Prospects of neurosurgical staff accreditation

Abstract

Aim — this article analyzes the problems as­sociated with the forthcoming introduction of neurosurgical staff accreditation.

Methods. The result of the search in the da­tabase PubMed were 23 publications focuses on continuing medical education and neuro-surgical simulation training. The analysis of the Russian legislation concerning issues of accreditation of doctors.

Results. An analysis of the literature data al­lowed us to determine the state of the prob­lem of continuing medical education of doc­tors and training neurosurgeons-residents in Europe and the United States, to make pro­posals for the organization of neurosurgeons accreditation system in Russia.

Conclusions. Organization of neurosurgeons accreditation requires discuss issues related to the definition of criteria for evaluating the practice of doctors and technical opportunity of examination on practical skills in simulat­ed conditions.

Keywords:• neurosurgery • accreditation • practical skills

Meditsinskoe obrazovanie i professional’noe razvitie [Medical Education and Professional Development]. 2017; (2-3): 50–9.

DOI: 10.24411/2220-8453-2017-00006


Цель практической подготовки врача хирургического профиля - сформи­ровать у него определенный уровень владе­ния навыками выполнения хирургических вмешательств, достаточными для эффек­тивной и безопасной для пациентов кли­нической деятельности.

В соответствии со ст. 69 Федерального закона (ФЗ) от 21.11.11 № 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (в редакции от 13.07.2015 с из­менениями от 30.09.2015) с 1 января 2016 г вводится аккредитация всех медицинских специалистов - "процедура определения соответствия готовности лица, получив­шего высшее или среднее медицинское или фармацевтическое образование, к осу­ществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специаль­ности...".

Аккредитация является частью систе­мы непрерывного медицинского образо­вания (continuing medical education, CME), которая действует в большинстве разви­тых стран. Отношение к ней различное: во Франции, Италии и Германии участие в ней практикующих врачей обязательное, в Испании и Великобритании - добро­вольное [12]. Общим является наличие системы образовательных кредитов, на­числяемых за участие в различных меро­приятиях (мастер-классах, конференциях и т.д.). В большинстве стран необходимо набрать 250 баллов в течение 5 лет (по 50 в год), за исключением Гонконга (90 кре­дитов за 3 года) и Сингапура (25 кредитов за год или 50 кредитов за 2 года). Такое ко­личество CME-кредитов необходимо ско­рее для профессионального роста, хотя, например, в Германии нарушение этой нормы чревато штрафом или временным лишением лицензии на врачебную дея­тельность. Во Франции и Великобритании процесс реаккредитации (продления рабочей лицензии) врачей полностью не отработан [12]. В Австралии набор необ­ходимого количества CME-кредитов яв­ляется непременным, но не единственным условием реаккредитации врача, - кроме этого изучается профессиональное порт-фолио (отчет о трудовой деятельности) [3]. В Канаде процесс реаккредитации связан с необходимостью внесения платы, а не с учебными достижениями претендента. В Сингапуре врачам каждые 1-2 года не­обходимо продлять лицензию на работу, набирая образовательные кредиты и вно­ся плату. В Гонконге продление лицензии платное, а набор необходимых кредитов позволяет врачу указывать на визитной карточке "CME certified" (сертифициро­ван). Таким образом, за рубежом система непрерывного медицинского образования (НМО) функционирует, но далеко не всег­да она напрямую связана с реаккредитацией специалистов.

В Российской Федерации также пла­нируется внедрить систему НМО и ак­кредитации медицинских кадров. При­каз Министерства здравоохранения РФ № 127н от 25.02.2016 "Об утверждении сроков и этапов аккредитации специали­стов, а также категорий лиц, имеющих ме­дицинское, фармацевтическое или иное образование и подлежащих аккредита­ции специалистов" определяет 3 вида ак­кредитации: первичная для выпускников вузов, первичная специализированная для выпускников ординатуры (с 2018 г.) и периодическая для практикующих спе­циалистов (с 2021 г.).

Приказ Министерства здравоохранения РФ № 334н от 02.06.2016 "Об утверждении положения об аккредитации специали­стов" раскрывает подробности процедуры проведения аккредитации. Планируется, что первичная и первичная специализи­рованная аккредитация будет включать тестирование, оценку практических навы­ков (умений) в симулированных условиях и решение ситуационных задач, а периоди­ческая - оценку портфолио и тестирование.

