (утверждены приказом ДЗМ от 10.09.2012 № 983) в объединении разработаны и утверждены схемы маршрутизации пациентов по профилю заболеваний.

В рамках программы информатизации здравоохранения с начала 2013 г. во всех филиалах работает система СУПП ЕАМИС, так называемая электронная регистратура. Данная система позволяет:

1. Врачу:

- мгновенно получать доступ к информации о пациенте, к полной истории его посещений;

- направлять пациента по системе "врач-врач" для лечения и обследования;

- планировать визиты пациентов, в первую очередь, диспансерной группы.

2. Администратору:

- осуществлять мониторинг сроков ожидания записи по всем специальностям;

- анализировать структуру приема врача: первичные/повторные, заболевание/профилактический осмотр и т.п.;

- прозрачно и четко отслеживать нагрузку медицинского персонала, принимать оперативные меры по оптимизации работы всех служб.

3. Организовать дистанционную запись пациентов, дать им возможность получения полной информации о графике работы подразделения, врача и спланировать визит в поликлинику.

В настоящий момент завершаются мероприятия по организации работы системы в режиме "филиал-филиал".

В качестве пилотного проекта в ЮВАО г. Москвы, для уменьшения нагрузки на врачей первичного звена, в первую очередь - участковых терапевтов, расширены функции кабинетов "доврачебного контроля и осмотров", которые работают в 2 смены во всех филиалах:

1. Ликвидирован возрастной порог для осмотра в кабинете доврачебного контроля (КДК) (ранее 35-55 лет);

2. Квалифицированным медицинским сестрам кабинета КДК разрешено по направлению врача осуществлять выписку направлений на исследование, предварительно оформлять справки, титульные листы МСЭК, санаторно-куротные карты и т.п.

3. Персоналу кабинетов КДК поручено осуществлять информационную поддержку среди пациентов, ожидающих приема врача.

Сроки ожидания приема врача во всех подразделениях соответствуют нормативным: участковый терапевт - в день обращения, врач-специалист 1-го уровня - до 7 дней, врач-специалист 2-го уровня - до 14 дней (приказ ДЗМ от 10.09.2012 № 983).

Не менее важной является оптимизация профилактической работы, создание мотивации у граждан для здорового образа жизни. С октября 2012 г. организовано отделение профилактики.

Кроме того четвертый год работает окружной Центр здоровья, в котором ежегодно проходят обследование 18 тыс. человек.

В заключении необходимо остановиться на проблемах, решение которых стало крайне важным именно в момент проводимой реорганизации первичной медико-санитарной помощи.

Первое: кадровый дефицит. Необходимо было:

1. Подготовить заведующих отделений, которые смогли бы выступить в роли не только ведущих специалистов, но и грамотных и умелых управленцев, способных обеспечить организацию и развитие всей профильной службы. Многие заведующие городской поликлиники №23 имеют сертификат специалиста по организации здравоохранения, прошли персональное обучение по работе со страховыми компаниями, по работе с информационными системами.

2. Подготовить специалистов для работы на новом современном оборудовании, которое раньше не поступало в амбулаторно-поликлиническую сеть.

3. Изменить менталитет и адаптировать врачей и медицинских сестер к работе в условиях информатизации и компьютеризации, новых форм организации оказания медицинской помощи. Важно было повысить мотивацию сотрудников к профессиональному росту, повышению юридической грамотности, научить планировать прием пациентов.

В качестве решения данной проблемы:

1. Была обеспечена переподготовка медицинского персонала (за последний год прошли первичную специализацию 38 сотрудников, имеют вторую специальность 46 сотрудника).

2. Приток высококвалифицированных кадров из стационарной сети (приняты на работу 12 сотрудников для работы на высокотехнологичном оборудовании: МРТ, КТ, эндоскопия, ЛОР, анестезиолог и т.п.). Увеличилось количество молодых специалистов, проявляющих интерес к научно-практической работе. За последние 2 года 3-м врачам (хирург, уролог, кардиолог) присвоена ученая степень кандидата медицинских наук, трое продолжают работу над диссертацией.

Вторая проблема -изменение менталитета населения. Для лучшей информированности населения о проводимой реорганизации городского здравоохранения и снижения количества жалоб: опубликован ряд статей в окружных СМИ, проводятся ежемесячно заседания общественных Советов, организован телефон "горячая линия" объединения, в каждом филиале с аудиозаписью разговора осуществляется мониторинг причин обращений граждан, анкет социологического опроса населения.

Как отметил руководитель ДЗМ Г.Н. Голухов, "для того чтобы совершить какие-то революционные преобразования в здравоохранении, требуется значительно больше времени, чем то, которое мы реально занимаемся реорганизацией здравоохранения". В настоящий момент проводится уникальная реформа, в течение последнего года еженедельно в Департаменте здравоохранения Москвы главные врачи вновь созданных АПО, обсуждают наиболее актуальные вопросы, заслушивают многочисленные доклады и не перестают учиться друг у друга.



Пфаф В.Ф.

Как оставаться первыми в рейтинге лучших медицинских организаций г. Москвы

НУЗ "Центральная клиническая больница № 1" ОАО "Российские железные дороги", Москва

По оценке ведущего независимого экспертного агентства "Эксперт-РА", за 5 лет Центральная клиническая больница № 1 ОАО "Российские железные дороги" по критерию соотношения "цена/качество" поднялась с 20 места в 2006 г. до лидирующих позиций в 2011 и 2013 гг.

Рейтинг был составлен на основе анализа анкетирования представителей крупнейших страховых компаний, являющихся экспертами в области добровольного медицинского страхования (ДМС). Оценивалась деятельность ведущих медицинских организаций города Москвы, работающих по программам ДМС, вне зависимости от ведомственной принадлежности и формы собственности.

