Непрерывное профессиональное развитие. Глава 7 из книги "A practical guide for medical teachers"
РезюмеВ главе на базе 2 типичных сценариев рассматриваются основные принципы подготовки образовательных мероприятий в системе непрерывного профессионального развития. Раскрывается суть 4 принципов повышения эффективности процесса НПР: знания аудитории, темы, формата, результата. Приводятся методы оценки объективных потребностей, использование клинических случаев, фокус-групп. Рассматриваются методы повышения интерактивности образовательных мероприятий, методы усиления взаимодействия между слушателями.
Ключевые слова:• Непрерывное профессиональное развитие
• Интерактивные лекции
• Оценка потребностей
Мед. образование и проф. развитие. 2012. № 3. С. 44-56.
Введение
Рассмотрим 2 следующих сценария.
Сценарий 1. Вас пригласили выступить с докладом по кардиологии на ежегодной программе Норфолкского университета для врачей общей практики - масштабных курсах повышения квалификации для врачей первичного звена здравоохранения, проводимых медицинской школой при университете на протяжении 2 десятилетий. На этой очень популярной лекционной программе вам предоставляется 2 часа на прочтение лекции более чем 350 слушателям. Название вашей лекции - "Новое в области сердечных заболеваний: что нужно знать врачу общей практики". Вы спрашиваете у организатора курса: "Как я могу сделать доклад более интересным и информативным? Чем мне лучше заполнить эти 2 часа?"
Сценарий 2. Вы - координатор больничных конференций. Заведующий вашим отделением и главный врач больницы отмечают, что в последние годы снижается посещаемость конференций. Даже на доклады профессоров приходит слишком мало слушателей. Когда вы спросили у ваших коллег, в чем причина этого, они сослались на свою занятость, перегруженные хирургические операционные и смотровые, а также другие конкурирующие по времени задачи. Вы также участвуете в работе больничного комитета по качеству и замечаете, что показатели в таких областях, как лечение астмы и застойной сердечной недостаточности значительно снизились по сравнению с другими больницами в регионе. Вы понимаете, что решением может быть внесение изменений в конференции, возможно, путем улучшения качества семинаров с акцентом на вопросы повышения качества медицинской помощи, однако вы не уверены в том, как действовать.
Эти сценарии не являются редкостью; многие врачи-преподаватели и организаторы курсов сталкиваются с проблемой подготовки докладов для коллег, других медицинских работников, даже для населения, и, если предоставляется возможность выступить, стремятся улучшить свой "продукт", чтобы сделать его наиболее эффективным. С индивидуальной позиции, выполнение "хорошей работы" приносит удовлетворение от ее удачного завершения, о чем наиболее часто судят по аудитории, перед которой выступают. Однако есть другое направление, разительно отличающееся от обучения студентов и подготовки врачей-специалистов. Самостоятельная работа клиницистов, обучаемых компетентными преподавателями и лекторами, и эффективные образовательные программы вносят непосредственные и, возможно, более важные изменения в практическую деятельность и сильнее влияют на показатели медицинской помощи (Davis и соавт., 1995), чем обучение студентов и подготовка врачей-специалистов. Таким образом, внедрение системы непрерывного профессионального развития (НПР), имея, несомненно, большое значение само по себе, в сфере практической деятельности приобретает еще большую значимость.
Здесь имеет место процесс общения равноправных участников - коллег с их собственными потребностями, методиками и требованиями и, более того, с их экспертными мнениями в своих областях.
В этой главе рассматриваются основные принципы четырехкомпонентного процесса, направленного на то, чтобы сделать НПР более эффективным для преподавателя (сценарий 1)
и провайдера или организатора программы (сценарий 2). Назовем их компонентами "знания":
-знание аудитории;
-знание темы;
-знание формата;
-знание результата.
Для эффективного НПР преподаватель должен знать:
-аудиторию;
-тему;
-формат;
-результат.
Знание аудитории
Прописная истина НПР - нужно знать своих слушателей и студентов. "Какова целевая аудитория?" - излюбленный вопрос преподавателей при планировании непрерывного образования взрослых. Ответ не так прост, как кажется - не считая определение потребностей (второго компонента этого процесса), знание аудитории может стать наиболее важным этапом в процессе организации НПР.