Учитывая относительно небольшую давность решения о введении аккреди­тации специалистов и пока недостаточ­но разработанную нормативно-правовую базу, в данном вопросе существует ряд мо­ментов, требующих уточнения и вызываю­щих много споров в профессиональном медицинском сообществе:

1) соответствие существующей номен­клатуры специальностей и списка специ­альностей, подлежащих аккредитации;

2) возможность усложнения процедуры лицензирования медицинской деятель­ности учреждений в связи с изменениями процедуры допуска специалистов к про­фессиональной деятельности;

3) критерии оценки профессионально­го портфолио при прохождении процеду­ры аккредитации;

4) техническая возможность оценки практических навыков (умений) в симули­рованных условиях.

Соответствие номенклатуры специ­альностей и списка специальностей, под­лежащих аккредитации, система допусков внутри одной специальности

Отсутствие документа, определяющего специальности, подлежащие аккредита­ции, вызывает опасения об объединении смежных специализаций в одну группу или, наоборот, излишней детализации внутри отдельной специальности. Со­гласно приказу Министерства здравоох­ранения РФ № 334н от 02.06.2016 "состав аккредитационной комиссии по каждой специальности, указанной в номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтиче­ское образование (приказ Министерства здравоохранения РФ от 07.10.2015 № 700н "О номенклатуре специальностей специ­алистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование") <...> утверждается приказом Министерства здравоохранения Российской Федера­ции ежегодно". Это положение позволяет предполагать, что список аккредитуемых специальностей будет соответствовать уже существующей номенклатуре.

Детализация внутри каждой специали­зации возможна в связи с высказывания­ми официальных лиц о необходимости введения системы допусков, при кото­рой врач должен будет подтверждать свое право использовать в работе тот или иной метод лечения (диагностики) или мани­пуляцию после пройденного обучения. Опасения, связанные с введением подоб­ной практики, вызваны необходимостью прохождения процедуры лицензирования медицинской деятельности учреждений, которая, ожидаемо, осложнится, осо­бенно для небольших частных клиник. В то же время, рассматривая, в частности, специальность "нейрохирургия", в соот­ветствии с действующей редакцией при­каза Минздрава СССР № 579 от 25.12.1997

"Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов", каждый приступающий к практической деятельности нейрохирург должен иметь целый ряд практических навыков: оказа­ние срочной помощи (сердечно-легочная реанимация, остановка наружного кро­вотечения, промывание желудка, тра­хеотомия), исследование глазного дна, пневмоэнцефало-, ангио- и вентрикулографические исследования, лечебные и диагностические блокады, миело- и радикулография, хирургическая помощь при всех видах нейрохирургической патоло­гии. Очевидно, что овладеть всеми вида­ми нейрохирургических вмешательств на начальных этапах хирургической карьеры невозможно. Логично было бы разделить все оперативные вмешательства, навыки выполнения которых необходимы практи­кующему нейрохирургу, на 4 группы:

1) простые вмешательства с короткой кривой обучения с асимптотой на уров­не нескольких самостоятельных вмеша­тельств (до 10-15) (например, вентрикулопункция);

2) вмешательства средней сложности с относительно короткой кривой обучения с асимптотой в пределах 15-30 самостоя­тельных вмешательств (например, трепа­нация черепа при внутричерепной гемато­ме, поясничная дискэктомия);

3) вмешательства средней сложности с относительно длинной кривой обучения с асимптотой в пределах 30-50 самостоя­тельных вмешательств (например, эндо­скопическая и малоинвазивная тубулярная поясничная дискэктомия);

4) сложные вмешательства с очень длинной кривой обучения с асимптотой в пределах 50-100 самостоятельных вме­шательств (например, навык клипирования артериальных аневризм, удаление неврином преддверно-улиткового нерва).

Это позволит ввести 4 класса компе­тентности врачей, реально отражающих возможности конкретных специалистов и обезопасить пациентов от действий ма­локвалифицированного хирурга. Освоение каждого навыка должно проходить путем симуляционного и клинического тренин­га до достижения обучаемым уровня вы­полнения манипуляции, безопасного для пациента (компетентности). Начинающий специалист, не достигший асимптоты кри­вой обучения навыку, должен выполнять самостоятельные вмешательства только с опытным наставником. По достижении определенного профессионального уровня после аккредитации врач получает право выполнять операции в пределах своего класса компетентности без наставника.