Очевидно, что при условии адекватной ценовой политики основа успеха на рынке медицинских услуг - высокое качество в сочетании с адекватной ценой.

По мнению экспертов ВОЗ, качество систем здравоохранения определяется как "уровень достижения ими существенных целей в улучшении здоровья и соответствия справедливым ожиданиям населения".

Концептуальным подходом ВОЗ является то, что большинство причин низкого качества заключается в недостатках системы организации медицинской помощи, а не в отдельных поставщиках услуг. При этом обеспечение качества не может быть навязано, а для его улучшения необходимо, чтобы культура качества разделялась одинаково и руководителями и персоналом, и в особенности - той частью персонала, которая больше всех противостоит внешнему контролю и регулированию.

Ключевым элементом конкурентоспособности учреждения является персонал. Поэтому основная задача руководства больницы - сохранение традиций высокопрофессионального коллектива.

Неотъемлемые признаки высокопрофессионального коллектива:

1. Четкость в постановке руководством корпоративных задач и вовлеченность коллектива в работу. Эффективность решения поставленных задач обеспечивается при условии подавляющего большинства единомышленников в коллективе.

2. Сохранение научных традиций и постоянное стремление к инновациям. Для повышения мотивации к профессиональному развитию в учреждении созданы благоприятные условия для научной работы и обучения молодых специалистов - реализуется программа поддержки молодых ученых (ежегодное издание сборника научных трудов, конкурс "Лучшая научная работа" и т.д.), созданы собственные научные школы, постоянно внедряются новые методики. Часто проводятся совместные с главными внештатными специалистами ОАО "РЖД", кафедрами и ведущими специалистами России и Европы тематические и междисциплинарные лекции и семинары, научно-практические и клинико-анатомические конференции, мастер-классы. Активно ведется изучение прогрессивного опыта коллег в Российских и зарубежных клиниках.

3. Пациентоориентированность персонала - стремление удовлетворить потребность пациента в медицинской помощи в условиях максимального удобства для него. В настоящее время персонал ориентирован на необходимость увеличения степени информированности пациента о тактике лечебно-диагностического процесса, результатах его обследования и лечения, состояния его здоровья, риска развития заболеваний, возможных методах восстановительного лечения, прогнозе заболевания, профилактики других патологических состояний и основах здорового образа жизни. Стало очевидно, что информированные и вовлеченные в процесс оказания медицинской помощи пациенты, взаимодействуя с врачами и персоналом больницы, помогают улучшить его результаты лечения.

4. Следование принципам корпоративной культуры. Медицина - это всегда командная работа. Нормальная рабочая атмосфера клиники возожна только в условиях формирования культуры взаимоуважения и взаимопомощи. Знание истории клиники, сохранение ее традиций в сочетании с высоким профессионализмом и строгим соблюдением медицинской этики, деонтологии и коллегиальности - все это должно формировать собственную корпоративную культуру, воплощая лучшие традиции в будущем.

Для формирования духа клиники в качестве приложения к трудовому договору внедрены "Принципы работы ЦКБ № 1"; реализуются социальные программы по медицинскому обеспечению, оздоровлению, корпоративному досугу; открыт музей истории больницы; при участии сотрудников снят фильм о сегодняшнем дне больницы; используется внутренняя идентификация (форменная одежда, бейджи).

Не менее важной проблемой отечественного здравоохранения до сих пор является неудовлетворительный уровень сервиса. Задачу по совершенствованию сервиса возможно решить, лишь имея четкое представление о ценности медицинской услуги с точки зрения пациента.

В этой работе используются как существующие разработки школ медицинского маркетинга, так и результаты собственного анализа степени удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи (анкетирование, целевые опросы, форум).

На основе анализа степени удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи совершенствуется медицинская логистика: оптимизируется организация работы контактцентра, регистратуры, приемного отделения, повышается комфортность пребывания пациента в больнице, расширяется инфраструктура сервисных услуг.

Рост и сохранение высоких позиций в рейтинге медицинских организаций ЦКБ №1 объясняется внедрением системного подхода к обеспечению и контролю качества медицинской помощи и применением принципа стратегического маркетинга. Стратегический маркетинг - это системное управление медицинской организацией, которое, опираясь на человеческий потенциал, как на основу развития, ориентирует ее деятельность на удовлетворение запросов пациентов. Это позволяет добиваться конкурентных преимуществ, осуществлять гибкое регулирование и своевременные изменения в ЛПУ, отвечающие вызову со стороны внешней среды, что дает возможность ЛПУ выживать и достигать своих целей в долгосрочной перспективе.



Клевно В.А., Веселкина О.В.

Предложения по совершенствованию деятельности медицинских организаций по результатам судебно-медицинских экспертиз

ГБУЗ Московской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы", Москва

Государственное бюджетное учреждение Московской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы" является одним из наиболее крупных судебно-медицинских учреждений в Российской Федерации. Основным видом деятельности является производство экспертиз трупов, живых лиц, вещественных доказательств, что определяет основную структуру Бюро.

Бюро состоит из 46 районных судебно-медицинских отделений, объединенных в 8 судебномедицинских (танатологических) отделов; судебно-гистологического отдела, включающего 8 межрайонных отделений; судебно-химического отдела с 17 межрайонными отделениями и биохимическим отделением, биологического отдела с генетической лабораторией, медикокриминалистического отдела и отдела сложных экспертиз.

Основной задачей Бюро является экспертное сопровождение деятельности правоохранительных органов и судебной системы в делах, связанных с преступлениями против жизни и здоровья граждан. Второй, не менее значимой, задачей организации является оказание помощи органам здравоохранения и их подведомственным учреждениям в организации, планировании и реализации программ развития и модернизации здравоохранения, направленных на улучшение качества оказания медицинской помощи населению.

