The effectiveness of the practical training of neurosurgical staff in a simulation center

Abstract

Object. The object of the study was to develop indica­tors to monitor the effectiveness of functioning and evaluation of the neurosurgical staff teaching work on the basis of simulation centers at various levels.

Methods. Analysis of 2 simulation centers activity, based on which the training of neurosurgeons was per­formed. The study was conducted using 13 indicators characterizing the effectiveness of the center's activi­ties, the quality and practical relevance of training.

Results. For 48 months on the basis of first level of the simulation center trained 84 doctors, 199 simulations of neurosurgical interventions were performed. For 7 months on the basis of a second level of the simulation center trained 52 physicians who have completed 205 neurosurgical simulations. Progress in the development of practical skills men­tioned 70 —78% of students, 95.4% able of physi­cians to realize their need for training. The degree of satisfaction with the acquired skills as a highly rated by 89% of students, practical significance of simula­tion training as sufficient noted 92%.

Conclusions. In multidisciplinary center it is pos­sible to increase the quantitative performance through implementation of various medical disci­plines curriculum. In assessing the doctors training activity within the same specialty are important the indicators characterizing the availability of simula­tion models and educational equipment at the time of the training course for a specific student.

Keywords:• simulation • neurosurgery • education • effectiveness

Meditsinskoe obrazovanie i professional’noe razvitie [Medical Education and Professional Development]. 2016; (4): 56–63.

Количество учебных симуляционных центров по подготовке врачей-нейрохирургов невелико, а данные о мето­дике их организации и функционирования крайне скудны. Большинство таких цен­тров носит временный характер. Их ор­ганизуют на базе крупных медицинских учреждений (университетов, научных ин­ститутов) на период проведения мастер-класса (workshop) по той или иной темати­ке, как правило, при финансовом участии фирм - производителей медоборудования, хирургических инструментов и расходных материалов. Количество постоянно функ­ционирующих центров, носящих название scullbaselaboratory и микронейрохирурги­ческих лабораторий, невелико.

При организации симуляционного цен­тра, по мнению М.Д. Горшкова [1], необ­ходимо определить его уровень: базовый (областного значения), ведущий (окруж­ного значения) или высший (федерального значения). Уровень центра определяет его мощность и расходы на его организацию: сумма затрат на запуск центра базового (I) уровня составит около 30 млн руб., веду­щего (II) уровня - 25-150 млн руб., высше­го (III) уровня - 100-500 млн руб. Учитывая особенности организации симуляционного обучения по различным медицинским спе­циальностям, рациональным следует считать деление симуляционных центров на узко­специализированные и многопрофильные.

Кроме того, важно выработать крите­рии для оценки деятельности симуляционных центров. Данный вопрос практи­чески не освещен в доступной литературе. Н.Б. Шубина и соавт. [2] предлагают про­водить мониторинг деятельности центра по различным педагогическим и экономи­ческим показателям, оценивая также удо­влетворенность слушателей пройденным обучением.

Цель исследования - разработка пока­зателей, позволяющих проводить монито­ринг эффективности функционирования и оценку работы по обучению нейрохирур­гических кадров на базе симуляционных центров различного уровня.

Материал и методы

Работа по симуляционному обучению нейрохирургических кадров проводилась авторами с ноября 2011 г. по октябрь 2015 г. на базе специализированной на обучении нейрохирургов симуляционно-тренинговой лаборатории РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, отвечающей требо­ваниям симуляционного центра I уровня по классификации М.Д. Горшкова [1]. Ла­боратория имела площадь 81 м2 и включала 3 имитационных кабинета. В лаборатории были созданы условия для проведения кадаверных диссекций, отработки микро­хирургических навыков, учебных опера­ций на трупном материале животных, был установлен симулятор эндоваскулярных вмешательств VIST фирмы "Mentice". Основной контингент обучающихся - ординаторы по специальности "нейро­хирургия", проводилось также обучение врачей-нейрохирургов городских больниц и травматологов районных больниц Ле­нинградской области в рамках циклов те­матического усовершенствования.