Рассмотрим 1-й сценарий. В Канаде к специалистам первичного звена здравоохранения относятся многие типы практикующих врачей: от врачей-ассистентов и практикующих медицинских сестер до самостоятельных врачей - врачей общей практики (которые не обучались семейной медицине и не аттестованы национальной организацией) и семейных врачей, как правило, прошедших два и более года обучения по специальности. В США первичное звено здравоохранения более эклектично по своему составу: это педиатры, акушеры, терапевты, врачи-ассистенты, практикующие медицинские сестры и семейные врачи, врачи общей практики. Специалисты первичного звена здравоохранения также включают группы, делающие основной упор на профессиональное сотрудничество как на способ улучшения медицинской помощи и исходов пациентов и на роль межпрофессионального обучения в развитии практических навыков и линии поведения, необходимых для эффективного сотрудничества (Health Canada, 2004). Таким образом, "команда" первичного звена здравоохранения состоит из ряда медицинских работников - врачей, медицинских сестер, социальных работников, диетологов, фармацевтов и т.д., - каждый из которых играет определенную роль и занимает определенную позицию в организации первичной медицинской помощи (Meuser и соавт., 2006).
"Подобно клиническому опыту, компетентный преподаватель (и эффективный образовательный процесс) в условиях НПР вносит изменения в практическую деятельность и даже влияет на показатели медицинской помощи (прямым и опосредованным путями)". (Davis и соавт., 1995)
Другие важные характеристики аудитории - способы оплаты труда и условия практической деятельности, поскольку они влияют на возможности слушателей сохранять и улучшать профессиональные компетенции. Во втором сценарии снижение посещаемости конференций обусловлено прямой зависимостью оплаты труда от выполненных услуг. Это распространено в медицинских учреждениях Северной Америки, где время внепрактической деятельности не оплачивается. Снижение посещаемости конференций также обусловлено тем, что они часто рассматривают только клинический случай недели, часто не связанный с ежедневной деятельностью большинства слушателей. В некоторых случаях врачей материально стимулируют участвовать в процессе НПР. Например, практическая деятельность, включенная в программу по стимулированию в Австралии, оплачивается в случае участия врачей в мероприятиях инициативы по качеству - клинические аудиты, целевые исследования, практические визиты (Австралийское министерство здравоохранения). Программа по непрерывному медицинскому образованию для врачей сельской и изолированной местности в Онтарио обеспечивает финансовую поддержку непрерывного медицинского образования для этих врачей (медицинская ассоциация Онтарио).
Знание аудитории означает, кроме прочего, знание дисциплины, клинической практики и требований непрерывного образования или НПР для врача-слушателя, включенного в этот процесс.
В то же время существуют меры принуждения в форме профессиональных и регулирующих нормативов, обязывающих врачей посещать такие конференции. Что касается выдачи лицензий, разработаны нормативы, определяющие минимальное количество часов формального непрерывного образования или НПР для различных категорий врачей. Полезно знать, каковы они в разных регионах, и при возможности, планировать учебные мероприятия в соответствии с ними. Например, в случае Королевского колледжа терапевтов и хирургов Канады врачам предлагается получить дополнительные очки, выполнив анализ историй болезни до семинара, послелекционное структурированное чтение и упражнения на рефлексию или индивидуальные учебные проекты после участия в деятельности НПР. Аналогично в США существуют программы, базирующиеся на периодической аттестации или подтверждении сертификата (комиссия по семейной медицине, комиссия по лечению внутренних болезней, комиссия по медицинским специальностям). Совет по аккредитации НМО, помимо посещения таких образовательных мероприятий, требует все больше и больше доказательств компетентности, например, тестирование или отчеты о клинической деятельности. Кроме того, в некоторых штатах США регламентированы такие темы НПР, как человеческая сексуальность и оценка рисков, и рассмотрение подобных вопросов может существенно увеличить посещаемость и участие в образовательных мероприятиях (Американская медицинская ассоциация, 2006).
Знание темы
Консультант-кардиолог в сценарии 1 вполне обоснованно полагает, что знает рассматриваемую предметную область, поскольку его пригласили выступить с докладом. Зачем же поднимать вопрос определения потребностей? Дело в том, что ответ на этот вопрос заключается не в знании предметной области, а в знании того, как специально адаптировать информацию к потребностям и ожиданиям на 2 уровнях: практические потребности слушателей и потребности пациентов. Эта двойственность базируется на дилемме субъективного/объективного. В данной главе изложены способы, применимые в обоих представленных сценариях, с помощью которых преподаватели в системе НПР смогут определять потребности врачебной аудитории и потребности пациентов, которые лечатся у этих врачей.