Критерии оценки портфолио при первичной специализированной и периодической аккредитации

Приказ Министерства здравоохране­ния РФ № 334н от 02.06.2016 не уточняет критерии оценки представляемого специа­листом при аккредитации портфолио, ука­зывая лишь, что аккредитационная комис­сия должна вынести решение "сдано" или "не сдано". Портфолио, согласно приказу, представляет собой "отчет за последние 5 лет о профессиональной деятельности аккредитуемого, включающий сведения об индивидуальных профессиональных достижениях, освоении программ повы­шения квалификации, обеспечивающих непрерывное совершенствование профес­сиональных навыков и расширения ква­лификации". Оно должно представляться и при первичной специализированной, и при периодической аккредитации, но отдельно оценивается только у практи­кующих врачей. Критерием для принятия решения о практической компетентности врача-нейрохирурга на основании анализа его деятельности может быть количество выполненных вмешательств. Необходимое количество операций на одного врача в год в Российской Федерации не регламенти­руется ни одним документом. По данным A. Fallah и соавт. [7], в Канаде, где дей­ствует схожая с США система подготовки нейрохирургов, среднее количество опера­тивных вмешательств, в которых резидент первого года принимает участие в течение 3 мес, составляет 66, из них 12 он выпол­няет в качестве хирурга. В Германии обу­чение в резидентуре занимает 6 лет, а сдача итогового экзамена возможна только при условии участия резидента не менее чем в 100 спинальных вмешательствах, 25 опе­рациях на периферических нервах, 50 вме­шательствах по поводу черепно-мозговой травмы, 50 операциях по поводу опухолей мозга и сосудистых заболеваний, 50 шун­тирующих вмешательствах и 150 диагно­стических процедурах [15]. По данным H.J. Reulen и соавт. [17], проанализировав­ших 5-летний опыт практической подготов­ки резидентов-нейрохирургов, в среднем в год на каждого обучающегося приходит­ся 82-122 самостоятельные операции под контролем наставника. Целевым значени­ем авторы считают цифру в 200-300 опе­раций в год на одного резидента. В Италии в течение 6 лет обучения резидент должен принять участие в лечении 500 пациен­тов и 200 нейрохирургических операциях, причем 20% из них он должен выполнить самостоятельно. В Японии в соответствии с Japanese Neurosurgical Board за 6 лет резидентуры обучающийся самостоятельно должен выполнить 100 оперативных вме­шательств: 20 при опухолях мозга, 20 при церебральных аневризмах и артериовенозных мальформациях, и по 20 вмешательств при детской, травматической, спинальной патологии, а также 20 функциональных нейрохирургических вмешательств [22]. В Российской Федерации самостоятель­ное выполнение оперативного вмешатель­ства обучающимся в рамках ординатуры напрямую противоречит ФЗ от 21.11.11 № 323 "Об основах охраны здоровья граж­дан в Российской Федерации", согласно которому ординатор как нештатный со­трудник отделения не может быть допущен к самостоятельному оказанию медицин­ской помощи и выполнению даже самых простых вмешательств. Это существенная проблема, не позволяющая обучающемуся формировать собственную кривую обуче­ния, требует внесения изменений в дей­ствующее законодательство.

H.J. Reulen и соавт. [18] указывают, что на территории Евросоюза на одного нейро­хирурга в год приходится от 56 до 300 опе­раций, в среднем - 154. В США в среднем каждый нейрохирург в год выполняет 40-50 операций на головном мозге и 160-180 на позвоночнике, т.е. около 200 вмешательств в год. По данным В.В. Крылова и соавт. [2], для поддержания должного уровня про­фессиональных навыков нейрохирург дол­жен выполнять 123-126 операций в год. В Российской Федерации на одного нейро­хирурга приходится 57,4 операции в те­чение года (1-2 в неделю). Вероятно, это может быть минимальным порогом для по­ложительной оценки представленного вра­чом профессионального портфолио.

Техническая возможность оценки практических навыков (умений) в симулированных условиях

Каждая хирургическая специальность, и нейрохирургия в частности, имеет свои особенности, существенно влияющие на выбор методики оценки практических на­выков и симуляционной модели.

Согласно приказу Министерства здра­воохранения РФ № 334н от 02.06.2016, "оценка практических навыков (умений) в симулированных условиях, в том числе с использованием симуляционного обо­рудования <...> проводится путем оцени­вания правильности и последовательно­сти выполнения аккредитуемым не менее 5 практических заданий". На выполнение одного практического задания одному аккредитуемому отводится 10 мин. Уста­новленные рамки потребуют выработки методики оценки навыков, так как боль­шинство манипуляций в нейрохирургии требуют значительно большего количества времени для своего выполнения. Вероят­но, необходимо выделить наиболее ответ­ственные этапы стандартных оперативных вмешательств. Например, этап введения мозговой канюли в лобный рог бокового желудочка при операции вентрикулостомии или этап установки педикулярного винта при транспедикулярной фиксации поясничного отдела позвоночника.

