Challenges in transformation of the "traditional block rotation" medical student clinical education into a longitudinal integrated clerkship model

Резюме 

Background. Longitudinal integrated clerk­ships (LIC) in the first major clinical year in medical student training have been demon­strated to be at least equivalent to and in some areas superior to the "traditional block rota­tion" (TBR). Flinders University School of Medicine is starting a pilot changing the tradi­tional teaching at the major Academic Medical Centre from TBR to LIC (50% of students in other locations in the medical school already have a partial or full LIC programme).

Methods. This paper summarizes the expect­ed challenges presented at the "Rendezvous" Conference in October 2012: (a) creating urgency, (b) training to be a clinician rather than imparting knowledge, (c) resistance to change.

Results. We discuss the unexpected challenges that have evolved since then: (a) difficulty fi­nalizing the precise schedule, (b) underesti­mating time requirements, (c) managing the change process inclusively.

Discussion. Transformation of a "block rota­tion" to "LIC" medical student education in a tertiary academic teaching hospital has many challenges, many of which can be an­ticipated, but some are unexpected.

Ключевые слова: • academic medical centre • longitudinal integrated clerkships • medical education • Rendezvous Conference 2012

Мед. образование и проф. развитие. 2017. № 1. С. 41-49.

Актуальность проблемы

В мире назрела потребность в новых подходах к клинической подготовке, ко­торая из информационного процесса пре­вращается в процесс трансформации [1]. Особую обеспокоенность у практикующих врачей, преподающих на медицинских фа­культетах Университета Флиндерс, вызы­вали увеличение количества случаев, сви­детельствующих о размывании этических норм у студентов медицинских специально­стей [2, 3], влияние традиционной модели клинической подготовки на благополучие студента [4] и трудности при установлении доверительных отношений, необходимых для обеспечения значимой роли студентов в лечебном учреждении, в рамках традици­онных краткосрочных циклов [5].

Одним из подходов, благодаря кото­рому удалось преодолеть вышеперечис­ленные трудности, стала модель длитель­ной интегрированной субординатуры (longitudinal integrated clerkship - LIC) [2, 3, 5, 6]. Впервые инициатива о внедрении модели LIC в сельской местности была предложена Миннесотским университе­том [7], впоследствии ее подхватила группа университетов в регионе WWAMI (штаты Вашингтон, Вайоминг, Аляска, Монтана и Айдахо) на северо-западе Соединенных Штатов Америки [8]. Университет Флиндерс также применил эту модель сначала в сельских областях [9], а затем в город­ских населенных пунктах [10]. Оставались трудности с применением данного под­хода к тем студентам, которые проходили подготовку на базе высокоспециализиро­ванных лечебных учреждений [11]. В на­стоящем исследовании рассматриваются проблемы, с которыми столкнулась Шко­ла медицины при Университете Флиндерс в процессе разработки модели LIC для ака­демических лечебных учреждений.

Школа медицины при Университете Флиндерс начинала как первый специали­зированный академический медицинский центр в Австралии, набрав в 1974 г. 60 сту­дентов для обучения по 6-летней программе высшего образования в учебном центре при медицинском центре Флиндерс (FMC) [12]. В 1996 г. она стала первым высшим учебным заведением Австралии, которое перешло на 4-летнюю программу обучения выпускни­ков [13]; и в 1997 г. в регионе Риверлэнд, штат Южная Австралия, была внедрена первая программа LIC для сельской мест­ности [9]. В 2012 г. 85 из 160 студентов, обу­чающихся в настоящее время на III курсе, участвовали в частичной или полной реа­лизации моделей LIC в сельских населен­ных пунктах Южной Австралии и Север­ной территории, а также в городах Дарвин и Южная Аделаида [14, 15]. Остальные 75 студентов приступили к обучению по тради­ционной циклической программе (TBR) на базе академического медицинского центра FMC. Циклическая программа предусма­тривала 8-недельные занятия по хирургии, терапии внутренних болезней, акушерству и гинекологии, педиатрии и психиатрии со стажировками по общей терапии по полдня в неделю в течение 16 нед в год.