Обучение и изменение в деятельности врачей - субъективный взгляд
Субъективные потребности - это потребности, определяемые и представляемые слушателями. Такие потребности базируются на способности слушателей оценивать свои знания и практическую деятельность.
Примеры методов определения субъективных потребностей:
-практическая рефлексия (практическая рефлексия - осознание собственных потребностей в обучении на основе анализа собственной клинической практики (прим. ред.).);
-рабочие тетради;
-вопросники;
-фокус-группы;
-неформальные обсуждения.
Определение субъективных потребностей отражает понимание проблем врачами, их опыт и стили обучения и дает представление об их приоритетных областях знаний. Такое определение стимулирует участие в НПР, поскольку мотивирует врачей к приобретению дополнительных знаний в определенных областях (Moore, 2003). Хотя самооценка и кажется открытой и честной, исследования показывают, что у врачей возникают трудности с правильной самооценкой (Davis и соавт., 2006). Учитывая, что самооценку критикуют за игнорируемые аспекты "самоотчетов" (Lockyer, 1998), также требуются объективная информация и данные, на которых базируется определение оценки.
Работа Fox и его коллег (1989) просвещает (и, возможно, покоряет) провайдеров НПР, поскольку обнаруживает многочисленные факторы, влияющие на изменения в практической деятельности и различные типы таких изменений. В этом опросе участвовало более 300 врачей Северной Америки: "Каковы последние изменения в вашей клинической практике? Каковы причины таких изменений? Каким образом вы получили знания, чтобы внести такие изменения?" Ответы на эти вопросы помогают провайдеру НПР, преподаватель ли это или организатор, подготовиться к работе в аудитории. Во-первых, врачи, внося любое изменение, обдумывают, что они предполагают получить от такого изменения, как, например, хирурги, планирующие приобретение лапароскопической аппаратуры. Во-вторых, причины изменений типичны: у некоторых - образовательные навыки и опыт участия в НПР, у большинства - личностные (например, недавняя смерть родственника, жизненные перемены или перемещение по карьерной лестнице) или изменения демографических показателей (старение или движение населения и изменение запросов пациентов). В-третьих, изменения варьируют от небольших поправок или компромиссов (например, внесение нового препарата в список лекарственных препаратов, причем класс препаратов уже известен и назначается) до существенных перемен, характеризующихся как перенаправления (например, внедрение нового практического способа или метода или открытие геронтологического отделения там, где раньше доля пожилых пациентов была невелика). Небольших изменений можно добиться с помощью краткого доклада, даже лекции, а для существенных изменений требуется намного большие усилия в НПР, возможно, включающие лекцию, высокоинтерактивный семинар, например, практическую конференцию, и даже переподготовку.
Важный вопрос, требующий рассмотрения при подготовке доклада, - "какую позицию занимают участники аудитории по определенной проблеме?". Ценная модель, позволяющая исследовать этот вопрос, - модель Pathman и соавт. (1996). В ней подчеркивается континуум осведомленность-согласие-принятие-соблюдение в отношении новой информации или клинических знаний. Стадия согласия имеет большое значение в случае, например, клинических практических рекомендаций. На стадии принятия в практику вводится новое, но не равномерно и регулярно, а на стадии соблюдения клинические знания постоянно применяются эффективно и соответствующим образом. Различные формы НПР применимы в большей или меньшей степени в зависимости от конкретной стадии континуума (Davis и соавт., 2003). Например, чтобы повысить осведомленность о проблеме, выбирают дидактические лекции, а для стадии согласия больше подходят обучение в малых группах и дискуссионные методы обучения.
Пробелы в практических знаниях - объективный взгляд
Пробелы в практических знаниях или области, в которых клинические данные не применяются на практике, - это объективные потребности. Привести примеры пробелов в практической деятельности не составляет труда. Например, несмотря на доказанность эффективности ингибиторов АПФ в лечении застойной сердечной недостаточности, приблизительно одна треть госпитализированных пациентов их не получает (Antonelli и соавт., 2002; Weil & Tu, 2001). Примеры способов оценки объективных потребностей приводятся ниже.
Примеры методов оценки объективных потребностей:
-анализ историй болезни (амбулаторных карт);
-экспертная оценка;
-стандартизованные пациенты для оценки практических умений;
-изучение практической деятельности врачей (оценка на рабочем месте);
-официальные публикации;
-отчеты системы здравоохранения;
-научная литература.