Обеспечением второй задачи в ГБУЗ МО Бюро СМЭ занимается 2 структурных подразделения - отдел сложных экспертиз и организационно-методический отдел.

Организационно-методический отдел Бюро производит анализ результатов исследования умерших в 93 стационарах Московской области, сопоставляя заключительные клинические и судебно-медицинские диагнозы. Работа по сопоставлению клинических и судебномедицинских диагнозов в целом аналогична работе патологоанатомической службы.

Основной задачей отдела сложных экспертиз является производство экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, существенную часть которых составляют экспертизы с решением вопросов о правильности оказания медицинской помощи. Экспертизы правильности оказания медицинской помощи производятся по всем ее профилям.

Несмотря на очевидное выполнение задачи по обеспечению правосудия, при выполнении подобного рода экспертиз ГБУЗ МО Бюро СМЭ старается содействовать медицинским организациям в решении вопросов эффективного функционирования их подразделений (поликлиник, станций скорой медицинской помощи, стационаров и т.д.). Кроме того, между Бюро и региональным Минздравом налажена тесная связь, преследующая те же цели - эффективное управление медицинскими организациями и повышение качества медицинской помощи.

Отмечается стабильный рост количества экспертиз, в ходе которых разрешаются вопросы о правильности оказания медицинской помощи в течение последних 20 лет.

Причины такого роста разнообразны и не коррелируют с качеством оказываемой медицинской помощи. Среди них можно выделить следующие:

- возрастающая правовая грамотность населения (обеспечивает количество заявлений в прокуратуру (в настоящее время - в Следственный комитет), а также исковые заявления в суды (гражданские дела));

- "доступность" подобного рода экспертиз для следственных органов (ранее экспертизы с решением вопросов оказания медицинской помощи назначались только по возбужденным уголовным делам в основном следователями Следственного комитета, а для возбуждения уголовного дела требовалось расследование и серьезные основания. В настоящее время такие экспертизы назначаются в качестве проверки сообщения о преступлении не только следователями, но даже участковыми уполномоченными полиции, исполняющими обязанности дознавателей);

- особый контроль детской смертности со стороны Следственного комитета России (в 2012 г. количество экспертиз с решением правильности оказания медицинской помощи детям составило 66%, что явилось абсолютным рекордом за 20 лет);

- активность прокуратуры, требующей от Следственного комитета назначения экспертиз с решением вопросов о правильности оказания медицинской помощи по фактам смерти, квалифицируемым как убийство или причинение тяжкого вреда, повлекшего смерть человека.

С другой стороны часть экспертиз обусловлена дефектами оказания медицинской помощи, организацией работы самой медицинской организации.

Не секрет, что проведение доследственной проверки, судебное следствие по гражданскому делу, а тем более возбужденное уголовное дело всегда сопровождается массой организационных хлопот (выемка материалов и вещественных доказательств; допросы или опросы медицинских работников, проведение проверок региональным органом здравоохранения или даже Минздравом области). Все это вызывает негативное отношение к врачам, которые производят такие экспертизы.

Несмотря на негатив, внесено предложение рассматривать случаи назначения экспертиз о правильности оказания медицинской помощи под другим углом и использовать их результаты, что уже много лет воплощается в Московской области.

Стоит кратко остановиться на регламенте судебно-медицинской экспертизы о правильности оказания медицинской помощи. Производство экспертизы поручается судебномедицинскому эксперту, который становится экспертом-организатором.

Обязательным условием любой из экспертиз является представление органом или лицом, назначившим экспертизу, полного комплекта подлинных медицинских документов. В настоящее время уже не достаточно изучить только лишь медицинские документы. Неполное запол- нение медицинских документов - патогномонично для России (что также является дефектом ОМП), поэтому всегда необходимы показания врачей, проводивших лечение больного. Они в части случаев могут дать ответы на сложные клинические вопросы, а также выявить организационные недостатки, которые делают врача заложником при оказании медицинской помощи в ущербных условиях. Кроме того, в комплект документов обязательно должны входить сведения о квалификации и специализации медицинских работников, что позволяет определить ошибки, допущенные ими как субъективные или объективные. В дополнение обязательны иные сведения о лабораторной, инструментальной, штатной мощности той медицинской организации, лечение в которой проводилось конкретному больному.

После изучения медицинских документов и материалов дела и составления так называемых обстоятельств дела (т.е. выдержек из материалов дела и медицинских документов) эксперторганизатор (судебно-медицинский эксперт) ставит вопрос о необходимости проведения дополнительных исследований и о привлечении к производству экспертизы внештатных экспертов. Обладая достаточно широкими общемедицинскими знаниями, эксперт-организатор для решения узких специальных вопросов привлекает для производства экспертизы врачейспециалистов, которые подбираются из числа наиболее опытных представителей медицинского сообщества. Каждый из членов экспертной комиссии изучает представленные медицинские документы и материалы дела, включающие в себя, помимо прочего, показания врачей, принимавших участие в лечебном процессе и характеризующую их информацию, а также сведения о лечебно-профилактических учреждениях, в которых осуществлялось лечение больного.

На завершающем этапе происходит заседание экспертной комиссии, по итогам которого формируются выводы, подписываемые всеми членами экспертной комиссии. Стоит отметить, что в ГБУЗ МО Бюро СМЭ существует практика приглашения на заседание экспертной комиссии лечащих врачей, а также следователя. Это позволяет врачам высказать свое суждение коллегам на профессиональном языке, а следователю помогает вникнуть в суть дела и при появлении новой информации оформить показания врачей, если необходимо, протоколами допросов.

Для ответа на поставленные следствием или судом вопросы комиссии экспертов необходимо разрешить несколько вопросов. Имели ли место дефекты оказания медицинской помощи.