Единая классификация симуляционных моделей в доступной литературе от­сутствует. Выделяют 3 типа симуляционных моделей: физические, виртуальные и гибриды. К физическим моделям от­носят трупный материал человека, жи­вотных и манекены. Описаны 3 варианта использования виртуальной реальности в нейрохирургическом обучении: полное погружение (immersive virtual reality), нало­жение виртуальной реальности на реаль­ные объекты или смешанная реальность (augmentated reality, mixed reality) и вирту­альная реальность без погружения (non-immersive virtual reality).

Трупный материал человека - клас­сическая и наиболее реалистичная симуляционная модель в нейрохирургии. Для учебного моделирования хирургиче­ских вмешательств она не может широ­ко применяться, что связано с малой до­ступностью. Использование манекенов и муляжей для моделирования техники открытых внутричерепных и спинальных вмешательств ограничивается их малой реалистичностью, одноразовостью и от­носительной дороговизной. Так, наиболее широко используемые для отработки техники краниотомии и оперативных вмешательств на позвоночнике, изготов­ленные из пластмасс коммерческие мо­дели имеют стоимость от $100. S. Zymberg и соавт. [23] описали тренажер, выпол­ненный из синтетических материалов, для обучения технике внутрижелудочковой нейроэндоскопии и трансназальных вмешательств и получивший название S. I. M. O. N. T. (Sinus Model Oto-Rhino Neuro Trainer). Данный тренажер являет­ся коммерчески успешным продуктом, его стоимость составляет около $11 600, он мо­жет применяться многократно.

Технология виртуальной реальности, прочно вошедшая в практику симуляционного обучения пилотов гражданской и военной авиации, с начала 2000-х гг. стала активно внедряться в постдиплом­ное образование врачей хирургических специальностей [1, 19]. Значительная сто­имость тренажеров, достигающая сотен тысяч долларов, компенсируется огром­ным ресурсом их повторного использова­ния. Однако на сегодняшний день выбор на рынке виртуальных симуляторов для нейрохирургии невелик, а возможности их ограничены.

Виртуальный симулятор, работающий по принципу полного погружения, имити­рует работу под операционным микроско­пом в полости черепа, после уже выпол­ненной трепанации и вскрытия твердой мозговой оболочки. В память загружены данные магнитно-резонансной томогра­фии 2 пациентов (с конвекситальной менингиомой и субкортикальной глиомой), полностью воспроизводимые в трехмер­ном пространстве. В арсенале хирурга входят обычные нейрохирургические ин­струменты, фиксированные к тактильным устройствам: биполярный коагуляционный пинцет, канюля аспиратора, насадка ультразвукового дезинтегратора. Мани­пуляции осуществляются бимануально, при этом на экране отображаются вирту­альные аналоги реальных инструментов, которыми манипулирует испытуемый. N. Gelinas-Phaneuf и соавт. [9] на основа­нии исследования время и объема удале­ния виртуальной опухоли на симуляторе 72 курсантами отметили отчетливый про­гресс после обучения у тех, кто ранее не имел опыта удаления внутричерепных новообразований. Стоимость тренажера - около $268 000.

Другой продукт для отработки тех­ники диссекции височной кости состоит из 3D-монитора и 3D-очков, 2 тактильных устройств (имитация бора и аспиратора), системного блока и педали. В память симулятора загружены 7 клинических слу­чаев, имитирующих различную патологию и анатомическое строение пирамиды ви­сочной кости, доступных с правой и левой стороны. Возможная загрузка в систему новых случаев и предоперационная отра­ботка техники вмешательства. Y.C. Zhao и соавт. [24] и H.W. Francis и соавт. [6] от­мечают достоверное улучшение мануаль­ных навыков в хирургии сосцевидного отростка у курсантов после занятий на виртуальном симуляторе. Многие авторы указывают на преимущества виртуально­го симулятора Voxel-Man при оценке ка­чества проведенных курсантами учебных диссекций, используя такую функцию программного обеспечения симулятора, как автоматическая оценка выполненных манипуляций [11, 13, 16]. Стоимость симулятора составляет $134 000.