Каждая стратегия оценки потребностей включает совокупность разных типов информации и по каждой стратегии имеется огромный объем литературы по методам и эффективности. Использование той или иной стратегии определяется прежде всего целью оценки потребностей, в то же время комбинированный подход обеспечивает более всестороннее понимание ситуации (Grant).
Таким образом, создание эффективного процесса НПР представляет собой не простой и прямой процесс, а область с множеством "подводных камней". Чтобы оптимизировать обучение, улучшить закрепление новых знаний и внести изменения в практическую деятельность, провайдер действительно эффективного НПР должен соединить профессиональную подготовку слушателей и условия, стили обучения и опыт, реальную практическую деятельность и восполнение пробелов.
"Формальное определение потребностей идентифицирует только узкий спектр потребностей и может пропустить потребности, поэтому следует придерживаться широты и гибкости методов определения потребностей". (Grant, 2002)
Знание формата
Полезно думать о формате или образовательном процессе при НПР больше как о вмешательстве в мышление врачей, а не как о лекции или докладе. Таким образом границы образовательного процесса расширяются, а провайдер/преподаватель более творчески подходит к методам воздействия на слушателей с целью внесения изменений и к методам улучшения практических результатов. Модель PRECEED, разработанная Green и соавт. (1980) и включающая элементы предрасположенности, разрешения и усиления, развивает эту концепцию. Здесь уже рассматривалась большая часть подготовительных работ для вмешательства при НПР. В этом подразделе обсуждаются 2 ключевые концепции: подготовка максимально эффективной презентации (конференция, лекция, курсы повышения квалификации, другие конференции) и предоставление возможности перенести информацию в практические условия.
Предоставление возможности обучения: учебные мероприятия в НПР
Много лет назад Miller (1967) описал опыт классического образования как "ряды лекционных досок, нагруженных кувшинами воды", с лектором на переднем плане, и односторонним потоком информации. Хотя поиски формальных методов НПР (Davis и соавт., 1999) продвинули нас вперед, остается все еще много пробелов в практике эффективных НМО и НПР. Хотя к теориям образования взрослых добавляются многие элементы (Knowles и соавт., 1998), 2 ключевые концепции, разработанные Steinert и Snell (1999), остаются ведущими в плане обеспечения эффективного НПР: включение в образование опыта и соответствие практическим условиям или потребностям слушателей. Интерактивность и релевантность можно повысить путем совершенствования методов обучения и предоставления материалов, базирующихся на клинических случаях.
Благодаря прогрессу в интернет-технологиях сегодня есть возможность работать со слушателями до, во время и после занятий (смешанная модель обучения (прим. ред.)). Это имеет определенные преимущества в установлении взаимоотношений между слушателями, между слушателями и преподавателями, а также позволяет привлекать слушателей, используя обучающие материалы.
Перед проведением конференции рассылаются расширенные программы мероприятий (Ausubel, 1960; Kiewra и соавт., 1997).
Расширенные программы стимулируют интерес и повышают мотивацию к посещению конференции, создавая условия для обучения, так как включают расширенное представление темы, позволяют ознакомиться со списком слушателей и преподавателей, провести предварительные обсуждения в режиме онлайн и выполнить обучающие задания перед конференцией (например, прочитать высланные организаторами публикации). Эти программы могут быть разосланы по электронной почте всем зарегистрированным участникам со ссылкой на веб-сайт, где они могут зарегистрироваться и начать общаться друг с другом и знакомиться с размещенными здесь материалами. Кроме того, участникам можно предложить выполнить обучающие задания перед посещением конференции. Например, если на конференции собираются применить метод обучения на основе клинических случаев, слушателям следует предложить заполнить краткую форму, исходя из их последних 5 случаев определенного заболевания, и отправить ее в режиме онлайн по электронной почте или принести с собой на конференцию.
Усиление взаимодействия во время конференции
Взаимодействие с собственным опытом
Предложение "подумать о клиническом случае" можно немного усилить, выделив на это время в процессе лекции.