Каковы их виды? На настоящем этапе дефекты оказания медицинской помощи имеют место в большинстве случаев. Однако главное разобраться в том, каковы их причины. Субъективные: недостаточные знания самого врача, небрежность, самоуверенность. Или объективные - позднее обращение за медицинской помощью, отказ от лечения, недостаточное лабораторное, инструментальное или лекарственное обеспечение. Организационные: зачастую отсутствие реанимационного отделения или средств для начала оказания реанимационной помощи (нередки случаи, когда реанимационное отделение находится в другом корпусе и врач, которого вызвали к ребенку в агональном состоянии, бежит с ним в реанимацию); назначение дежурства в приемном отделении "вчерашнего интерна" и пр.

На втором этапе нужно определиться с тем, какое влияние оказали установленные дефекты медицинской помощи. Зачастую наличие дефектов оказания медицинской помощи не означает "дефектность" самого случая. Когда экспертная комиссия разбирает случай, на заседании почти всегда присутствуют врачи. И если врачей, оказывавших медицинскую помощь, приглашают для возможности самому изложить коллегам видение случая, то представитель администрации больницы (как правило, это заместитель главного врача по лечебной части, а часто - еще и главный специалист в конкретной области района, в котором расположена медицинская организация) присутствует на всем разборе случая, исключая лишь его резюмирующую часть. Это позволяет представителям администрации медицинской организации взглянуть на случай со стороны, в целом услышать мнение специалистов экспертной комиссии.

Такой разбор является хорошей возможностью для руководителя медицинской организации более эффективно наладить процесс работы во вверенном ему учреждении. Такая работа активно поддерживается Минздравом Московской области, с которым налажено активное взаимодействие. В Минздрав Московской области направляются сообщения о выявленных грубых дефектах с приложением результатов экспертизы. С другой стороны, периодически Минздрав Московской области поручает судмедэкспертам проведение комиссионных судебно-медицинских исследований по особо сложным случаям. Стоит отметить, что количество экспертиз о правильности оказания медицинской помощи в Московской области ниже, чем в соседних регионах, что является закономерным следствием столь подробного разбора каждого случая, попавшего в поле зрения правоохранительных органов и тесного контакта с сотрудниками Минздрава Московской области, активно реагирующими на каждый выявленный случай дефектов оказания медицинской помощи.

Вместе с тем разбор ошибок только с учреждением, которое явилось объектом рассмотрения в ходе экспертизы и сообщения об уже выявленных случаях, недостаточно. Нужен системный профилактический подход к имеющимся проблемам в масштабах региона.

Часть разбираемых случаев представляют "казусы" и, вероятно, не требует столь пристального и широкого рассмотрения. Другие же повторяются из года в год в разных медицинских организациях, хотя имеют одинаковые причины. Для того чтобы понять структуру выявляемых дефектов оказания медицинской помощи, распределение их по профилям оказания медицинской помощи, в ГБУЗ МО Бюро СМЭ уже более 20 лет проводится анализ таких экспертиз, включающих как общую часть, так и наиболее показательные примеры.

Многие годы по результатам проведенного анализа начальник Бюро и сотрудники организационно-методического отдела и отдела сложных экспертиз делали серию докладов о выявленных закономерностях в Министерстве здравоохранения Московской области перед руководителями медицинских организаций и руководителями отделов специализированной помощи.

С 2012 г. в Московской области начато издание ежегодного специализированного бюллетеня "Сопоставление клинического и судебно-медицинского диагнозов по материалам Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области в 2012 г.".

Ежегодный бюллетень состоит из 2 частей. Первая часть включает анализ сопоставления клинического и судебно-медицинского диагнозов по материалам судебно-медицинских экспертиз в ГБУЗ МО Бюро СМЭ, проведенных в 2012 г. Вторая часть посвящена анализу экспертиз с решением вопросов о правильности оказания медицинской помощи, выявленным дефектам оказания медицинской помощи, причинно связанных с наступлением смерти или причинением вреда здоровью человека. Каждая часть состоит из общего анализа и конкретных примеров. Бюллетень был направлен не только в Минздрав Московской области, но и адресно в каждый из 93 стационаров. Таким образом, каждый руководитель медицинской организации может выстраивать работу своей организации с учетом своих и чужих ошибок.

Такая работа может включать следующие разделы: анализ состава дежурных бригад, выявление проблем и их устранение; планирование закупок лабораторного и инструментального оборудования, реактивов и комплектующих к ним; организацию дежурств и разработку порядка консультативной помощи; направление на курсы повышения квалификации врачей и среднего медперсонала; корректировка ведения документации медицинской организации с позиции юриста (разработка "информированных согласий", отказов от госпитализации и пр.), определение наиболее "уязвимых" отделений и оптимизация их работы; планирование образовательных мероприятий в самой больнице (доклады, лекции, разборы).

Тем не менее, Бюро судебно-медицинской экспертизы надеется расширить возможности по оптимизации организации медицинской помощи в Московской области. Недостаточно только учитывать допущенные ошибки, важно предпринимать максимальные меры по недопущению их впредь. И если ошибки отдельных врачей предотвратить не всегда получается, то организацию работы медицинской организации наладить вполне возможно.

Крайне продуктивной была бы разработка комплекса профилактических мер, таких, как планирование оснащения медицинских организаций, проведение образовательных мероприятий, разработка порядков и стандартов оказания медицинской помощи, консультативной помощи и пр., а затем - включение в анализ, проводимый Бюро, новых показателей для того, чтобы провести сравнение и двигаться дальше к обеспечению качественной медицинской помощи.

Такая трудоемкая задача достижима только при тесном контакте с основным органом организации здравоохранения - Министерством здравоохранения региона, а учитывая активную позицию Министерства здравоохранения Московской области и многолетний плодотворный контакт, существует реальная возможность достигнуть новых горизонтов в совместной борьбе за повышение качества медицинской помощи.