На ежегодной конференции по про­блемам составления учебных программ, которая состоялась в октябре 2011 г., по­сле выступления нашего приглашенного лектора, стипендиата Фонда сэра Ивена Уотермана доктора Дэвида Хирша из Гар­вардского университета было принято ре­шение о реализации пилотных проектов по внедрению модели LIC в центре FMC и больнице в отдаленном городе Централь­ной Австралии Алис-Спрингс, запуск про­грамм был намечен на январь 2013 г. Ини­циатива получила название Longitudinal Integrated Flinders Training (LIFT) - дли­тельная интегрированная подготовка на базе Университета Флиндерс.

В настоящей работе обобщены выводы, которые мы сделали в процессе подготовки этой программы, описан разработанный на их основе подход к составлению учеб­ных программ, а также обозначены наши планы по изменению системы оценки при включении в будущем в программу LIFT всех остальных студентов FMC.

Методы

Прогнозируемые трудности

На конференции Rendez-Vous 2012 г один из участников метко охарактеризовал ситуацию, которая сложилась с разработ­кой модели LIFT в высших медицинских учебных заведениях, практикующих тра­диционный циклический подход к пре­подаванию специальных дисциплин, как "откалывание по кусочку от прочнейшего алмаза". Но легкого решения проблем мы не ждали...

Некоторые трудности можно было спрогнозировать заранее - об этом со­общали Рейчел Эллауэй и соавт. [16]. Эти прогнозы были основаны на знаниях ру­ководителей проекта в области управле­ния образовательными изменениями [17], тогда как другие трудности были выявлены в ходе коллективной работы и осмысления прошлых попыток изменить учебные про­граммы [18].

Обоснование актуальности

Этот этап предполагает взаимодействие со студентами и клиническими препода­вателями, при этом стремление к их ши­рокой заинтересованности и активному участию необходимо соотнести с инертно­стью, характерной для любой крупной ор­ганизации.

Представление решения

В одной публикации было описано со­стояние, получившее название Coveritis [19]: перфекционизм практикующих врачей, т.е. убежденность в том, что они лично обязаны обучить студента всем критиче­ским аспектам специальности, прежде чем признать, что он подготовлен надлежащим образом. При таком подходе преувеличи­вается роль медицинского преподавателя в передаче знаний (в таких случаях препо­давание часто сравнивают с заполнением пустой корзины) и недооценивается роль обучения тому, как быть врачом, созда­ния для студентов условий для получения, применения и совершенствования их кли­нических знаний. Таким образом, крайне важно убедить студентов и коллег в том, что учебная программа может быть освое­на и без чрезмерно ревностного отноше­ния к изучению дисциплин клинической специальности или узкой специализации. На наш взгляд, убедить преподавателей в этом сложнее, чем студентов, хотя по­следние сначала тоже выражали опреде­ленную обеспокоенность по этому поводу.

Создание условий для изменений

Очевидно, что одна из ожидаемых трудностей - сопротивление переменам, особенно если клиническая среда уже перегружена. В условиях ограниченности экономических возможностей предпо­лагалось, что внутри вуза должна возник­нуть конкуренция за ресурсы, которая бу­дет сопровождаться трудностями в поиске внешних источников дополнительного финансирования. Для привлечения прак­тикующих врачей к реализации новой мо­дели преподавания могут потребоваться стратегии формирования у них заинтере­сованности и соответствующая информа­ционная работа. Приоритетное значение приобрел вопрос организации времени для формирования преподавательского состава с тем, чтобы обеспечить участие в процессе обучения практикующих вра­чей с очень высокой нагрузкой, особенно если принять во внимание существенный дефицит времени на обслуживание потока пациентов в высокоспециализированном лечебном учреждении, зачастую работаю­щем с чрезмерной загрузкой.