Schon (1990) четко сформулировал концепцию "reflection-in-action" как ключевой элемент в обучении. Эффективную лекцию следует начинать с совета вспомнить о последнем случае диабета, плохо поддающегося лечению, или раннего начала болезни Альцгеймера, выявленного слушателем, или о случае, послужившем причиной для принятия этически непростого решения. Одна из стратегий - предложить участникам записать случай или 3 вопроса по теме выступления перед началом доклада. Альтернативная стратегия - мозговой штурм перед началом доклада - позволяет преподавателям определить начальный уровень аудитории по теме и помогает сконцентрироваться на аспектах темы, действительно интересующих аудиторию.
Взаимодействие с обучающими материалами
Раздаточные материалы (тезисы лекции) обычно высоко ценятся слушателями в качестве кратких напоминаний лекционных заметок, слайдов, ссылок и рекомендаций по лечению. Однако часто лекторы не пользуются материалом во время доклада. Это недостаток, который легко исправить, например, предоставив контрольный вопросник с тестами для заполнения до, после или во время лекции, или кратко изложив на бумаге случай с вопросами по диагностике и лечению или с пробелами для заполнения слушателем: к примеру, с вопросами по анамнезу, порядку начала инсулинотерапии или другим клинически важным вопросам.
Другие методы включают клинические разборы и демонстрацию пациентов. Видеофильмы о пациентах, называемые цифровыми историями и освещающие личные истории перенесших заболевание пациентов, также эффективно используются в медицинском образовании (D’Alessandro и соавт., 2004).
В конце лекции проведение короткого письменного опроса и обзор изменений в клинической практике помогают укрепить знания слушателей.
При этом слушателям предлагают записать ключевые - наиболее важные - выводы лекции или темы, и вопросы, которые возникли на лекции (Angelo & Cross, 1993). При изучении взглядов на изменение методик слушателю предлагают записать свои взгляды на изменение аспекта своей клинической практики после конференции (Purkis, 1982).
Взаимодействие с лектором
Наиболее распространенная и самая простая стратегия улучшения взаимодействия с лектором - это выделение времени для обсуждения. В случаях мероприятий по НПР, похожих на описанное в первом сценарии в начале главы, разработчики пришли к заключению, что крупный 2-часовой блок лекционного времени можно эффективно разбить на последовательные 10-минутные периоды лекции и обсуждений (De Buda & Woolf, 1990). Другие методы обсуждений включают систему ответного реагирования аудитории (Miller и соавт., 2003), компьютеризированную систему подсчета голосов, которая подсчитывает ответы аудитории на заданные вопросы с несколькими вариантами ответов и сразу же показывает лектору степень усвоения материалов его доклада. Немного менее совершенная система - это система, при которой слушателям дают цветные карточки и просят показывать их в соответствии с определенным ответом. Этот метод, хоть и лишенный анонимности компьютеризированной системы, лекторы часто считают таким же эффективным, а слушатели - удобным.
Методы взаимодействия с лектором:
-дебаты;
-круглый стол;
-письменные вопросы;
-обязательное время для обсуждения.
Взаимодействие с другими слушателями
Представление о взаимодействии между слушателями развивали на протяжении десятилетий наши коллеги по обучению взрослых (андрагогика). Этому вопросу посвящено множество исследований (Hewson, 2000).
Этот тип взаимодействия базируется на идеях рефлексии, четко сформулированных выше, и придерживается принципов Knowles с соавт. (1998) и других (Fox и соавт., 1989) о знаниях и опыте аудитории и способности трансформировать теоретические знания в полезные практические сведения.
Базируясь на относительно большом объеме литературы (Silver & Rath, 2002; Steinert & Snell, 1999; O’Brien и соавт., 2001), изложим краткое содержание некоторых методов развития взаимодействия между слушателями:
-"жужжащие группы" ("buzz groups"). Характеризуются шумом, который они создают на обычной спокойной конференции или собрании. Этот метод взаимодействия позволяет участникам вовлекать находящихся рядом членов аудитории в обсуждение темы доклада, возможных диагнозов, личного опыта и так далее;
-"свое мнение-пара-коллектив" ("write-pair-share"). Здесь идея базируется на практической рефлексии, участникам дается время, чтобы обдумать определенный случай или ответ на вопрос и затем записать эту информацию в блокнот, затем его обсуждают с находящимся рядом членом аудитории, а потом ею делятся со всей аудиторией (с помощью лектора/посредника);
-"пирамида" (или "снежный ком") ("pyramiding" or "snowballing"). Строится сначала из пар участников, потом из групп из 4-6 членов, а в итоге вовлекает всю аудиторию в обсуждение предложенного или похожего примера;
-"встаньте и вас подсчитают" ("stand up and be counted") - новый метод обучения, ставящий цель аккумулировать различные точки зрения. Он начинается с простого утверждения, например, "гормональная заместительная терапия женщинам старше 60 лет не показана". Лекционный зал условно делится на 5 частей (обычно как в вопроснике Likerd): "полностью согласен - согласен - не могу принять решение - не согласен - абсолютно не согласен". Членам аудитории предлагают подняться и занять позицию, соответствующую их точке зрения. Затем модератор переходит от группы к группе (часто начиная с группы "не могу принять решение", чтобы определить перспективы ее членов), уточняя причины для выбора их позиций. Затем модератор предлагает всем сесть и суммирует ключевые концепции обсуждения (Tiberius & Silver, 2001).