С ноября 2015 г. по май 2016 г. работа была продолжена на базе многопрофиль­ного Центра симуляционного образования МГМСУ им. А.И. Евдокимова, отвечаю­щего требованиям симуляционного центра II уровня по классификации Горшкова [1]. Центр занимает площадь более 500 м2. Учебные помещения включают 3 учебных класса на 20 мест для проведения теоретических занятий, 1 модульный учебный класс для проведения мастер-классов, 5 тематических имитационных кабинетов. Контингент обучающихся в Центре симуляционного образования был представлен студентами университета, ординаторами по специальности "нейрохирургия", практи­кующими врачами-нейрохирургами и челюстно-лицевыми хирургами, проходящи­ми обучение на мастер-классах.

Для оценки эффективности работы симуляционного центра использовали 8 по­казателей:

1) количество обучающихся в течение учебного года (КО);

2) количество нейрохирургов (ординато­ров и врачей), обучающихся на симуляционном курсе в течение учебного года (КОнх);

3) количество навыков, обучение кото­рым было включено в программу симуляционного курса на учебный год (КН);

4) количество навыков по профилю "нейрохирургия", обучение которым было включено в программу симуляционного курса на учебный год (КНнх);

5) количество симуляций хирургиче­ских вмешательств, выполненных всеми слушателями в течение учебного года (КС);

6) количество симуляций хирурги­ческих вмешательств, выполненных слушателями-нейрохирургами (ординато­рами и врачами) в течение учебного года (КСнх);

7) коэффициент оптимальности (k);

8) оптимальное количество обучаемых-нейрохирургов на симуляционном курсе в течение учебного года (КОопт).

Показатель КОопт указывал оптималь­ное количество слушателей-нейрохирургов, проходящих симуляционный курс, которое должно обучаться в течение учебного года, исходя из реальных условий, в которых функционирует учебный центр и соотношения 1 обучаемый:1 симуляционная ма-нипуляция:1 симуляционная модель. Он рассчитывался по формуле:

Контроль качества и практической зна­чимости пройденного обучения проводили по 3 показателям:

1) коэффициент удовлетворенности пройденным обучением (КУД);

2) коэффициент практической значи­мости симуляционного обучения (КПЗ);

3) коэффициент качества обучения (ККО).

В конце второго года ординатуры всем прошедшим обучение на симуляционном курсе предоставляли для заполнения анке­ту из 10 вопросов, направленных на оценку качества учебного процесса. Слушателям предлагали на основании полученного в процессе обучения клинического опыта оценить по 5-балльной шкале соответствие программы курса и уровня преподавания и оснащения учебных классов запросам практического здравоохранения, соответ­ствие используемых моделей и оборудова­ния реальной обстановке операционной. На основании данных анкетирования рас­считывали: КУД как отношение суммы баллов всех пунктов анкеты и цифры 50, выраженное в процентах; КПЗ симуляционного обучения как отношение суммы баллов 1-5-го пунктов анкеты и цифры 25, выраженное в процентах; ККО как от­ношение баллов 6-10-го пунктов анкеты и цифры 25, выраженное в процентах. Це­левое значение коэффициентов удовлетво­ренности, практической значимости и ка­чества учебного процесса было принято по аналогии с коэффициентом теоретическо­го усовершенствования - ≥70%.

Контроль эффективности симуляционного обучения проводили, определяя 2 показателя:

- индекс прогресса (ИПР);

- коэффициент реализации (КРЦ).

Уровень освоения практических навы­ков оценивали по Physician Performance Diagnostic Inventory Scale (PPDIS) [2] пу­тем представления испытуемым для за­полнения одновременно с контрольным тестированием специальной анкеты. Ан­кета содержала 6 разделов, посвященных наиболее важным для освоения ординато­рами практическим навыкам (трепанация черепа по типу trauma-flap, птериональный доступ, трепанация задней черепной ямки, корпородез в шейном отделе позвоночни­ка, ламинэктомия и транспедикулярная фиксация в поясничном отделе позвоноч­ника, поясничная микродискэктомия). По каждому разделу курса обучавшемуся врачу предлагали оценить свой уровень владения данным профессиональным на­выком до и после обучения (по шкале от 0 до 4), а также степень удовлетворенно­сти своей потребности в практическом освоении данного навыка и возможность, предоставляемую курсом (по шкале от 0 до 4). На основании данных анкетирова­ния для каждого слушателя рассчитывали 2 показателя: ИПР и КРЦ. ИПР показывал наличие у обучаемого положительной ди­намики в освоении практического навыка и рассчитывался как разница между значе­нием уровня владения навыком после и до прохождения курса. ИПР имеет 3 варианта значений: 0 = нет прогресса, 1 = прогресс, 2 = значительный прогресс. КРЦ по­казывал, насколько слушателю удалось реализовать свои потребности в обуче­нии в условиях симуляционного курса. Значение коэффициента варьировало от 0 до 100%.