Заинтересованность и участие

Крайне важное условие успеха такого проекта - поддержка со стороны ведущих преподавателей и практикующих врачей до начала его реализации; такой подход был сформулирован на основе предложения профессора Пола Уорли и подтвержден успехом модели LIC в рамках реализации учебной программы для сельских насе­ленных пунктов Parallel Rural Community Curriculum. В связи с этим в октябре 2011 г. состоялась конференция по вопросам со­ставления учебных программ, все участ­ники которой (к участию в конференции были приглашены все студенты и препода­ватели) могли свободно высказывать свое мнение. На основе консенсуса, достигну­того на этом мероприятии, был принят ряд решений, в том числе высказана рекомен­дация по разработке пилотного проекта LIFT.

Подход к составлению учебной программы Для надзора за разработкой учебной программы школа назначила из числа пре­подавателей руководителей и их заместите­лей, которые отчитываются перед Рабочей группой по обновлению учебной програм­мы под председательством декана. Была профинансирована поездка клинических преподавателей лечебного учреждения в Гарвард и в Калифорнийский универ­ситет в Сан-Франциско (UCSF), которые уже реализовывали подобные инициати­вы. С руководителями и преподавателями этих программ был сформированы надеж­ные каналы взаимопомощи.

С целью обмена информацией о ре­зультатах этих поездок и определения дальнейших планов по реализации про­граммы LIFT школа организовала семи­нар для всего преподавательского состава. Аналогичные доклады были зачитаны группам практикующих врачей лечебных учреждений и студентов второго года обу­чения, которые планировали продолжить обучение на III курсе в 2013 г. В результа­те этих консультаций было принято ре­шение о наборе студентов-добровольцев для участия в 2013 г. в пилотном проек­те, рассчитанном на 8 мест. Студентов для обучения на III курсе 4-летней об­разовательной программы выбирали из числа тех, кто заявил о наиболее и менее предпочтительных вариантах распределе­ния путем заполнения соответствующей компьютерной формы, затем с помощью специальной программы предпочтения студентов были соотнесены с наличием в этих лечебных учреждениях свободных мест (студентов из числа указавших кон­кретный вариант выбирали случайным образом: если вариант LIFT FMC выбира­ла более 8 студентов, компьютер случай­ным образом распределял в соответствую­щее лечебное учреждение 8 из них). Как правило, примерно 80-85% студентов были распределены на то место, которое они заявили в качестве предпочтительно­го, и с их запросами была связана только одна систематическая ошибка в процессе распределения.

Затем этих студентов активно привлека­ли к окончательной доработке учебной про­граммы. В основе итоговой версии учебной программы лежали принцип непрерывно­сти [2] и признание важности симбиоза по целому ряду значимых направлений взаи­модействия, в том числе отношений между врачом и пациентом, студентом и препо­давателем, студентом и клинической служ­бой, а также студентом и жителями данного населенного пункта [20].

Если говорить об окончательном вари­анте модели, на начальном этапе студентам дают месяц на погружение в различ­ные направления узкой специализации, для ознакомления с клиническими усло­виями, после чего их закрепляют за кон­кретными наставниками в системе ам­булаторной помощи. Каждому студенту назначают 6 (разных) клинических на­ставников, по одному на каждую дисци­плину из следующего списка: педиатрия, терапия, акушерство и гинекология, психиатрия, хирургия и общая практика. Кроме того, каждую неделю для студентов проводят занятия в отделении интенсив­ной терапии под руководством препода­вателей из числа работающих в этом отде­лении врачей. 1 раз в неделю для группы студентов, обучающихся по программе LIFT, поводят семинары по определен­ному плану, который включает основные положения учебной программы. Семи­нары ведут сами студенты при поддержке преподавателей-специалистов и под ру­ководством клинического инструктора. Предполагается, что каждый студент со­вместно со своими наставниками сфор­мирует группу пациентов и будет вести их в амбулаторном или в стационарном режиме. Еженедельно каждый студент должен посвящать как минимум 3 "окна" в расписании (половина дня) ведению своих пациентов и самостоятельной учеб­ной работе. Для контроля освоения учеб­ной программы и психологической помо­щи студентам назначают кураторов.

