The imaginary guilt of the doctors in the causes of diseases in patients and measures to overcome it

AbstractThe article discusses the fact that many patients unconsciously believe the doctors guilty if they have certain diseases, considering that they have not yet sought medical help, they don't have the disease. Four causes for such situation were identified. It is stated that doctors almost always ignore the problem and that its presence is one of the reasons for the late appeal for medical help, often when nothing can be done. It is shown that access to a doctor is for people a potential source of stress and so they try to avoid it. The exceptions to this rule were given. The issues in the pedagogical solution to this problem in the process of preparing future physicians are discussed. Such methods were proposed: verbalization, different forms of role-playing, information. Issues of fear treatment of people for medical care are analyzed. The need to adapt health interventions to the individual characteristics of patients is emphasized.

Keywords:• medical aid • patient • medical treatment • medical training • teaching methods • medical intervention

Meditsinskoe obrazovanie i professional’noe razvitie [Medical Education and Professional Development]. 2017; (4): 87–93.

Одной из важнейших проблем совре­менной медицины является своев­ременность обращения за медицинской помощью в случае возникновения симпто­мов какого-либо заболевания. Этот тезис не нуждается в доказательствах и подчер­кивается всеми врачами практически всех специальностей. Алгоритм выявления не­обходимости обращения за медицинской помощью был рассмотрен нами в преды­дущей работе [1]. Однако в ней далеко не полностью выявлены причины того, по­чему люди затягивают обращение за меди­цинской помощью.

Одной из причин такой ситуации явля­ется существование практически не озву­чиваемого мифа о том, что в причинах не­гативного диагноза виноваты сами врачи. Рефлексивный анализ показывает следую­щую схему мышления: "1. Пока я не сдал анализы (не пошел к врачу), диагноз может быть каким угодно, в том числе и отрица­тельным. 2. Когда я сдал анализы и получил результат, виноват тот, кто этот результат предоставил, то есть медицинское учрежде­ние - врач". Таким образом, пока человек не получил результатов анализов (заключе­ние врача), он может считать себя условно здоровым. Возникает порочная практика, при которой из-за страха негативного диа­гноза человек обращается к врачу только при острых симптомах, так как он боится такого диагноза и, следовательно, думает, что пока его нет - он здоров. Обращение же при острых симптомах часто запоздалое, когда сделать что-либо уже затруднительно или невозможно вообще.

Наличие данного явления подтвержда­ет как рефлексия авторов, так и разговор со многими людьми. В частных беседах люди отмечают, что боятся обращаться к врачу, потому что страшатся негативного диагноза, считают, что нет диагноза - нет и болезни. Примечательно, что пациент испытывает благодарность к медицин­ской организации и ее работникам в слу­чае, если у его лечащего врача были по­дозрения насчет серьезного заболевания, которые впоследствии не подтвердились, будучи опровергнутыми результатами ана­лизов или инструментальных исследова­ний. Таким образом, на бессознательном уровне возникает иллюзия выздоровления. Данный факт подтверждает взаимосвязь образа врача и образа заболевания, в кото­рой наличие болезни зависит напрямую от медицинского работника.

Принципиально обращение к врачу является для людей источником опасно­сти, источником стресса, исключение со­ставляют или пожилые пациенты, которые подчас ищут в посещении врача источник социального общения и заботы, которых в этом возрасте нередко не хватает, или люди, страдающие заболеванием, называе­мым в психиатрии ипохондрией.