Разработан симулятор для нейрохи­рургии, работающий по принципу до­полненной реальности. Симулятор был презентован C. Luciano и соавт. [10] для симуляции техники вентрикулярной пунк­ции. Трехмерная модель головы на основе изображений, полученных при магнитно-резонансной или компьютерной томогра­фии, дополненная изображением вирту­ального инструмента, визуализируется на 3D-мониторе высокой четкости. Изображе­ние на мониторе отражается в полупрозрач­ном посеребренном зеркале. Руки обучае­мого находятся под зеркалом и управляют тактильными устройствами. Положение головы отслеживается с помощью электро­магнитной трекерной системы, связанной со стереоскопическими очками, и синхро­низируется с положением головы виртуаль­ного пациента на экране. Когда обучаемый смотрит на зеркало сквозь стереоскопиче­ские очки и манипулирует тактильными устройствами, он видит картинку, вклю­чающую трехмерное изображение вирту­альной модели и собственных рук, управ­ляющих виртуальными инструментами. Современная модификация симулятора позволяет выбирать на своде черепа точку пункции, формировать фрезевое отверстие бором, вводить мозговую канюлю, а также отрабатывать техники транскутанной ризотомии, открытой и транскутанной транпедикулярной фиксации и вертебропластики в поясничном отделе позвоночника, от­секать часть изображения для оценки пра­вильности выбора направления и глубины введения инструмента. R. Yudkowsky и соавт. [21] отметили объективное улучшение навыка вентрикулостомии у резидентов по­сле занятий на симуляторе. Стоимость симулятора составляет около $75 000.

Малоинвазивные операции позволяют отработать виртуальные симуляторы эндоваскулярных вмешательств. Использова­ние этих тренажеров в обучении достоверно улучшают мануальные навыки резиден­тов [4]. N. Nguyen и соавт. [14] и A.M. Spiotta и соавт. [20] сообщают о сокращении вре­мени выполнения диагностической каротидной ангиографии резидентами по­сле обучения на виртуальном симуляторе, а K.M. Fargen и соавт. [5] отмечали сокра­щение времени выполнения ангиографии и времени флюороскопии.

Таким образом, спектр навыков, кото­рые можно оценивать с помощью симуляционного оборудования во время первич­ной специализированной аккредитации нейрохирургов невелик. Кроме того, осна­щение нейрохирургического аккредитационного центра сопряжено со значитель­ными финансовыми расходами. Согласно J.C. Gasco и соавт. [8], расходы на орга­низацию симуляционной нейрохирурги­ческой лаборатории на медицинском фа­культете Техасского университета (США) составили $341 978, текущие ежегодные расходы на закупку расходных материалов за год составляют $27 876.

Заключение

Грядущий переход с системы серти­фикации специалистов на систему их аккредитации назрел и подкреплен документально приказами Министерства здравоохранения РФ и Федеральным зако­ном "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Однако, учи­тывая особенности нейрохирургической специальности, существует ряд проблем, требующих детального обсуждения:

- нейрохирурги должны проходить аккредитацию только в своей узкой специализации, а не в рамках специ­альности "хирургия";

- необходимо создать четкие критерии оценки практической деятельности врачей, и важнейшими из них следует признать спектр выполняемых нейро­хирургических вмешательств и хирур­гическую активность;

- желательно ввести систему допусков внутри специальности "нейрохирур­гия", основанных на хирургическом опыте конкретного специалиста;

- использование симуляционного обо­рудования при первичной специализи­рованной аккредитации нейрохирургов требует уточнения списка оцениваемых навыков и выделения дополнитель­ного финансирования для оснащения аккредитационных центров.

Литература

1. Горшков М.Д., Колыш А.Л. История симуляционного обучения // Симуляционное обучение в меди­цине. М. : Изд-во Первого МГМУ им. И, М. Сеченова, 2013. С. 11-29.

2. Крылов В.В., Коновалов А.Н., Дашьян В.Г. и др. Состояние нейрохирургической службы Российской Федерации // Нейрохирургия. 2016. № 3. С. 3-44.

3. Bashook P.G., Parboosingh J. Continuing medical education: recertification and the maintenance of competence // BMJ. 1998. Vol. 316. P. 545-548.

4. Dawson D.L., Meyer J., Lee E.S. et al. Training with simulation improves residents' endovascular procedure skills // J. Vasc. Surg. 2007. Vol. 45, N 1. Р. 149-154.