Хальфин Р.А., Куликова Т.В.

Медицинская организация глазами страховой медицинской организации

ЗАО Медицинская акционерная страховая компания "МАКС-М", Москва

Вот уже более 2 лет система обязательного медицинского страхования (ОМС) существует в условиях работы нового законопроекта.

Это был трудный период реализации нововведений для всех субъектов и участников системы ОМС, в частности из-за меняющегося порядка ее финансового обеспечения и централизация средств на федеральном уровне. Изменился статус страховой медицинской организации (СМО): с одной стороны, уже не страховщик, с другой - осуществился переход на новый вид страхования путем прямой выдачи полисов конкретному гражданину на основе его выбора.

Для медицинских организаций (МО) изменился порядок финансирования, были осуществены переход на одноканальное финансирование по полному тарифу и введение медикоэкономических стандартов. Кроме того, одновременно с законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - 326-ФЗ) и началом реализации региональных программ "модернизации" здравоохранения, вступление в силу Федерального закона от 08.05.2010 № 83-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений" (далее - 83-ФЗ) потребовало от медицинских организаций помимо заключения договоров, минимум - формального расширения правового статуса (изменение правоустанавливающих документов, реквизитов и т.д.).

По итогам мероприятий, предусмотренных в рамках 83-ФЗ, для большинства организаций на данный момент мало что изменилось. Они приобрели статус бюджетного учреждения различного уровня. В структуре МО, включаемых в реестр для выполнения программы ОМС, доля бюджетных медицинских организаций в разных территориях составляет от 65 до 90%.

Растет доля частных организаций, которая уже составляет в ряде регионов более 30% от числа МО, включенных в реестр. Это не означает, что и доля оказываемой медицинской помощи частным здравоохранением также возросла. Ряду организаций просто не выделяют плановое задание, а объем фактически оказанной медицинской помощи минимален.

Так, например, в г. Санкт-Петербурге количество частных МО составляет 26% реестра, а финансовые средства, которые они получили, составляют 1,4% от объема средств ОМС. Данная ситуация вызвана рядом факторов. Во-первых, на период подачи заявки МО о вступлении в систему ОМС, как правило, не известна потребность в тех или иных объемах медицинской помощи, которую Комиссия по разработке территориальной программы ОМС готова приобрести или заказать частным МО, как и уровень тарифов на медицинские услуги.

Во-вторых, отсутствие дополнительных (кроме наличия лицензии и желания) критериев для включения в систему ОМС, привлекает значительное количество неконкурентоспособных участников - отдельные профильные кабинеты, индивидуальные предприниматели и т.д. Выделение им плановых заданий влечет за собой уменьшение объемов медицинской помощи для остальных участников при сомнительном качестве оказываемых медицинских услуг. А в то же время успешно работающие частные клиники без объемов и тарифов не могут рассчитать экономический эффект от вхождения в систему ОМС и не торопятся это сделать. При этом страховая медицинская организация обязана заключать договора со всеми медицинскими организациями, включенными в реестр и имеющими выделенные объемы медицинской помощи.

Необходимо отметить, что устойчивая тенденция, направленная на коммерциализацию здравоохранения, с одной стороны, и фактический отказ от предпосылок для дальнейшего развития страховых принципов в отрасли, с другой стороны, создали ситуацию, при которой СМО являются некими агентами ТФОМС, нанятыми для выполнения ряда функций. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования, нередко ставив за собой из страховых принципов только название, четко обозначают основные направления своей деятельности - "обеспечение финансовой стабильности" и "равномерное распределение финансовых ресурсов". При этом договор на оказание и оплату медицинской помощи заключается с производителем медицинских услуг (медицинской организацией) не страховщиком (заказчиком), а посредником - СМО. Но даже в рамках такого "урезанного" правового статуса СМО, существует ряд направлений, в которых целесообразны более тесные партнерские взаимоотношения с медицинскими организациями.

Так, в 326-ФЗ впервые на законодательном уровне введено понятие "объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС, выделяемый каждой МО соответствующей комиссией в рамках ТП ОМС" - так называемое "плановое задание", являющееся приложением к договору на оказание и оплату медицинской помощи.

Планирование объемов медицинской помощи для ЛПУ успешно применялось в ряде регионов многие годы и ранее. Это позволяло в условиях дефицита финансового обеспечения территориальных программ эффективнее распределять и использовать финансовые средства.

Более того, в случае когда планирование осуществлялось именно по объемным показателям "снизу вверх", т.е. начиналось с отделения, потом в целом по МО, затем муниципальное образование, и, наконец, территориальная программа субъекта, практически исключались случаи превышения объемов и недостатка средств. Особенно успешно данная система действовала при оплате за профильный койко-день с учетом утвержденной средней длительности пребывания (в условиях стационара) и за профильное посещение при оплате АПП.

К сожалению, в настоящее время во многих регионах так называемое планирование объемов по сути является инструментом распределения финансовых средств между МО, при этом по старинке оно устанавливается исходя из прошлогодних расходов учреждения, а не по результатам расчетов, основанных на анализе статистических данных и количестве прикрепленных застрахованных лиц к МО для получения амбулаторно-поликлинической помощи, или потребности в получении стационарной медицинской помощи исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц у СМО.

Если же, так и не перейдя на единые стандарты, произойдет возврат к 1990-м гг. (как предлагается), на оплату по КСГ в принципе невозможно будет спланировать необходимый объем услуг. Соответственно, задание может быть превышено или недовыполнено в части отдельных составляющих. И выполнение объемных или стоимостных показателей задания могут существенно отличаться. Усилятся трудности и с распределением плановых заданий между страховыми медицинскими организациями, имеющими в соответствии с 326-ФЗ договора со всеми МО, реализующими ТП ОМС.