Повышение значимости: клинический сценарий
Использование сценариев или кратких эпизодов с больными, отражающих реальные клинические случаи, обычно модифицируемые с целью защиты права пациентов на частную жизнь, с детализированным анамнезом, диагностикой и лечением, повышает значимость НПР, способствуя рефлексии (размышлениям) и сотрудничеству.
"Стандартизированные пациенты", о которых много написано с точки зрения перспективности их "использования" в обучении и оценке компетентности студентов и врачей-стажеров, не так часто используются в системе НПР, но представляют собой потенциальную ценность (Craig, 1991; Davis и соавт., 1997; Kantrowitz, 1991; смотрите главу 29 "Симулированные стандартизированные пациенты" (будет опубликована в следующем номере журнала "Медицинское образование и профессиональное развитие" (прим. ред.))). Раз описанный клинический случай легко воссоздать, он недорог в исполнении, его копии можно раздать до или во время лекции, простимулировав тем самым дискуссию и варианты решения проблемы, либо использовать как часть презентации. К тому же технологии в этой области совершенствуются - от применения симуляций, варьировавшихся от простых печатных изданий, видео- или аудио- до более сложных технологий, представленных симуляциями анестезии и реанимационных мероприятий (Marinopoulos и соавт., 2007; Morrow и соавт., 2007).
После конференции или курса контакт и взаимодействие с учащимися поддерживаются в виде общения в режиме онлайн. Оно может быть в форме электронных напоминаний, онлайн дискуссий, а также сбора и обмена данными. Дальнейшая активность может включать проведение аудита медицинских карт, при котором участники описывают, как они применили свои новые знания в лечении 5-10 пациентов с таким диагнозом.
Конечная цель обучения слушателей методам, соответствующим их практическим условиям и потребностям, до, во время и после образовательного процесса - помочь внести улучшения в клиническую практику и результаты лечения пациентов. Далее рассматривается суть некоторых из этих доказательных стратегий обучения, позволяющих добиться этого.
Способы представления материала, базирующегося на клинических случаях, в презентациях:
-видео-/аудио-презентации;
-стандартизированные пациенты, семьи;
-прямые каналы связи с операционной;
-реальные пациенты;
-клинические материалы (например, рентгенограммы, электрокардиограммы).
Предоставление возможности вносить изменения и укреплять знания: современные методы - лучшие результаты?
В последние несколько лет делается все больший акцент на концепцию трансляции знаний, описанную Канадским институтом медицинских исследований: обмен, синтез и соответствующее этике применение знаний - с комплексной системой взаимодействий между исследователями и пользователями, - чтобы ускорить внедрение положительных результатов исследования (для общества) через укрепление здоровья, повышение эффективности служб и улучшение системы здравоохранения.
Канадский институт медицинских исследований
-Исследования показывают, что медицинским работникам требуются доступные информация и знания, применимые в практической деятельности, и что планируемые изменения следует поддерживать с помощью соответствующих поддерживающих мероприятий (Davis и соавт., 2003). Преподаватели и организаторы курсов, чтобы ускорить трансляцию знаний в практику, опираются на большое количество литературы в виде напоминаний, протоколов, блок-схем и алгоритмов по оказанию медицинской помощи, чаще встречающихся в научной медицинской литературе, чем в материалах для НПР (Davis и соавт., 2003; Jamtvedt и соавт., 2006; O’Brien и соавт., 2007).
Ниже приводится короткий перечень таких мероприятий и последние обзоры, рассматривающие их и освещающие их влияние на врачебную деятельность или результаты медицинской помощи.
-Научное разъяснение (O’Brien и соавт., 2007).
-Опинион-лидеры (Doumit и соавт., 2007).