Для того чтобы преодолеть барьер, су­ществующий между врачом и пациентом, и обратиться за помощью, пациенту не­обходим сильный стимулирующий фак­тор. Если речь не идет об экстренной или психиатрической медицинской помощи, пациент, как правило, осознает, что обра­щение за медицинской помощью влечет за собой расход времени, эмоциональных сил, иногда и финансовые расходы. Прео­долеть этот барьер обычно побуждают бо­левые ощущения. Хотя есть и психически здоровые пациенты, которых даже сильная боль не может заставить обратиться к врачу Пациентки, испытывающие боль при апо­плексии яичника, часто отказываются от оперативного вмешательства в пользу кон­сервативного лечения, так как предстоя­щая операция прочно ассоциируется у них с уже имеющейся болью. В конечном итоге такой выбор приносит вред пациентке, так как при отсутствии оперативного лечения чаще развивается бесплодие [2], не гово­ря уже об опасности, угрожающей непо­средственно жизни и здоровью женщины. В классической кинематографии как анек­дотичный был обыгран случай с посеще­нием стоматолога: пациент испытывает сильную зубную боль и уже записан к дан­тисту, но не приходит в назначенное время, а отправляется на озеро кормить уток, так как боится дантиста больше, чем знако­мой боли и осложнений (Le Grand Blond avec une chaussure noire, 1972 г.). Комичная ситуация, несомненно, была позаимство­вана из реальной жизни. Закономерность, выявляемая нами в статье, в полной мере относится и к стоматологам, хотя потеря даже всех зубов одновременно не является жизнеугрожающей ситуацией. В данном случае пациент ассоциирует врача с зуб­ной болью (одной из самых сильных видов боли). Хотя повсеместно дантисты исполь­зуют анестезию, страх этот остается и, по-видимому, является иррациональным. Не нужно проводить психологические иссле­дования - в литературе существует масса примеров. Наиболее ярким является сти­хотворение Спайка Миллигана "Геройские стихи у двери в зубной кабинет". Если же обратиться к теории архетипов Юнга, то один из наиболее древних связанных с ме­дициной образов - это древнеегипетская богиня Сехмет, которая вовсе не являлась добрым божеством, напротив, по верова­ниям древних египтян, она могла не только избавить человека от болезни, но и заста­вить человека заболеть [3]. Надо полагать, что подсознательное восприятие медицины людьми, далекими от нее, по смыслу свое­му не изменилось и является таковым: воз­никновение и исчезновение болезни нахо­дится во власти врача.

Боль - не единственный фактор, спо­собный заставить пациента преодолеть барьер отчуждения. Как уже было сказано выше, для пожилых пациентов это зача­стую одиночество и недостаток общения. Люди, страдающие ипохондрией, убеж­дены в наличии у них опасного заболе­вания и ищут исключительно лечения от него. Таким образом, врач не является для них источником недуга. Они сами убеди­ли себя в своем заболевании, и когда они приходят за помощью, доминанта болез­ни уже сформирована, решающим фак­тором является страх. Пациенты с фобическими и тревожными расстройствами, обсессивно-компульсивным расстройством хотя и не убеждены в наличии у них той или иной опасной болезни, тоже гораздо вероятнее посетят врача, так как для этих расстройств характерен навязчивый страх заражения, а также канцерофобия: "Так, пациент, обнаружив на теле прыщик, начи­нает беспокоиться, не рак ли это, и, пони­мая малую вероятность своих предположе­ний, все же бежит к врачу, потому что иначе не сможет избавиться от тревоги, которая мешает полноценно работать, общаться с близкими и т.д." [4].

В общем виде описанная выше ситуа­ция крайне негативно отражается на ка­честве оказания медицинской помощи и должна быть преодолена. Одним из ре­шений данной проблемы является приня­тие соответствующих мер на уровне под­готовки будущих врачей в медицинских вузах. Врачи должны быть готовы к тому, что они столкнутся с данной проблемой, и иметь в своем арсенале инструменты и методы для ее решения. Разработке этих методов на уровне подготовки врачей и по­священа данная работа.

Для начала необходимо понять глубин­ные источники и причины обозначенной проблемы. Изначально миф о том, что в проблеме виноват тот, кто ее обозначает, восходит к вопросу о свободе человеческой личности, о том, что сам человек опреде­ляет свою линию жизни и свой путь. Не вдаваясь в глубины философского анали­за, заметим, что в известной мере это, ко­нечно, верно. Однако почти никто не хочет болеть, между тем как болеют в разные пе­риоды жизни почти все. Именно поэтому такие представления не могут быть при­знаны абсолютно верными.

Вместе с тем врачи почти не признают наличие описанного нами явления, что в значительной степени и служит одной из причин его распространения. Среди меди­цинских работников общепризнанными являются представления о том, что если у человека возникают симптомы, он дол­жен немедленно обращаться за медицин­ской помощью. И несмотря на то, что так не происходит (что опять же констатируют и сами врачи), попыток разобраться в при­чинах наблюдается очень мало.

Еще одной причиной возникновения описанной ситуации является глубокий страх человека перед заболеванием с одной стороны и медицинскими вмешательства­ми - с другой. Страх этот изначально вос­ходит к экзистенциальному страху смерти и прекращения существования и полно­стью едва ли может быть преодолен. С дру­гой стороны, он же является мощной си­лой, заставляющей человека принимать меры для поддержания своего здоровья, поэтому едва ли он носит однозначно не­гативный характер.

Медицинские работники используют этот страх, часто запугивая пациентов раз­личными негативными последствиями, в том числе и позднего обращения к вра­чам. Они считают, что чем больше человек будет бояться, тем раньше он обратится к врачу. Однако на практике происходит наоборот: пока у человека достаточно бла­гоприятная ситуация, он из-за страха того, что в результате диагностики ситуацию обозначат как менее благоприятную, с этой диагностикой затягивает. Таким об­разом, запугивая пациентов, медицинские работники зачастую достигают целей, про­тивоположных преследуемым.