Результаты

За 48 мес на базе симуляционного цен­тра в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова про­шли обучение 84 врача, ординаторы состави­ли 82%. Показатели КО, КОнх, КНнх, КС, КСнх за указанный период (с 2011 по 2015 г.) имели тенденцию к постепенному росту, что указывало на эффективность проводи­мой работы (рис. 1). В 2015-2016 гг. отме­чено падение показателей, связанное как с сокращением расходов учреждения на обучение, так и с прекращением функцио­нирования курса в середине учебного года.

За отчетный период слушателями симуляционного курса было выполнено 199 симуляций нейрохирургических вме­шательств: 149 на черепе и головном мозге, 40 на позвоночнике, 1 на периферических нервах и 6 имитаций микрохирургических вмешательств на сосудах.

КОопт и коэффициент оптимальности k в центре были подвержены незначитель­ны колебаниям, поскольку за указанный период финансирование работы и возмож­ности центра существенно не менялись (см. таблицу).

За 7 мес на базе симуляционного цен­тра МГМСУ им. А.И. Евдокимова прошли обучение 819 слушателей: студенты соста­вили 94%, врачи - 6%. Данные о КОопт и соотношении реального и оптимального количества обучаемых (k) представлены в таблице.

За отчетный период слушателями симуляционного центра выполнено 1546 си­муляции медицинских вмешательств, из них 205 по профилю "нейрохирургия": 114 имитаций операций на черепе и головном мозге, 75 симуляций микрохирургических вмешательств на сосудах, 16 имитаций хи­рургических вмешательств на позвоночни­ке. Количество нейрохирургических навыков, включенных в программу обучения за указанный период (КНнх), составило 26: техника выполнения основных нейрохи­рургических доступов, основных краниобазальных доступов, наложения микроана­стомоза по типу "конец в конец", "конец в бок", "бок в бок", наложения микроана­стомоза in situ, по типу реанастомозирования, реимплантации в 3 сосудистых бас­сейнах головного мозга, черепно-лицевого остеосинтеза при черепно-мозговой травме.

Качество и практическая значимость симуляционного обучения оценены по результатам анкетирования 36 ординато­ров. Количество абсолютно удовлетво­ренных обучением (КУД = 100%) и совсем неудовлетворенных (КУД<70%) было не­велико - по 2 (5,5%). Подавляющее боль­шинство слушателей оценили степень удовлетворенности как высокую (КУД> 70%) - 32 (89%). Большинство ординато­ров оценили практическую значимость пройденного симуляционного обучения как достаточную (КПЗ≥70%) - 33 (92%). Анализ оценки общего качества обучения (преподавания и организации учебного процесса) также показал его приемлемый уровень (ККО≥70%) по результатам анке­тирования 33 (92%) человек.

Эффективность симуляционного обуче­ния и его качество были изучены по результа­там анкетирования 55 ординаторов. Резуль­таты оценки ординаторами собственного прогресса в освоении 6 практических навы­ков представлены на рис. 2. Из представлен­ных на нем данных следует, что большинство (70-78%) слушателей отмечают прогресс (ИПР>1) в освоении практических навыков. Соотношение успешных/неуспешных обу­чаемых мало зависит от навыка. Реализовать свою потребность в обучении (КРЦ≥50%) удалось абсолютному большинству (95,4%) обучающихся.



Обсуждение

Деление симуляционных центров по занимаемым площадям и затратам на ор­ганизацию и функционирование не дает представления об их эффективности.

Оценка деятельности центра по экстен­сивным показателям (количество слуша­телей, количество отрабатываемых на­выков и т.п.) в первую очередь позволяет судить об объеме проводимой работы, но не сравнивать крупные учебные центры и небольшие симуляционные лаборато­рии. Очевидно, что крупный центр дает возможность обучать большее количе­ство слушателей, реализовывать учебные программы по нескольким медицинским дисциплинам. Однако при оценке экстен­сивных показателей работы центра в дина­мике их постепенный рост свидетельствует об эффективном планировании учебной деятельности и рациональном использова­нии материально-технической базы.