-Печатные материалы (Marinopoulos и соавт., 2007).
-Напоминания (Ferris и соавт., 2001).
-Аудит и обратная связь (Jamtvedt и соавт., 2006).
Особый интерес в области инноваций в НМО и НПР вызывает обучение в малых группах (De Villiers и соавт., 2003). Считается, что такое обучение в группах в большей степени соответствует модели "компетентности" НПР и является альтернативой модели НПР, базирующегося на лекциях.
Знание результата
Существует много причин, по которым можно определить результаты процесса НПР. Они в общих чертах рассматриваются Dixon в ее статье, ставшей поворотной вехой в развитии процесса НПР (Dixon, 1978). Она предлагает относительно линейную, но, возможно, очень упрощенную модель ожидаемых результатов: восприятие в образовательном процессе, компетентность (знания, навыки или подходы), внесение изменений в практику и изменение результатов медицинской помощи. Также могут применяться и другие модели изменений (Miller, 1967). Во многих случаях эти этапы являются зеркальным отображением этапов определения потребностей.
Восприятие учебного мероприятия
Для сценария 1 результаты включают знание усвоения аудиторией презентации или лекции. Не следует ограничивать общую оценку качества презентации классическим "индексом счастья" ("happiness index"); ее можно расширить, используя различные признаки, например, соответствие задачам обучения, применение аудиовизуальных материалов, качество раздаточных материалов, степень достижения взаимодействия, релевантность и другие характеристики (Rothman & Sibbald, 2002).
Компетентность
Для целей этой главы рассмотрение компетентности включает знания, навыки и отношение - классический триумвират оценки воздействия на слушателя. Широко используются инструменты оценки каждого из этих компонентов, включающие (Hays и соавт., 2002; Schuwirth & van der Vleuten, 2003; Scoles и соавт., 2003; Shaw & Wright, 1967; Southgate и соавт., 2001):
-для оценки знаний: тесты с несколькими вариантами ответов, тесты "верно-неверно";
-для оценки навыков: функциональные симуляторы (например, системы для восстановления спонтанного кровообращения или манекены для анестезии), использование стандартизированных пациентов;
-для оценки отношения: общие оценочные показатели.
Изменение компетенции и показатели медицинской помощи
Хотя, возможно, сложно продемонстрировать внесение изменений или улучшение качества медицинской помощи как результат лекции или презентации (например, в сценарии 1), сценарий 2 и другие подобные мероприятия предоставляют такую возможность. В сценарии 2 вопросник после мероприятия предлагает ответить на вопрос: "Внесло ли занятие (или циклы занятий) изменения в вашу практику или исходы лечения пациентов?". Больничные и другие документы можно изучить на предмет изменения сроков госпитализации после циклов занятий по снижению госпитальных осложнений. В качестве скрининга усиления мер профилактики осложнений на этапе первичной медицинской помощи можно провести проверки больничных карт. Данные методы применяют в лечебном учреждении, например, чтобы показать сокращение количества применений ненужных исследований.
"Знания - это необходимое, но недостаточное условие для внесения изменений". (Неизвестный автор)
"Передача знаний подразумевает сложный набор взаимосвязей между источником знаний и их пользователем. Научные открытия находят более широкое применение, когда исследователи в области здравоохранения выходят за рамки академической публикации как основного средства распространения результатов исследований. Существуют более динамичные механизмы распространения и применения результатов научных открытий, вовлекающие тех игроков, чьи клинические решения в будущем будут зависеть от данного исследования". (Канадский институт медицинских исследований)
Выводы
В этой главе раскрывается суть 4 этапов повышения эффективности процесса НПР, как с точки зрения перспективы отдельного преподавателя НПР, так и с более общей позиции провайдера/организатора процесса. Изложенные в виде кратких исходных пунктов, они включают следующие 4 принципа:
-знание аудитории - ее состав, предварительные знания, практические условия и, самое главное, ее профессиональный опыт;
-знание темы - предметная область, цели и задачи семинара;
-знание формата - выбор образовательного процесса из широкого спектра интерактивных и релевантных методов, использование после мероприятия вспомогательных и закрепляющих материалов и методов;
-знание результата - и при возможности его измерение.
Последний этап затем используют для того, чтобы попытаться сделать мероприятие по НПР многократным, интегральным для дальнейшего планирования НПР.
Список литературы опубликован на сайте www.medobr.ru.