Сегодня в связи с отсутствием на федеральном уровне единой методики формирования плановых заданий и единых подходов к контролю за их выполнением, территории самостоятельно выбирают ежемесячные или ежеквартальные механизмы регулирования: от введения понижающих коэффициентов до неоплаты части выставленных счетов. Крайне редко встречаются ситуации, когда главный врач или уполномоченное им лицо ведет постоянный оперативный контроль за выполнением объемных показателей и их стоимости, и по итогам отчетного периода с подтверждением обоснованности их перевыполнения своевременно обращается в специальную Комиссию с просьбой о выделении дополнительных плановых заданий. Чаще всего, по результатам проведенного медико-экономического контроля, ТФОМС или СМО отклоняют от оплаты тем или иным способом часть фактически оказанных услуг и лишь после этого руководство МО предпринимает какие-либо шаги к получению финансирования (обычно с использование административного ресурса). А в случае отказа обращаются в суд. Но в связи с тем, что договор заключен с СМО, исковые заявления направляются в адрес СМО, которая в условиях действующего законодательства не имеет даже резервов, а получает строго определенные (а вернее сказать, распределенные) целевые средства, остаток которых тот час возвращает в ТФОМС. Даже в тех случаях, когда ТФОМС осуществляет распределение счетов от МО по плательщикам (СМО) в соответствии с застрахованными гражданами в рамках утвержденных для МО планов, иски также адресуют СМО.

Вместе с тем и законодательство, и положения заключенных договоров четко определяют обязанность СМО оплачивать медицинскую помощь строго в пределах объемов, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В соответствии с нынешним законодательством, правилами ОМС и вышеупомянутым договором СМО обязана принимать участие в формировании территориальной программы ОМС, в распределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями, формировать предложения по способам оплаты медицинской помощи, тарифам, т.е. за СМО организационно закреплены данные функции.

При этом непропорциональное соотношение организационно закрепленных функций и отсутствие реальных финансовых инструментов (резервов) не позволяет СМО продуктивно участвовать в повышении эффективности использования средств системы ОМС. А ведь именно СМО имеют в распоряжении все необходимые информационные ресурсы, первичные данные для проведения аналитической работы по изучению потребности в медицинской помощи как отдельных категорий граждан, так и граждан, прикрепленных к определенной МО, с учетом качества оказываемой помощи. Именно СМО в рамках договорных отношений с МО могла бы стать ее союзником при распределении плановых заданий.

С учетом нарастающей в настоящее время конкуренции в системе ОМС, а также перехода на "одноканальное финансирование", когда все возможные средства МО будет получать в рамках договора в системе ОМС, корректность распределения плановых заданий и их финансового обеспечения, а также прозрачные механизмы контроля за их выполнением приобретают жизненно важное значение для МО. При этом даже переход на подушевой принцип финансирования прикрепленного населения с полным или частичным фондодержанием полностью не решит данную проблему. Кроме того, экономическая модель системы ОМС для мегаполисов и отдаленных населенных пунктов не может быть одинаковой.

Необходимость содержания медицинского учреждения в отдаленном муниципальном образовании зачастую приводит к тому, что уровень тарифов на медицинские услуги в них превышает утвержденные тарифы в профильных или областных учреждениях клинического уровня.

Таким образом, сложившаяся ситуация диктует необходимость использования современных методов стратегического менеджмента, системного и ситуационного подходов. Финансовое планирование и прогнозирование являются важнейшими функциями финансового управления здравоохранением.

Финансирование здравоохранения необходимо увеличивать. Однако даже теми суммами, которые есть, необходимо правильно управлять и грамотно их расходовать. И МО, и СМО должны выступать союзниками в разработке и реализации мероприятий, направленных на создание для коллектива каждого МО, функционирующего в системе ОМС правовых, экономических, социальных и моральных условий, создающих мотивацию оптимального развития.

Но при этом, необходимо помнить, что основная функция системы медицинского страхования все же направлена не на МО, а на обеспечение удовлетворения потребностей пациентов качеством медицинской помощи, его спроса на медицинские услуги и защиты его прав в полном аспекте всех составляющих, в том числе экономических и социальных.



Бударин С.С.

Аудит эффективности использования федеральных и иных ресурсов в сфере здравоохранения

Инспекция по контролю расходов федерального бюджета на здравоохранение и за бюджетом ФОМС Счетной палаты Российской Федерации, Москва

Федеральным законом "О Счетной палате Российской Федерации", принятым в апреле 2013 г., определены полномочия Счетной палаты и в ст. 14 в частности говорится: "Контрольная и экспертно-аналитическая деятельность осуществляется в виде финансового аудита (контроля), аудита эффективности, стратегического аудита, иных видов аудита (контроля) в соответствии со стандартами внешнего государственного аудита (контроля), утверждаемыми Счетной палатой.

Аудит эффективности применяется в целях определения эффективности использования федеральных и иных ресурсов в пределах компетенции Счетной палаты, полученных объектами аудита (контроля) для достижения запланированных целей, решения поставленных социально-экономических задач развития Российской Федерации и осуществления возложенных на нее функций.

Аудит государственных программ Российской Федерации (федеральных целевых программ) применяется для оценки качества их формирования и реализации в части:

1) соответствия хода и результатов их реализации заданным требованиям;

2) обоснованности и соблюдения графиков выполнения отдельных этапов работ и сведений о ресурсном обеспечении;

3) соотношения результатов с затраченными федеральными ресурсами".

Аудит эффективности использования государственных средств в сфере здравоохранения применяется Счетной палатой с 2005 г.

За истекший период проведены аудиты эффективности по оценке:

- реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;

- обеспечения отдельных категорий граждан лекарственными препаратами;

- использования медицинского оборудования закупленного в рамках реализации приоритетного национального проекта "Здоровье";

- оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению Российской Федерации.