Результаты пилотного проекта LIFT предлагается оценивать по нескольким на­правлениям:

- Академические достижения по темам "Клиническая эффективность" (оценка с помощью тестов с множественным выбором вариантов, вопросов, требую­щих краткого ответа, и объективных структурированных клинических экзаменов) и "Медицинские профессии и общество" (сравнение результатов студентов программы с результатами других студентов III курса на предмет улучшения их учебного статуса отно­сительно других студентов), при этом сначала результаты оценивают на пред­мет неменьшей эффективности про­граммы по сравнению с традиционной подготовкой (статистическая мощ­ность ограничена небольшим количе­ством участников в группах).

- Разработка новой формы проверки способности к сложному клиническому мышлению у студентов, обучающихся и не обучающихся по программе LIFT, в начале и в конце III курса с оценкой изменений по когортам и между свя­занными парами.

- Все факультеты медицинской школы участвуют в исследовании степени бла­гополучия студентов, причем студенты программы LIFT составили подгруппу в рамках данного исследования.

- Доктор Сара Махоуни и профессор Тим Нилд разработали исследование ориен­тированности на пациентов, в котором будут оценивать данное качество у сту­дентов, обучающихся и не обучающих­ся по программе LIFT.

- Студентам, обучающимся по програм­ме LIFT, было предложено предоста­вить качественную обратную связь на программу.

Результаты

Непрогнозируемые трудности

В процессе разработки модели перед специалистами вставали другие значимые вопросы.

Окончательное уточнение мелких деталей модели

Вопросы возникали постоянно, не­обходимо было принимать регулярные и своевременные решения. Например, создание и поддержка нового подхода к со­ставлению еженедельного расписания за­нятий для студентов, принятие решений о количестве наставников, прикрепляемых к каждому студенту, определение спосо­бов компьютерной поддержки студентов в период изменения информационно-вычислительной системы в центре FMC, а также определение способов сохранения "окон" в расписании, во время которых у студентов будет возможность самостоя­тельно учиться.

Недооценка временных затрат

На этапе разработки и начального пла­нирования планы носили достаточно мас­штабный характер, однако при этом не учли необходимость выделения достаточ­ного времени на подготовку, реализацию и оценку программы LIFT. В частности мы столкнулись со следующими пробле­мами:

- задержка в связи с приемом на работу новых сотрудников привела к необхо­димости планировать расписание до набора дополнительных администра­тивных кадров, а также

- клинические преподаватели, курирую­щие проект LIFT, недооценили время, нужное на обсуждения и консультации для разработки программы.

Привлечение участников программы к управлению процессом изменения

По своему духу Школа медицины при Университете Флиндерс стремится к сове­щательному подходу к управлению, поэто­му при руководстве курсом предполагается взаимодействовать со сложной структурой комитетов. Высокоспециализированное ле­чебное учреждение, в котором реализуется программа LIFT, состоит из относительно автономных клинических отделений, в со­ответствии с которыми структурируются обязанности преподавателей. Недавно на­значенные руководители программы LIFT недооценили объем времени, необходимый для посещения многочисленных комитетов при медицинской школе с целью предостав­ления им обновленных данных по пилотно­му проекту LIFT, и те последствия, которые влечет за собой эта проблема при ограни­ченном времени на фактическую разработку программы. Кроме того, необходимо было оповещать всех студентов, администраторов (университета и больницы), которые долж­ны были быть в курсе разработки и реализа­ции программы LIC. Удаленность сельских населенных пунктов и специфика высоко­специализированных лечебных учреждений усложнили процесс привлечения клиниче­ских преподавателей, знакомых с форма­том LIC, для работы в сельских лечебных учреждениях. Они также высказывали опасение по поводу вероятной недостаточ­но активного участия местного населения в реализации модели LIC в условиях город­ского академического лечебного учрежде­ния. Наконец, руководители программы столкнулись с трудностями при изменении мышления практикующих врачей, которые отказывались принимать подход, по которо­му главный локус обучения находится рядом с пациентом, а не с преподавателем.

Обсуждение

Притом что многие трудности были спрогнозированы и были запланированы меры по их разрешению, в процессе работы руководители проекта столкнулись со значительным количеством проблем, требующих от них адаптации и гибкости. Некоторые по-прежнему не решенные проблемы, вероятно, станут предметом оценки и анализа в течение первого года реализации пилотного проекта.