В результате мы можем видеть следую­щие причины возникновения мифа о ви­новности медицинских работников в не­гативном диагнозе.

1. Представление об абсолютной сво­боде личности и о том, что она определяет все, что происходит в ее жизни.

2. Отсутствие признания врачами нали­чия самого данного явления.

3. Экзистенциальный страх личности перед смертью и страх перед медицински­ми вмешательствами.

4. Запугивание людей с целью добиться максимально быстрого обращения за ме­дицинской помощью.

Многие из описанных причин носят социальный характер, и их устранение не может быть осуществлено только на уров­не подготовки будущих врачей. Однако учитывая тот факт, что базовая подготовка врачей осуществляется в медицинских ин­ститутах, многое можно сделать и на этом уровне.

Необходимо отметить, что решение данной проблемы должно идти вне зави­симости от конкретной дисциплины, изу­чаемой студентами, но должно начинаться примерно с IV курса подготовки, когда об­щие предметы уже пройдены и начинают­ся специальные предметы (за исключени­ем, быть может, пропедевтики, изучаемой на III курсе). Будущие врачи должны быть готовы к наличию данной проблемы неза­висимо от их специализации, так как эта проблема не привязана к заболеваниям какого-либо профиля, но характерна для всех возможных болезней.

Основной формой решения данной проблемы является словесная работа вра­чей с пациентами. Исходя из этого, рас­смотрим возможные способы устранения каждой из описанных причин проблемы.

1. Убежденность человека в свободе лич­ности. Студенты, должны знать, что у мно­гих пациентов есть представления о соб­ственной абсолютной свободе, мешающие им вовремя обращаться за медицинской помощью, так как будущий диагноз разру­шает эти представления. Зная это, будущий врач беседует с пациентом, объясняя ему, что само по себе заболевание не разрушает его представления. Напротив, обращение за ме­дицинской помощью является актом прояв­ления свободы личности. Учитывая тот факт, что, как отмечает Н. М. Амосов [5], опи­санная в работе проблема имеет место даже у врачей, преподаватель медицинского вуза может проводить занятия в форме ролевой игры. В такой игре студенты разбиваются на пары, где в паре один играет роль пациента, а другой - врача, и каждый пытается объяс­нить другому ложность того, что обращение к врачу разрушает представления о свободе личности.

2. Отсутствие признания врачами нали­чия данного явления. Преподаватели ин­формируют студентов о возможном нали­чии данного явления и тем самым готовят их к столкновению с ним.

3. Страх перед смертью и медицинскими вмешательствами. Решению данной про­блемы должны быть посвящены специаль­ные исследования (что касается смерти, то они имеются в области философии и пси­хологии экзистенционализма).

Говоря о страхе медицинского вмеша­тельства, необходимо отметить следующее.

Будущий врач должен понимать, что пове­дение взрослого пациента принципиально похоже на поведение маленького ребенка, причиной этого является общее в данной ситуации как для ребенка, так и для взрос­лого ощущение беззащитности. Кроме того, ни одно живое существо не любит физиче­ских воздействий на его тело. В этой связи характерен пример работы ветеринарных врачей: те, у кого есть домашние живот­ные, хорошо знают, насколько тяжело подвергнуть животное вмешательству врача-ветеринара и какие меры принимают такие врачи для того, чтобы расслабить и успокоить животное. Даже с маленькими детьми врачи так себя не ведут, полагаясь на ответственность и силу сознательного объ­яснения, с взрослыми этого не происходит и подавно. Однако взрослый человек часто столь же подвержен животному страху вме­шательства в его физическое тело, как и па­циент ветеринарной клиники. Появлению такого страха необходимо препятствовать всеми возможными способами, так как ча­сто для эффективности медицинского воз­действия необходимо, чтобы пациент был спокоен и готов к сотрудничеству, чтобы он воспринимал врача как партнера, а не как источник потенциальной опасности.

Решение данной проблемы представля­ется двояким. С одной стороны, студенты должны стремиться проводить медицин­ские вмешательства максимально безболез­ненно и иметь это как один из императивов своей будущей медицинской деятельности. О важности этого обстоятельства пишут многие классики медицины, например Н.М. Амосов [5]. С другой стороны, па­циенты должны быть проинформированы о безболезненности возможных вмеша­тельств, причем не просто проинформи­рованы, но и, по возможности, убеждены в этом.