В комплексе с контрольными и экспертно-аналитическими мероприятиями, регулярно проводимыми Счетной палатой, эффективность расходования государственных ресурсов в сфере здравоохранения находится под постоянным контролем.

К участию в проведении аудитов эффективности в сфере здравоохранения Счетная палата активно привлекает контрольно-счетные органы субъектов Российской Федерации, которые работают самостоятельно, но по единой методике и стандартам, утвержденным Счетной палатой, что позволяет охватывать в исследовании различные уровни использования бюджетных средств и средств государственных внебюджетных фондов.

Таким образом, отчет Счетной палаты о результатах аудита эффективности представляет собой оценку использования не только федеральных ресурсов, в том числе межбюджетных трансфертов, но и бюджетных средств субъектов Российской Федерации.

Счетной палатой проводится комплексная оценка развития здравоохранения как на уровне федеральной исполнительной власти, так и на уровне регионов, включая оказание медицинской помощи населению медицинскими организациями различного уровня и ведомственной подчиненности.

С чего начинается аудит в сфере здравоохранения? Прежде всего с выбора наиболее проблемных и затратных для бюджета тем, затрагивающих интересы значительного количества населения Российской Федерации. В соответствии со стандартами проведения аудита эффективности выбираются цели и вопросы, критерии оценки эффективности использования государственных средств, объекты исследования.

Эффективность использования государственных средств характеризуется соотношением между результатами использования государственных средств и затратами на их достижение, которое включает определение экономичности, продуктивности и результативности использования государственных средств.

В качестве примера можно привести информацию о подготовке, проведении и результатах аудита эффективности использования государственных средств, выделенных на закупку отдельных видов медицинского оборудования и его использования в лечебно-профилактических учреждениях, которое проводилось Счетной палатой совместно с контрольно-счетными органами Ленинградской области и Республики Татарстан.

В аудите эффективности приняли участие также контрольно-счетные органы из 15 субъектов Российской Федерации, которые использовали в своей работе материалы методологического и экономического обоснования, утвержденного Коллегией Счетной палаты Российской Федерации.

В качестве главного - утвержден следующий вопрос: "Позволили ли закупки медицинского оборудования, а также средства, выделенные на проведение организационных мероприятий в рамках приоритетного национального проекта "Здоровье", повысить доступность и качество оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации?"

С учетом того, что эффективность определяется исходя из 3 направлений, по каждому из них определены свои основные вопросы.

Экономичность: удалось ли, принимая во внимание условия и результаты проведенных конкурсов, стоимость закупленного медицинского оборудования и его качественные характеристики, стоимость подготовки помещений, монтажа, обучения специалистов, сервисного обслуживания затратить оптимальный объем бюджетных средств?

Продуктивность: производится ли эксплуатация закупленного медицинского оборудования в оптимальном режиме и используется ли для медицинского обслуживания граждан с максимально возможной нагрузкой?

Результативность: обеспечили ли закупки медицинского оборудования и его использование в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) достижение целевых показателей, заявленных при обосновании целесообразности закупок, используется ли полученный опыт при подготовке новых программ по улучшению доступности и качества медицинского обслуживания населения Российской Федерации?

Для каждого из вышеуказанных вопросов были сформированы свои подвопросы 2-го и даже 3-го уровня. Оценка производилась исходя из утвержденных критериев, в число которых входили:

- Позволяют ли обеспечить конкуренцию среди производителей и поставщиков параметры технического задания в конкурсной документации на закупку оборудования?

- Имеется ли предварительное маркетинговое исследование для установления начальной максимальной цены на оборудование при подготовке конкурсной документации?

- Имелась ли возможность у ЛПУ своевременно подготовить помещения к монтажу оборудования с учетом сроков получения от поставщика (производителя) технических требований к помещениям и сложности их выполнения?

- Позволили ли объем и сроки финансирования ЛПУ своевременно обеспечить постгарантийное техническое обслуживание (ТО) оборудования?

- Позволяет ли объем финансирования затрат на расходные материалы обеспечить эксплуатацию оборудования в оптимальном режиме?

- Способствовали ли поставки оборудования повышению доступности и качества оказываемых услуг населению?

- Организован ли учет простоя оборудования по различным причинам: (отсутствие кадров, поломки, отсутствие расходных материалов и др.)?

- Существует ли обратная связь в медицинском учреждении (ЛПУ) с пациентами по вопросу доступности и качества оказываемых услуг?

- Предоставляет ли существующая законодательная и нормативная правовая база учреждениям здравоохранения обеспечить возможность выбора необходимого им современного, качественного и безопасного медицинского оборудования, позволяющего повысить доступность и качество медицинских услуг населению и обеспечить его надежное и безопасное функционирование?

Следует отметить, что в целях подготовки критериев, которые можно было бы проверить документально, использовались как общепринятые показатели, так и те, которые были одобрены Экспертным советом, созданным Счетной палатой с участием специалистов здравоохранения.

Кроме того, методы получения информации исходя из предлагаемых критериев оценки были испробованы в ходе отдельных контрольных мероприятий, проведенных Счетной палатой накануне утверждения методологического и экономического обоснования проведения аудита эффективности.

Для получения ответов на вышеуказанные вопросы и обеспечения сопоставимости ответов, получаемых из различных медицинских организаций, находящихся в различных субъектах Российской Федерации для проверки было отобрано три вида медицинского оборудования: рентгеновское, включая компьютерные томографы, ультразвуковое и лабораторное оборудование.

Далее были выбраны объекты проверки: Минздравсоцразвития России, Росздравнадзор, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, ЛПУ федерального, регионального и муниципального подчинения, поставщики медицинского оборудования - победители торгов, российские и зарубежные производители медицинско- го оборудования, врачи и медицинские работники, граждане - пациенты ЛПУ и некоторые другие организации, связанные с обеспечением ЛПУ медицинским оборудованием, его техническим обслуживанием и мониторингом его использования.