Ресурсы для такой работы ограничены, поэтому в первую очередь необходимо со­средоточиться на приоритетных вопросах:

- Формирование базы знаний для упро­щения принятия решений относитель­но статуса программы LIFT после запу­ска первого пилотного проекта, а также решений о полномасштабной реализа­ции программы LIFT.

- Продолжение работы в малой группе в течение более длительного времени либо отказ от пилотного проекта.

Следовательно, приоритетная зада­ча медицинской школы - это измерение влияния программы LIFT на факторы, вы­зывающие потребность в изменении: размывание этических норм, благополучие студентов, неудовлетворенность практи­кующих врачей глубиной взаимодействия со студентами, а также возможность для студентов играть важную роль в уходе за пациентами.

Благодаря измерению этих факторов школа сможет продвинуться в понимании более частных аспектов программы LIFT, требующих уточнения: какие материалы для обучения преподавателей двум подхо­дам к преподаванию (LIFT и TBR) могут подготовить клинические инструкторы; сколько по времени должен составлять период погружения студентов в каждую специальность; каково оптимальное ко­личество наставников, прикрепляемых к каждому студенту. Ответы на эти вопросы будут важны для принятия решения о воз­можности включения в программу всех 75 студентов III курса в условиях высокоспе­циализированных лечебных учреждений.

Тем не менее в краткосрочной перспек­тиве ожидается, что оценка первых итогов реализации программы упростит работу с потенциальным скептическим отношени­ем к студентам программы LIC со стороны врачей, преподавателей и других студентов, уже закрепленных за определенными кли­ническими отделениями в рамках традици­онной программы TBR. Ранее полученные данные могут оказаться полезны в работе с сомнениями, возникающими у некоторых врачей и студентов об адекватности нового подхода традиционной учебной программе [5, 21]. Наш опыт внедрения LIC в условиях системы общественного здравоохранения свидетельствует о том, что подобные опа­сения неизбежно будут возникать в течение первого года реализации программы.

В целом, можно выделить следующие потенциальные проблемы или трудности, сопровождающие полное внедрение новой модели:

- Признание студентами и преподавате­лями преимуществ программы LIFT или гибридной модели LIC для всех студентов третьего года обучения.

- Признание того факта, что программа LIFT, как минимум, не менее эффек­тивна, чем циклическая программа, при обучении готовых к упорной рабо­те студентов.

- Ограниченность педагогических воз­можностей в менее крупных специ­ализированных отделениях лечебного учреждения, особенно в педиатриче­ском отделении, в котором всего 28 коек, и числа клинических преподава­телей.

- Необходимость виртуозно учитывать потребности 75 студентов при составлении индивидуальных расписаний при сохранении неизменности учебной программы.

- Поиск достаточного количества клини­ческих преподавателей (как минимум, по одному на 2 занятия каждую неде­лю для подгруппы из 8-10 студентов), которые должны будут вести обучение по программе в этой подгруппе.

- Поиск достаточного количества настав­ников (как минимум, по одному на каж­дую подгруппу из 8-10 студентов) для контроля реализации программы LIFT в обучении каждого студента в под­группе.

- Необходимость выделения времени на преподавание в плотных графиках кли­нической работы клинических настав­ников, преподавателей и кураторов в условиях очень высокой загрузки ака­демического лечебного учреждения.

- Поиск дополнительных ресурсов для административной работы, особенно при работе со сложным расписанием (при составлении индивидуального еженедельного расписания для каждо­го студента).

- Определение способов взаимодействия с местным населением, если лечебное учреждение обслуживает около полумил­лиона человек со всей Южной Австралии, Северной территории и западных обла­стей Нового Южного Уэльса и штата Виктория.

Студенты пилотного проекта LIFT в центре FMC в Южной Австралии и в больнице г. Алис-Спрингс в (Централь­ной) Северной территории приступили к обучению. Для обучения на 8 местах в FMC претендуют 25 добровольцев. Мы с интересом ждем результатов этого удиви­тельного эксперимента.