Педагогическим решением данной за­дачи может быть описанная нами выше ро­левая игра. Кроме того, желательно, чтобы на интернет-сайтах медицинских учреж­дений указывались не только названия ме­дицинских процедур, но и детали их про­ведения в как можно более щадящей для пациентов форме. Создать такие описания - задача весьма не простая, и это может быть использовано как учебное упражнение, при котором студентам ставится задание разра­ботать описание той или иной медицинской процедуры в как можно более мягкой форме, не отпугивающей пациентов.

Кроме того, в самой медицинской науке часто игнорируется тот факт, что разра­ботать тот или иной метод лечения порой недостаточно, необходимо сделать этот метод как можно более безболезненным. Конечно, если речь идет о жизненных по­казаниях, это может быть и не так важно, но когда рассматривается вопрос повыше­ния качества жизни, данная проблема мо­жет иметь ключевое значение.

Задача преподавателя - не только на­учить студентов тем или иным методам лечения заболеваний, но и адаптировать известные методы лечения к индивидуаль­ным особенностям пациентов, что, в свою очередь, делает такие методы безболезнен­ными для пациентов и формирует индиви­дуальный стиль врача.

4. Запугивание пациентов. Эта проблема связана с предыдущей. В этой связи важно формирование основной позиции врача. Б. Лаун пишет о том, что, по его мнению, хороший врач отличается от плохого тем, что после посещения хорошего врача па­циенту становится легче независимо от ха­рактера его недуга [6]. Исходя из этого, за­пугивание пациента не является той мерой, которая облегчит его состояние. Любой па­циент, обращаясь к врачу, боится не чего-то абстрактного, но вполне конкретных диа­гнозов, которые, как он думает, характерны для данной, конкретной симптоматики.

Задача любого врача в данном случае - соблюсти баланс между возможной серьез­ностью ситуации, так чтобы не запугать пациента и не отвратить его от обращения к врачу, и возможной несерьезностью ситу­ации, так чтобы не представить дело таким образом, как будто обращаться за помо­щью вообще нет нужды (особенно если она реально есть). Сама по себе данная задача весьма непроста даже для опытных врачей, однако решить ее необходимо.

В этой связи имеется реальная необхо­димость разработки стратегии беседы с па­циентами, у которых под подозрением то или иное серьезное заболевание (в случае же, если речь идет об относительно несе­рьезном заболевании, запугивание любого рода принципиально недопустимо).

Решению этой задачи также может спо­собствовать соответствующая ролевая игра, однако она может проходить другим спосо­бом, при котором третий студент в группе выполняет роль эксперта: он оценивает бе­седу "врача" с "пациентом", после чего роли меняются. Кроме того, можно дать задание описать подозрение и симптомы конкрет­ного заболевания таким образом, чтобы текст не вызывал страха у пациентов. Веро­ятно, можно рекомендовать, как и в случае с предыдущей проблемой, разместить на интернет-сайтах медицинских учреждений описание наиболее распространенных за­болеваний, выполненное таким образом, чтобы решить обозначенное выше противо­речие между серьезностью и несерьезно­стью заболевания.

Можно сделать следующие выводы.

1. Одной из причин откладывания об­ращения к врачу является более или менее распространенное представление о том, что в негативном диагнозе виноват тот, кто его ставит, то есть работник медицинского учреждения. Реальная распространенность данного явления требует своего специаль­ного исследования.

2. Данное явление имеет следующие основные причины, а именно: представле­ние многих об абсолютной свободе лично­сти, отсутствие признания врачами самой этой проблемы, отсутствие адекватной незапугивающей информации о медицинских вмешательствах и основных наиболее опас­ных заболеваниях, страх пациентов перед обращением к врачу и самой смертью.

3. Будущих врачей в процессе подго­товки необходимо готовить к решению

Литература

1. Эрштейн Л.Б., Ахлестина А.В. Необходимость обращения за медицинской помощью как одна из важных проблем современной медицины // Мед. альманах. 2015. № 2. С. 9-13.

2. Гаспаров А.С., Тер-Овакимян А.Э., Хилькевич Е.Г., Косаченко А.Г. Апоплексия яичника и разрывы кист яичников. М. : МИА, 2009. 176 с.

3. Геродот. История / пер. и прим. Г.А. Стратановского. М. : АСТ Хранитель, 2007. 671 с.

4. Бурно А.М. Дифференцированная когнитивная терапия обсессивно-компульсивного расстройства // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2009. № 2. С. 48-52.

5. Амосов Н. М. Голоса времен. М. : ВАГРИУС, 1999. 429 с.

6. Лаун Б. Утерянное искусство врачевания / пер. с англ. Е. Незлобиной. М. : Крон-Пресс, 1998. 367 с.