Для наиболее полной оценки эффек­тивности работы симуляционного центра необходимо использовать интенсивные показатели качества обучения. Основной инструмент - анонимное анкетирование обучающихся.

Качество симуляционного обучения является интегративным понятием, включающим удовлетворенность слушателей условиями проведения учебного процесса и работой преподавателей, а также прак­тическую значимость полученных знаний и навыков. Анализ данных показателей необходим для планирования дальней­шей работы, выявления и исправления дефектов организации обучения коррек­ции учебной программы. При оценке деятельности симуляционного центра по подготовке врачей в рамках одной специ­альности важны показатель оптимального количество обучаемых (КОопт) и коэф­фициент оптимальности (k). Показатель КОопт характеризует реальную мощность симуляционного центра в обучении спе­циалистов и прямо пропорционально связан с его общей мощностью. Коэффи­циент k напрямую не связан с экстенсив­ными показателями центра и определяет­ся только доступностью симуляционной модели и учебного оборудования во время учебного курса для конкретного обучаемо­го. Особенностью симуляционного обу­чения нейрохирургов является широкое использование в качестве учебной модели биологического материала человека и до­рогостоящего оборудования (техноскопы, моторные системы). Реалии отечествен­ного здравоохранения (невысокая пла­тежеспособность врачей, трудности при обеспечении учебного процесса трупным материалом, ограниченные возможности со стороны фирм-организаторов) не по­зволяют отказаться от групповой работы с моделью даже в условиях крупного учеб­ного центра. Пока решить данную пробле­му может только намеренное ограничение количества обучающихся.

В ряде хирургических специальностей (лапароскопической хирургии и гинеко­логии) технически можно проводить объ­ективную оценку степени овладения мануальными навыками с использованием виртуальных симуляторов. В нейрохирур­гии, где пока единственной адекватной симуляционной моделью является биологиче­ский материал, оценка полученных навыков осуществима только в условиях клиники. Исследовать индивидуальный прогресс при освоении той или иной манипуляции в условиях лаборатории можно только на основании данных анкетирования. Очевид­ным недостатком данной методики являет­ся субъективность самооценки. Повысить объективность оценки мануальных навыков слушателя позволяет использование специ­альных шкал, а также сравнение результатов самооценки своих возможностей врачом до и после прохождения обучения. Анализ дан­ных показателей полезен для планирования дальнейшей работы центра и для коррекции учебных планов. Низкие показатели про­гресса в освоении навыка и реализации по­требности в обучении указывают на дефекты в организации обучения, хотя могут свиде­тельствовать и о низком уровне мотивации обучающихся. Как правило, это подтверж­дают низкие показатели удовлетворенности пройденным обучением.

Заключение

Анализ предложенных для оценки эф­фективности симуляционного центра пока­зателей позволяет сравнить различные учеб­ные базы не только с позиций занимаемой площади, оснащенности, финансовых за­трат, но и по интенсивности работы, полно­те использования имеющейся материально-технической базы. Это особенно важно в связи с высокой стоимостью симуляционного обучения, объективными сложностями обеспечения учебного процесса симуляционными моделями и оборудованием.

Использование показателей прогрес­са и самореализации, а также коэффи­циентов качества и практической значи­мости обучения позволяют судить как об организации учебного процесса, работе преподавателей, так и о заинтересован­ности и мотивации слушателей. Эффек­тивная практическая подготовка врача-нейрохирурга к оказанию хирургической помощи пациентам возможна только при наличии мотивации врача к обуче­нию, а также условий, обеспечивающих реализацию имеющейся потребности в освоении мануального навыка (доступ­ность симуляционной модели и учебного оборудования, контакт с преподавателем, максимально возможная реалистичность симуляции).

Литература

1. Горшков М.Д. Вопросы классификации симуляционного обучения // Симуляционное обучение в ме­дицине. М. : Изд-во Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 2013. С. 54-73.

2. Шубина Л.Б., Грибков Д.М. Вопросы организации симуляционного центра // Симуляционное обуче­ние в медицине. М. : Изд-во Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 2013. С. 74-79.

3. Gasco G., Holbrook T.J., Patel A. et al. Neurosurgery simulation in residency training: feasibility, cost, and educational benefit // Neurosurgery. 2013. Vol. 73, N 4. P. S39-S45.