Литература/References

1. Frenk J., Chen L., Bhutta Z.A., Cohen J. et al. Health professionals for a new century: Transforming education to strengthen health systems in an interdependent world // Lancet. 2010. Vol. 376. P. 1923-1958.

2. Hirsh D.A., Ogur B., Thibault G., Cox M. "Continuity" as an organizing principle for clinical education reform // N. Engl. J. Med. 2007. Vol. 356. P. 858-866.

3. Hirsh D., Gaufberg E., Ogur B., Cohen P. et al. Educational outcomes of the Harvard Medical School - Cambridge Integrated Clerkship: A way forward for medical education // Acad. Med. 2012. Vol. 87. P. 643-650.

4. Hull S.K., DiLalla L.F., Dorsey J.K. Prevalence of health-related behaviors among physicians and medical trainees // Acad Psychiatry. 2008. Vol. 32. P. 31-38.

5. Walters L., Greenhill J., Richards J., Ward H. et al. Outcomes of longitudinal integrated clinical placements for students, clinicians and society // Med. Educ. 2012. Vol. 46. P. 1028-1041.

6. Walters L., Prideaux D., Worley P., Greenhill J. Demonstrating the value of longitudinal integrated placements for general practice preceptors // Med. Educ. 2011. Vol. 45. P. 455-463.

7. Zink T., Halaas G.W., Finstad D., Brooks K.D. The rural physician associate program: The value of immersion learning for third-year medical students // J. Rural Health. 2008. Vol. 24. P. 353-359.

8. Schwarz M.R. The WAMI Program: 25 years later // Med. Teach. 2004. Vol. 26. P. 211-214.

9. Worley P., Silagy C., Prideaux D., Newble D. et al. The Parallel Rural Community Curriculum: An integrated clinical curriculum based in rural general practice // Med. Educ. 2000. Vol. 34. P. 558-565.

10. Mahoney S., Walters L., Ash J. Urban Community Based Medical Education-General Practice at the core of a new approach to teaching medical students // Aust. Fam. Physician. 2012. Vol. 41. P. 631-636.

11. Poncelet A.N., Bokser S., Calton B., Hauer K.E. et al. Development of a longitudinal integrated clerkship at an academic medical centre // Med. Educ. Online. 2011. Vol. 16. doi: 10.3402/meo. v16i05939.

12. Fraenkel G.J. A new School of Medicine at Flinders University of South Australia // Med. J. Aust. 1972. Vol. 2. P. 385-388.

13. Finucane P., Nicholas T., Prideaux D. The new medical curriculum at Flinders University, South Australia: From concept to reality // Med. Teach. 2001. Vol. 23. P. 76-79.

14. Walters L.K., Worley P.S., Mugford B.V. The parallel rural community curriculum: Is it a transferable model? // Rural Remote Health. 2003. Vol. 3. P. 236.

15. Morgan S., Smedts A., Campbell N., Sager R. et al. From the bush to the big smoke-development of a hybrid urban community based medical education program in Northern Territory, Australia // Rural Remote Health. 2009. Vol. 9. P. 1175.

16. Elleway R., Graves L., Berry S., Myhre D. et al. Twelve tips for designing and running longitudinal integrated clerkships // Med. Teach. 2013. Vol. 35. P. 989-995.

17. Fullan M. The new Meaning of Educational Change. 3rd ed. New York : Teachers College Press, 2001.

18. Hirsh D., Walters L., Poncelet A.N. Better learning, better doctors, better delivery system: Possibilities from a case study of longitudinal integrated clerkships // Med. Teach. 2012. Vol. 34. P. 548-554.

19. Guilbert J.J. Comparison of the opinion of students and teachers concerning medical education programmes in Switzerland // Med. Educ. 1998. Vol. 32. P. 65-69.

20. Prideaux D., Worley P., Bligh J. Symbiosis: A new model for clinical education // Clin. Teach. 2007. Vol. 4. P. 209-212.

21. Worley P., Esterman A., Prideaux D. Cohort study of examination performance of undergraduate medical students learning in community settings // BMJ. 2004. Vol. 328. P. 207-209.

Peer-review