Использовались различные формы получения информации - от контрольных проверок и направления запросов Счетной палаты до проведения интервью с производителями медицинского оборудования и социологических опросов врачей и граждан. Кроме того, использовались статистические данные, результаты исследований научных организаций в сфере здравоохранения, материалы средств массовой информации, экспертные оценки специалистов, общественных организаций и профессиональных ассоциаций.

Особое внимание было уделено результатам контрольных мероприятий, проведенных контрольно-счетными органами субъектов Российской Федерации, сделанным ими выводам и рекомендациям.

Какие основные выводы были сделаны Счетной палатой по результатам проведенного аудита эффективности? Представляем некоторые из них:

1. Реализация приоритетного национального проекта (ПНП) "Здоровье" в части обеспечения учреждений здравоохранения медицинским оборудованием позволила улучшить их оснащенность современными изделиями медицинского назначения, повысить качество и доступность медицинской помощи для населения Российской Федерации.

2. На протяжении многих лет обеспеченность медицинскими кадрами российского здравоохранения, несмотря на высокие среднестатистические показатели, характеризуется значительными диспропорциями. Наличие диспропорций кадрового обеспечения здравоохранения, недостаточная численность врачей в возрасте до 35 лет и отсутствие заметной динамики в увеличении их количества, низкий уровень заработной платы медицинских работников по сравнению с другими отраслями значительно снижают эффективность использования медицинского оборудования, закупленного в рамках ПНП "Здоровье".

3. Анализ нормативной правовой базы Российской Федерации показывает отсутствие единого кодифицированного акта регулирующего сферу обращения изделий медицинского назначения, в котором были бы отражены все стадии жизненного цикла изделия от его разработки, доклинических исследований и до его утилизации.

4. Действующая система регулирования рынка услуг по организации сервисного обслуживания и отсутствие у ЛПУ достаточного объема финансовых средств на проведение необходимых профилактических и ремонтных работ медицинского оборудования ограничивают возможность поддержания оборудования в исправном состоянии на протяжении всего периода его эксплуатации. Это приводит к повышенному риску обеспечения безопасности пациентов при использовании медицинского оборудования в послегарантийный период и после его простоя.

5. Анализ технических заданий и документации на проведение торгов на поставку рентгеновских компьютерных томографов в федеральные учреждения здравоохранения в рамках реализации мероприятий ПНП "Здоровье" показал, что в большинстве случаев технические требования к медицинскому оборудованию, включенные в техническое задание конкурсной документации (документации об аукционе), имели тенденцию на указание конкретной модели компьютерного томографа, которая впоследствии и закупалась заказчиком по государственному контракту.

6. Анализ информации производителей и поставщиков, данных Федеральной таможенной службы и результатов торгов свидетельствует о необходимости совершенствования системы ценообразования на медицинское оборудование, повышения прозрачности совершаемых сделок, открытости ценовой политики зарубежных производителей в России. Отсутствие прозрачности процедуры определения стоимости медицинского оборудования, закупаемого за бюджетные средства, унификации технических требований к оборудованию, закупаемому в рамках одного и того же направления ПНП "Здоровье", недостатки в организации и проведении торгов порождают риск неэффективного использования государственных средств, выделяемых на закупку оборудования.

7. Результаты Всероссийского социологического исследования подтверждают, что основная часть населения Российской Федерации считает наиболее оптимальной формой оказания медицинской помощи - оказание бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения страны.

На основании выводов, сделанных по результатам аудита эффективности, подготовлены рекомендации Правительству Российской Федерации, Минздраву России, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации, в которых указывается, в частности, на необходимость:

1) подготовки и принятия единого кодифицированного акта, в котором были бы отражены все стадии жизненного цикла изделий медицинского назначения от их разработки, доклинических исследований и до утилизации;

2) принятия мер по совершенствованию системы ценообразования на закупаемое за бюджетные средства медицинское оборудование, повышению прозрачности совершаемых сделок, организации и проведения торгов, открытости ценовой политики зарубежных производителей в России, с использованием элементов государственного регулирования рынка изделий медицинского назначения;

3) разработки комплексной программы по подготовке и обеспечению учреждений здравоохранения медицинскими кадрами;

4) при подготовке документации об аукционах предусматривать требования к поставщикам по обеспечению оптимальных сроков гарантийного обслуживания оборудования закупаемого за счет средств федерального бюджета и разработать унифицированные базовые требования к техническим характеристикам оборудования, для обеспечения на торгах реальной конкуренции между производителями;

5) повышения эффективности использования медицинского оборудования за счет своевременного финансирования учреждений здравоохранения на закупку расходных материалов, организации технического обслуживания оборудования в послегарантийный период, а также обеспечения медицинскими кадрами и подготовки квалифицированных специалистов.

С учетом рекомендаций Счетной палаты приняты поправки в Федеральный закон от 21.07.2005 № 94-ФЗ, соответствующие постановления Правительства Российской Федерации, приказы Минздравсоцразвития Минздрава России, продолжается обсуждение проекта федерального закона о медицинских изделиях.

Отчеты о проведенных аудитах эффективности и экспертно-аналитических мероприятий, проводимых Счетной палатой в сфере здравоохранения регулярно публикуются в бюллетенях Счетной палаты и размещаются на общедоступном сайте http://www.ach.gov.ru.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Балкизов Залим Замирович
Генеральный секретарь Российского общества специалистов медицинского образования, директор Института подготовки специалистов медицинского образования ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, профессор кафедры профессионального образования и образовательных технологий ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, генеральный директор компании ГЭОТАР-Мед, Советник Президента Национальной медицинской палаты, Москва, Российская Федерация

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»