5. Fargen K.M., Arthur A.S., Bendok B.R. et al. Experience with a simulator-based angiography course for neurosurgical residents: beyond a pilot program // Neurosurgery. 2013. Vol. 73, N 1. Р. 46-50.

6. Francis H.W., Malik M.U., Diaz V.V. et al. Technical skills improve after practice on virtual-reality temporal bone simulator // Laryngoscope. 2012. Vol. 122, N 6. Р. 1385-1391.

7. Fallah A., Ebrahim S., Haji F. et al. Surgical activity of first-year Canadian neurosurgical residents // Can. J. Neurol. Sci. 2010. Vol. 37, N 6. P. 855-860.

8. Gasco G., Holbrook T.J., Patel A. et al. Neurosurgery simulation in residency training: feasibility, cost, and educational benefit // Neurosurgery. 2013. Vol. 73, N 4. P. S39-S45.

9. Gelinas-Phaneuf N.G., Choudhury N., Al-Habib A.R. et al. Assessing performance in brain tumor resection using a novel virtual reality simulator // Int. J. Comput. Assist. Radiol. Surg. 2014. Vol. 9, N 1. P. 1-9.

10. Luciano C., Banerjee P., Lemole G.M. et al. Second generation haptic ventriculostomy simulator using the ImmersiveTouch system // Stud. Health Technol. Inform. 2006. Vol. 119. P. 343-348.

11. Linke R., Leichtle A., Sheikh F. et al. Assessment of skills using a virtual reality temporal bone surgery simulator // Acta Otorhinolaryngol. Ital. 2013. Vol. 33. P. 273-281.

12. Maisonneuve H., Matillon Y., Negri A. et al. Continuing medical education and professional revalidation in Europe: five case examples journal of continuing education in the health professions // J. Contin. Educ. Health Professions. 2009. Vol. 29, N 1. P. 58-62.

13. Nash R., Sykes R., Majithia A. et al. Objective assessment of learning curves for the Voxel-Man TempoSurg temporal bone surgery computer simulator // J. Laryngol. Otol. 2012. Vol. 126, N 7. Р. 663-639.

14. Nguyen N., Eagleson R., de Ribaupierre S. Establishing the validity and reliability of computer-based simulation for cerebral angiography using the Angio Mentor Express // FASEB J. 2013. Vol. 27. P. 959.

15. Omerhodzic I., Tonge M., Matos B. et al. Neurosurgical training programme in selected European countries // Turk. Neurosurg. 2012. Vol. 22, N 3. P. 286-293.

16. Prevedello D.M., Stredney D., Rezai A. Skull base simulators: the evolution of neurosurgical training // CNSQ. 2011. Vol. 12, N 3. Р. 7-8.

17. Reulen H.J., Marz U. 5-years' experience with a structured operative training programme for neurosurgical residents // Acta Neurochir. (Wien). 1998. Vol. 140, N 11. P. 1197-1203.

18. Reulen H.J., Hide R.A., Bettag M. et al. A report on neurosurgical workforce in the countries of the EU and associated states. Task Force "Workforce Planning", UEMS Section of Neurosurgery // Acta Neurochir. (Wien). 2009. Vol. 151, N 6. P. 15-21.

19. Singh H., Kalani M., Acosta-Torres S. et al. History of simulation in medicine: from Resusci Annie to the Ann Myers medical center // Neurosurgery. 2013. Vol. 73. P. S9-S14.

20. Spiotta A.M., Rasmussen P.A., Masaryk T.J. et al. Simulated diagnostic cerebral angiography in neurosurgical training: a pilot program // J. Neurointerv. Surg. 2013. Vol. 5, N 4. Р. 376-381.

21. Yudkowsky R., Luciano C., Banerjee P. et al. Practice on an augmented reality/haptic simulator and library of virtual brains improves residents' ability to perform a ventriculostomy // Simul. Healthc. 2013. Vol. 8, N 1. P. 25-31.

22. Yoshimoto T. Contents and structure of training program. The Japanese proposal // Training in Neurosurgery / H.J. Reulen, H.J. Steiger. New York : Springer, 1997.

23. Zymberg S., Vaz-Guimar es F.F., Lyra M. Neuroendoscopic training: presentation of a new real simulator // Minim. Invasive. Neurosurg. 2010. Vol. 53, N 1. P. 44-46.

24. Zhao Y.C., Kennedy G., Yukawa K. et al. Improving temporal bone dissection using self-directed virtual reality simulation: results of a randomized blinded control trial // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2011. Vol. 144, N 3. Р. 357-364.